23G玻璃體切除系統在兒童先天性白內障手術中的應用

麥圣龍，邢健強 ，黃雄高

0引言

先天性白內障是引起兒童視力障礙的常見病[1]，早期診斷、及時治療對矯正形覺剝奪性弱視，恢復患兒視力具有重要意義[2]。兒童進行白內障手術后，通常炎癥反應比成人嚴重，且更易出現視軸區混濁和繼發性青光眼[3-4]。因此，近年有學者提出采用玻璃體手術器械進行先天性白內障的微創手術治療[5]，以期減少術后反應，最大限度減少并發癥，取得更好的治療效果。我院于2017-11/2018-12采用23G玻璃體切除系統通過角鞏膜緣路徑進入前房，對先天性白內障患者行前囊膜環形切除、白內障抽吸、人工晶狀體(IOL)植入、后囊膜環形切除及前段玻璃體切除術，治療效果良好，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。納入2017-11/2018-12海南醫學院第一附屬醫院眼科收治的先天性白內障患兒11例19眼，其中男7例11眼，女4例8眼；年齡3～8(平均4.5±1.5)歲；雙眼患者8例，單眼患者3例。納入標準：(1)符合先天性白內障的診斷標準；(2)白內障遮蓋視軸，影響視力；(3)既往無眼部手術史。排除標準：(1)合并全身或嚴重的心、肝、腎等器官疾病；(2)合并永存原始玻璃體增生癥、外層滲出性視網膜病等眼部其他疾病或者眼部畸形；(3)其他原因引起的白內障；(4)存在全身麻醉手術禁忌證。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則，并得到倫理審查委員會批準。所有患兒監護人均簽署手術知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法所有手術均由同一位熟練的手術醫師完成。術前術眼充分散瞳，全身麻醉。開瞼器開瞼，于上方角膜緣做以穹窿為底的小結膜瓣，用隧道刀距角膜緣1.5mm處做3mm×1.5mm隧道，暫不進入前房。使用15度穿刺刀于右眼顳下8∶00位、顳上10∶00位(左眼顳下4∶00位、顳上2∶00位)角鞏膜緣經少許結膜做穿刺口形成至少1mm的短隧道進入前房，于顳下穿刺口安放灌注管，顳上穿刺口為23G玻切頭插入口。使用Constellation玻璃體切除超聲乳化一體機，在前房灌注玻璃體切除模式下(最大負壓300mmHg，切割速率5000次/分)玻切頭的切割口朝向晶狀體囊袋將前囊中央5.5mm區域環形切除，交替使用注吸模式和玻切模式(最大負壓500mmHg，切割速率2500次/分)將晶狀體皮質仔細抽吸，并進行前囊膜下抽吸拋光。黏彈劑填充前房及囊袋，3.0mm穿刺刀上方角鞏膜預備隧道切口處入前房，從上方角鞏膜緣隧道切口植入IOL于囊袋內，然后縫合上方角鞏膜切口1針，封閉切口。前房灌注下，用23G玻切頭抽吸清除前房及IOL下黏彈劑，玻切頭伸入IOL下，切割口朝向后囊膜，環形切除后囊中央4.5mm區域[6]，同時經后囊切除區切除中央前部玻璃體。調整IOL位置后拔除23G玻切頭及灌注管，水密經結膜的角鞏膜切口，確認無虹膜嵌頓，前房穩定，切口無滲漏。前房注入10mg/mL頭孢呋辛液0.1mL，上方球結膜下注射地塞米松0.1mL，術畢無菌敷料遮蓋。本組患兒術前均采用IOL Master和眼部A型超聲檢測眼球參數，應用SRK-T公式計算IOL度數，考慮到本組患兒年齡3～8歲，因此患眼均欠矯10%進行IOL植入[7]，均選擇Tecnis折疊式后房丙烯酸IOL。術后采用妥布霉素地塞米松滴眼液、復方托吡卡胺滴眼液點眼2～3wk。

