角膜內皮細胞形態異常白內障患者超聲乳化吸除手術的臨床觀察

迪力夏提·卡的爾，瑪依努

0引言

角膜內皮細胞對角膜透明性有著至關重要的作用，解剖形態完整和生理功能正常的角膜內皮層是保持角膜透明的關鍵[1]。正常的角膜內皮細胞呈六邊形，大小相等、均勻規則、邊界清晰，細胞邊界的交叉角為120°，隨著年齡增長尤其在60歲以后或某些眼病時，角膜形態可出現異常，如可見細胞形態發生變化，大小不等、形態不規則，細胞平均面積增大。角膜內皮鏡檢查時，在相鄰細胞之間可以發現大小不等的暗結構(暗區)，小的比一個細胞還小，大的可以成片[2]。角膜內皮細胞密度(endothelial cell density，CD)過低是白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體(intraocular lens implantation，IOL)植入術的相對禁忌證，臨床上有部分白內障患者CD正常，但形態異常，容易被臨床醫師忽略，針對這部分患者白內障術后臨床評估資料又欠缺，本研究收集角膜CD正常而形態異常的白內障患者72例90眼臨床資料進行分析研究，希望為臨床治療提供指導幫助。

1對象和方法

1.1對象回顧性系列病例研究，收集2018-01/2020-01在新疆醫科大學第一附屬醫院診斷為單純年齡相關性白內障患者，CD正常而形態異常作為病例組(72例90眼)，以同期手術的角膜內皮形態正?；颊?20例158眼作為對照組，兩組患者年齡、性別均無統計學差異。根據Emery核分級法，術前所有患者的晶狀體核分級為Ⅲ～Ⅴ級。術前檢查均由同一位眼科主治醫師檢查，患者角膜內皮均未見異常。手術順利且無并發癥。全部手術均由同一位眼科醫師完成，均采用3.0mm透明角膜切口，超聲模式、灌注液、黏彈劑、植入IOL類型等均相同。兩組平均超聲能量及平均有效超聲乳化時間無明顯差異。入選患者簽署知情同意書，歷經完全詳盡的眼科檢查，包括視力、裂隙燈、眼壓、眼底照相、黃斑區檢查等。

1.1.1病例組入選標準診斷為年齡相關性白內障，角膜內皮顯微鏡檢查圖像清晰，CD>2000cell/mm2，形態異常[相鄰細胞之間發現大小不等的暗結構(暗區)]。

1.1.2對照組入選標準診斷為年齡相關性白內障，角膜內皮顯微鏡檢查圖像清晰，CD>2000cell/mm2，形態正常(呈六邊形，大小相等、均勻規則、邊界清晰)。

1.1.3排除標準排除角膜病變、青光眼、葡萄膜炎、眼部外傷史、其他眼部手術史等，同時排除糖尿病、高血壓等全身基礎疾病患者。

1.2方法

1.2.1手術方法患者術前3d開始氧氟沙星滴眼液點雙眼，4次/日，手術使用Stellaris超聲乳化儀，連續超聲能量釋放模式行白內障超聲乳化術。術前1h開始復方托吡卡胺眼液充分散瞳，4g/L鹽酸奧布卡因眼液局部點眼3次以上做表面麻醉，5g/L黏膜碘稀釋液沖洗結膜囊，上方10∶00～11∶00位角膜主切口，對側2∶00位做側切口，前房注入玻璃酸鈉黏彈劑，連續環形撕前囊膜5.5mm×5.5mm，用沖洗針頭于前囊膜下注入BSS(眼內平衡液)行水分離，于內核及核周皮質間注入BSS行水分層，超聲乳化吸出晶狀體核，I/A抽吸殘留晶狀體皮質，囊袋內注入黏彈劑，植入后房型IOL于囊袋內并調正位置，I/A清除前房內黏彈劑，形成前房自行關閉切口，術中未出現后囊膜破裂、晶狀體懸韌帶斷裂、玻璃體溢出等并發癥，妥布霉素地塞米松眼膏涂術眼，包扎術眼安返病房。第2d揭開包扎紗布，術后常規使用妥布霉素地塞米松滴眼液和普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/日，持續3～4wk。

1.2.2檢查方法同一名操作技師，用非接觸式角膜內皮細胞顯微鏡(SP-2000)對兩組患者分別于術前、術后1wk，1、3mo時進行檢查，每次檢查重復3次，取平均值，分析CD、細胞面積變異系數(coefficient of variation，CV)、角膜內皮六角形細胞百分比(frequency of hexagonal cells，HEX)、中央角膜厚度(central corneal thickness，CT)的變化，分析兩組間的差異。

圖2 角膜內皮形態異常。

2結果

2.1患者術前資料兩組患者術前年齡、性別、CD、CV、HEX、CT、平均超聲能量、平均有效超聲乳化時間等差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。兩組患者角膜內皮顯微鏡檢查圖像見圖1、2。

