三種不同手術對屈光不正患者術后視覺質量及高階像差的比較

張 新，王曉華，李奕萍，任 俊，張雅蘭，苗永鳳，張 華

0引言

隨著電子產品的廣泛應用，我國近視問題日益嚴重，且呈現逐漸低齡化趨勢。據調查研究顯示，我國中小學生近視率高達55%以上，大學生近視人數更是達到90%以上[1]。激光角膜屈光手術是臨床常見的屈光矯正手術，有較長的歷史。飛秒激光是一種近紅外激光，可精準聚焦設定位置，通過光爆破作用對角膜進行切割而不損傷其他組織，療效及安全性均較高[2-3]。飛秒激光制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術(FS-LASIK)采用飛秒激光制備角膜瓣，相較于傳統角膜刀制瓣更薄，更好地保留角膜基質床，降低角膜瓣制作的風險[4]。除制瓣方式的差異，切削方式也是屈光手術的變量。普通FS-LASIK采用準分子激光切削角膜基質從而矯正近視及散光，角膜地形圖引導的LASIK(TG-LASIK)是個性化手術方式，以角膜地形圖為基礎，通過引導可改善前表面的不規則形態，從而改善視覺質量[5-6]。飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(SMILE)是將激光精準定位在角膜基質上直接進行三維立體切削，制作角膜基質內鏡片，通過制作小切口的方式取出透鏡，與LASIK手術相比，SMILE僅需一臺儀器即可完成屈光手術全過程[7]。目前已有部分研究探討了FS-LASIK、TG-LASIK、SMILE等手術方式的應用效果及安全性[8-10]，但較少針對3種術式進行對比，本研究比較了3種術式術后角膜形態、高階像差、成像質量參數，探討三者的優劣，旨在為手術方式的選擇提供參考。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究，納入2019-12/2020-02本院屈光中心收治的296例586眼單純近視或近視散光患者。納入標準：(1)術前最佳矯正視力≥1.0；(2)中央角膜厚度≥460μm；(3)自愿接受手術治療；(4)臨床資料完整，對本研究知情并簽署同意書。排除標準：(1)角膜病變者，如角膜營養不良、瘢痕、皰疹性角膜病等；(2)既往有眼部外傷史或其他眼部手術史者；(3)合并嚴重干眼、青光眼者；(4)合并全身系統性疾病者。在明確手術適應證的前提下，患者自行選擇接受FS-LASIK、TG-LASIK、SMILE手術，其中FS-LASIK組95例189眼，其中男49例，女46例，年齡27.41±6.25歲；TG-LASIK組104例205眼，男60例，女44例，年齡27.79±6.10歲；SMILE組97例192眼，男47例，女50例，年齡28.11±6.89歲。經比較，各組患者性別組成、年齡比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得綿陽市第三人民醫院倫理委員會認定通過批準。

1.2方法所有手術均由同一組經驗豐富手術醫師完成，FS-LASIK組、TG-LASIK組患者均采用Wavelight FS200飛秒激光機制作角膜瓣，角膜瓣厚度120μm，直徑8.5nm，邊緣切削角度為90°。采用準分子激光機(wavelight ex500)準分子切削，FS-LASIK組直接根據需要矯正的近視及散光度數進行切削；TG-LASIK組在保證患者瞳孔<3.5mm條件下選取4幅重復性較好角膜地形圖，選擇topolyzer guided模式，觀察地形圖散光、臨床檢查結果散光度數與軸位的差異，散光軸位差<10°、散光度數差<0.75D，超過上述范圍即改為普通模式(wfo)；手術時在保證術眼瞳孔直徑與術前測定的直徑相匹配情況下調整角度，進行角膜基質的切削。對于術中出現前房溢氣、嚴重不透明氣泡層等影響瞳孔定位的病例均取消地形圖引導。切削完成后用含有0.001%地塞米松的平衡液沖洗角膜瓣并復位。SMILE組按照設定好的程序進行角膜切削，激光斑距基質透鏡為4.5μm，透鏡邊緣2.0μm，角膜瓣厚度120μm，直徑7.5～8.5mm，透鏡直徑6.0～6.5mm。術后給予人工淚液及左氧氟沙星滴眼液、氟米龍滴眼液點眼。