1.2.2觀察指標記錄手術及術中并發癥情況，術后1mo內每周進行門診隨訪復診，此后每月隨訪1次，隨訪3～24(平均6.0±3.0)mo，觀察患兒的視力(小數視力表)、眼壓、虹膜、瞳孔及IOL位置、囊膜增殖、晶狀體后視軸區有無混濁等情況。

統計學分析：應用SPSS 21.0軟件分析數據。計量資料采用均數±標準差表示，手術前后眼壓的比較采用重復測量數據的方差分析。等級資料手術前后的比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術情況所有患兒手術過程均順利。術中前房灌注下，前房深度穩定，無虹膜脫出、嵌頓；前后囊膜切除精準、邊緣圓滑、大小可控；IOL均植入囊袋內，位置居中，無IOL夾持發生；無瞳孔變形、玻璃體脫出及眼內出血等嚴重并發癥發生。術畢，角鞏膜緣切口均水密。手術過程見圖1。

圖1 手術過程 A：做上方角鞏緣部隧道切口；B：前房灌注下，23G玻切頭行晶狀體前囊膜環形切除；C：玻切頭抽吸白內障皮質；D：植入IOL后，玻切頭深入IOL后，行后囊膜中央環形切除；E：玻切頭在后囊切除區行前段玻璃體切除；F：角鞏膜緣切口水密，術畢，前、后囊環形切除口清晰可見。

2.2手術前后視力情況本組患兒術前最佳矯正視力<0.1者15眼(79%)，0.1～0.3者4眼(21%)，0.4～0.6者0眼，>0.6者0眼；術后3mo時最佳矯正視力<0.1者2眼(11%)，0.1～0.3者5眼(26%)，0.4～0.6者8眼(42%)，>0.6者4眼(21%)，術后最佳矯正視力較術前明顯提高，差異有統計學意義(Z=16.214，P=0.022)。

2.3手術前后眼壓情況本組患兒術前眼壓12～18(平均14.79±1.55)mmHg，術后第1d，1wk，1、3mo眼壓分別為12～18(平均15±1.7)、13～23(平均15.74±2.28)、13～25(平均15.74±2.53)、14～19(平均16.15±1.54)mmHg，手術前后各時間點眼壓比較差異無統計學意義(F=1.859，P=0.154)。術后隨訪無切口滲漏所致眼壓偏低，1例6歲單眼男性患兒術后第1wk眼壓升高至23mmHg，1mo時隨訪達25mmHg，間斷給予布林佐胺及噻嗎洛爾滴眼液，2次/日，1wk后復查眼壓控制良好。

2.4術后眼部檢查情況本組患兒術后第1d均出現上方球結膜輕微充血、水腫。角膜透明、無水腫，前房深、清，瞳孔居中、無變形，輕度房水閃輝。散瞳后見晶狀體前后囊環形切除口，IOL正位。前置鏡檢查眼底無明顯異常。隨訪期間除部分患兒出現角鞏緣切口層間輕度混濁(但視軸區透明)外，眼前節、IOL及眼底均未見明顯異常，視軸區透明，IOL居中于囊袋內，囊袋增殖不嚴重，均未引起IOL傾斜或異位，無虹膜后黏連、前段葡萄膜炎癥及視網膜脫離等并發癥發生。

3討論

先天性白內障最常見的術后并發癥是后發性白內障[3, 8]，對患兒術后視功能的康復造成嚴重影響。如何有效預防和避免后發性白內障，已成為目前眼科臨床研究的熱點和難點問題[9]。研究證實，先天性白內障術后形成后發性白內障的主要發病機制是殘留于囊膜上的晶狀體上皮細胞增生、移行，形成Elschig珍珠樣小體和纖維增生導致后囊膜混濁[10]。此外，玻璃體前界膜也成為晶狀體上皮細胞增生所依附的支架[11]。手術創傷所致的眼內色素細胞游走、增生及術后創傷修復過程中的炎癥反應也參與后發性白內障的形成[12]。因此，先天性白內障術中減少創傷，后囊膜切除聯合前段玻璃體切除及加強術后抗炎治療成為手術治療先天性白內障的共識[13]。