圖1 角膜內皮形態正常。

表1 兩組患者術前資料比較

2.2術后1wk兩組間CD、CV、HEX、CT的比較術后1wk，兩組患者角膜內皮CD、CV、HEX、CT比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示術后1wk角膜內皮形態異常組角膜內皮損傷更重，見表2。

表2 兩組患者術后1wk角膜內皮CD、CV、HEX、CT的比較

2.3術后1mo兩組間角膜內皮CD、CV、HEX、CT的比較術后1mo，兩組患者角膜內皮CD、CV、HEX、CT比較，差異均有統計學意義(P<0.01)，提示手術1mo后角膜內皮形態異常組角膜內皮損傷程度仍然比角膜內皮形態正常組嚴重，見表3。

表3 兩組患者術后1mo角膜內皮CD、CV、HEX、CT的比較

2.4術后3mo兩組間角膜內皮CD、CV、HEX、CT的比較術后3mo，兩組間CD、HEX比較，差異均有統計學意義(P<0.01)，而兩組CV、CT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，說明手術后3mo，角膜內皮損傷趨于穩定，兩組間CD及HEX的變化仍然有差異，而CV及CT的變化則無差異，見表4。

表4 兩組患者術后3mo角膜內皮CD、CV、HEX、CT的比較

3討論

超聲乳化吸除聯合IOL植入術是當前治療白內障最為廣泛而成熟的方法，該手術在改善患者視功能的同時，不可避免的也會造成不同程度角膜內皮的損傷[3]，CD隨著年齡增長逐漸減少，當<2000cell/mm2且細胞形態不正常時，術后極易發生水腫[4]。臨床上一般認為CD<1500cell/mm2為白內障超聲乳化手術的相對禁忌證[5]，姜雪等[6]收集術前CD≤2000cell/mm2及同時段術前CD>2000cell/mm2患者各59例，所有患者均行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術，定期隨訪(術后1、3mo，1a)測量CD及CT，提示術前低CD組患者的角膜內皮細胞損傷程度與術前CD>2000cell/mm2患者基本相同，但收集病例中CD<1500cell/mm2很少，可能會影響結論。劉海鳳等[7]收集抗青光眼小梁切除術后低CD白內障患者22例26眼，行鞏膜隧道小切口白內障吸除聯合肝素修飾人工晶狀體植入術，對比觀察CD變化，提示術前CD與術后3mo比較差異無統計學意義，但病例數太少。而徐武平等[8]對糖尿病患者進行角膜內皮細胞形態學定量分析，糖尿病組與正常組角膜相比,角膜內皮CV及CT增加,CD以及HEX減小,有顯著性差異?？傊?，研究結果參差不齊，但臨床上針對角膜內皮CD值低的患者我們已然充分重視，加強術中黏彈劑保護[9]，避免或減少術后角膜失代償等并發癥的出現。

目前臨床研究大多集中在角膜內皮低CD值上，而對角膜內皮形態的研究則很少。徐英男等[10]對Fuchs角膜內皮營養不良患者30例行白內障吸除聯合IOL植入術的安全性及手術效果進行研究，患者角膜內皮細胞形態和大小不一，呈多形性，合并擠壓現象，可見大量暗區，嚴重者內皮細胞無法計數，提示手術前后CD有統計學差異，而CV無差異，但病例數仍較少。臨床上有部分患者不符合角膜內皮營養不良[11]，即角膜內皮CD>2000cell/mm2，細胞形態異常，有時僅見多個大小不等暗區，裂隙燈檢查角膜無明確異常，因臨床醫師常常關注角膜內皮CD值，或者基層醫院角膜內皮顯微鏡無法圖像顯示角膜內皮排列圖像，細胞形態正常與否常常被忽略，這部分患者手術后的角膜內皮如何變化更不得而知。本研究結果顯示細胞形態異常組術后1wk，1mo的角膜內皮損傷較細胞形態正常組重，更易發生角膜水腫，恢復較慢，而術后3mo時，角膜內皮功能漸趨穩定，兩組間CD及HEX有差異，而CV及CT則無差異。細胞形態異常組術后未發生大泡性角膜病變及角膜失代償。

本研究中雖然角膜內皮細胞形態異常組術后角膜損傷較正常組重，但仍能耐受白內障超聲乳化吸除聯合IOL術，考慮到角膜內皮細胞形態雖異常，但角膜內皮CD、HEX、CV、CT值均在正常范圍內，角膜內皮細胞自身的泵功能使暗區周圍的細胞重復的移行、融合、形變，增加細胞儲備能力有關[12]。至于這部分患者角膜內皮細胞排列出現大小不等暗區的機制，還需進一步研究。

眾所周知，評估角膜內皮細胞面積、細胞數量以及細胞形態對判斷角膜內皮是否健康至關重要[13]，正常的角膜內皮是白內障手術前篩查關鍵，本研究提示角膜內皮形態異常患者行白內障手術耐受性相對較差，手術過程中需降低超聲乳化能量，減少超聲時間，使用黏彈劑，尤其針對角膜內皮細胞形態異常的，需使用黏彈劑等最大程度保護，可以減輕術后角膜水腫程度，提高術后視功能，提升患者滿意度。