與成人白內障手術常用的超聲乳化抽吸術相比，23G玻璃體切除系統用于兒童先天性白內障的手術治療，具有手術操作更為方便、微創的優勢。與成年人相比，兒童晶狀體囊膜較厚、韌性較強，無論應用撕囊鑷還是截囊針行連續環形撕囊，均易導致前囊膜放射狀撕裂，或致撕囊口過于偏離中心[14]。為了預防術后后囊膜增生混濁，術中需行中央部后囊膜環形撕除[15]。應用常規的方法，無論是在植入IOL前或后進行，均易導致后囊撕破口不規整、過大或過小及玻璃體脫出，從而增加手術難度和前房操作，加重術后反應。此外，玻璃體的處理也是手術的難點。如沒有玻璃體切除系統，使用傳統的囊膜剪不僅前段玻璃體切除范圍不夠，還可能殘留玻璃體纖維嵌頓，造成IOL后期偏位和瞳孔變形，甚至還會導致玻璃體對視網膜的牽引，誘發更為嚴重的并發癥[16]。以上因素均表明23G玻璃體切除系統用于兒童先天性白內障手術的必要性。

本研究嘗試將23G玻璃體切除系統用于治療先天性白內障，我們的應用體會與相關報道基本相同[17]。臨床應用證實，23G玻切頭用于晶狀體前、后囊膜的環形切除精準簡單、大小易控，尤其避免了常規撕囊方法所致的放射狀撕裂，也確保了環形切除口的居中性。23G玻切頭管徑大小完全足夠用于多數硬度不特別高的先天性白內障的抽吸和黏彈劑的清除[6]。應用23G玻璃體切除系統行先天性白內障手術最大的優勢是處理后囊膜的環形切除及前段玻璃體的切除，兩者可在手術中共同完成，同時避免了后囊膜切開玻璃體相關并發癥[6]。該方法的應用最大限度地避免了后發性白內障的產生，確保術后視軸區透明。此外，本研究采用角膜緣入路的方式進行手術，具有一定的優勢。該方法通過角膜緣切口進入前房，所有手術操作均在前房進行，操作方便，晶狀體切除更完整，植入IOL僅需擴大原切口[18]。本組患兒19眼手術過程順利，操作安全，無玻切頭切除相關并發癥發生。

以往已有學者嘗試將23G玻璃體切除系統應用于先天性白內障的手術治療，結果證實23G玻璃體切除系統行晶狀體及前段玻璃體切除，術后最佳矯正視力較術前提高程度優于傳統手術方法，手術創傷更小、術后炎癥反應更輕[19]。本研究在以往研究的基礎上進行了Ⅰ期IOL植入，取得了良好的術后視力恢復，未出現嚴重并發癥。與成年人相比，兒童IOL植入術對IOL屈光度的計算需要考慮兒童眼軸發育的需要，保留一定的生理性遠視。根據以往的研究結果，本研究對IOL植入患兒保留10%的遠視欠矯，可以在患兒有一定的視力(以避免弱視)的條件下，促進視軸發育[7]。此外，應用23G玻璃體切除系統行先天性白內障手術應注意兒童眼球壁薄，硬度較低等特點，需確保角膜緣入路切口的水密[20]。23G玻切口外徑為0.64mm，為確保切口水密，本組病例采用帶少許球結膜的角鞏緣隧道切口入前房，切口寬度約0.8mm，既方便灌注管和玻切頭的插入，也確保術中前房穩定，大大增加了術中前房操作的安全性，使術后反應最大限度降低。本組病例全部采用上方角鞏膜隧道切口Ⅰ期囊袋內植入IOL，并縫合切口1針。所有患兒無切口漏水、虹膜的嵌頓脫出等并發癥發生。

綜上，本研究應用23G玻璃體切除系統進行兒童先天性白內障手術，手術過程簡單，安全有效。術后患兒視力明顯改善，眼壓穩定，手術反應輕，視軸透明無混濁。本研究結果表明，將23G玻璃體切除系統應用于兒童先天性白內障手術，對術中處理后囊膜和玻璃體，預防術后后發性白內障的發生具有明顯優勢。但由于本組病例較少，該優勢尚需更多臨床樣本的觀察和分析進一步評價與證實。