觀察指標：患者術前及術后6、12mo時檢查視力、屈光度、角膜地形圖、高階像差及對比敏感度。其中視力采用標準視力表，收集裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)，換算成LogMAR視力進行統計分析；進行眼節前檢查，收集6mm瞳孔直徑下角膜高階像差、球差、彗差及三葉草像差；進行角膜地形圖檢查收集角膜表面規則指數(SRI)、表面非對稱指數(SAI)等指標；采用WAVESCAN Vision3.68進行視覺質量檢查，獲得有眩光及無眩光條件下對比敏感度。

2結果

2.1各組手術前后視力比較各組患者術前均進行充分評估，TG-LASIK組患者均成功進行手術，無改行FS-LASIK手術患者。術前術后不同時間各組患者UCVA、BCVA比較，差異均有統計學意義(F組間/時間/交互=1.274、85.632、5.714，P組間/時間/交互=0.115、<0.001、<0.001；F組間/時間/交互=2.714、28.526、4.178，P組間/時間/交互=0.104、<0.001、<0.001)。各組患者術前UCVA、BCVA比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，術后6、12mo各組患者UCVA、BCVA值均明顯降低(P<0.05)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組手術前后視力比較

2.2各組手術前后屈光狀態比較術前術后不同時間各組患者球鏡度數、柱鏡度數、等效球鏡度數比較，差異均有統計學意義(F組間/時間/交互=1.748、74.186、5.632，P組間/時間/交互=0.152、<0.001、<0.001；F組間/時間/交互=0.748、34.152、3.126，P組間/時間/交互=0.556、<0.001、<0.001；F組間/時間/交互=1.102、44.718、3.859，P組間/時間/交互=0.352、<0.001、<0.001)。各組患者術前球鏡度數、柱鏡度數、等效球鏡度數比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后6、12mo各組患者球鏡度數、柱鏡度數、等效球鏡度數均明顯降低(P<0.05)，組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組手術前后屈光狀態比較

2.3各組手術前后角膜地形圖檢查結果比較術前術后不同時間各組患者SRI、SAI比較，差異均有統計學意義(F組間/時間/交互=7.145、10.174、6.258，均P<0.001；F組間/時間/交互=4.178、9.526、3.859，均P<0.001)。術前各組患者SRI、SAI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，術后6、12mo TG-LASIK組SRI、SAI均顯著低于SMILE組、FS-LASIK組(P<0.001)；SMILE組、FS-LASIK組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 各組手術前后角膜地形圖檢查結果比較

2.4各組手術前后波前像差比較術前術后不同時間各組患者總高階像差、彗差、三葉草像差、球差比較，差異均有統計學意義(F組間/時間/交互=7.415、15.152、8.526，F組間/時間/交互=5.125、13.256、8.552，F組間/時間/交互=3.528、9.632、4.115，F組間/時間/交互=7.415、35.265、9.632，均P<0.001)。術前各組患者總高階像差、彗差、三葉草像差、球差比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后6、12mo時FS-LASIK組總高階像差、彗差、球差及術后6mo時三葉草像差顯著高于TG-LASIK組、SMILE組(P<0.05);術后6、12mo時SMILE組球差顯著低于TG-LASIK組(P<0.05)，見表4。

表4 各組手術前后波前像差比較

2.5各組手術前后視覺質量比較術前術后不同時間各組患者無眩光下1.5、3.0、6.0、12.0、18.0c/d下對比敏感度比較，差異均有統計學意義(F組間/時間/交互=0.526、4.125、3.968，P組間/時間/交互=0.665、<0.001、0.003；F組間/時間/交互=1.335、15.748、4.526，P組間/時間/交互=0.258、<0.001、<0.001；F組間/時間/交互=1.025、4.152、3.015，P組間/時間/交互=0.452、<0.001、0.010；F組間/時間/交互=6.526、10.274、7.112，均P<0.001；F組間/時間/交互=10.415、14.126、13.296，均P<0.001)。術前術后不同時間各組患者有眩光下1.5、3.0、6.0、12.0、18.0c/d下對比敏感度比較，差異均有統計學意義(F組間/時間/交互=0.748、6.152、4.010，P組間/時間/交互=0.526、<0.001、<0.001；F組間/時間/交互=0.745、12.415、5.829，P組間/時間/交互=0.526、<0.001、<0.001；F組間/時間/交互=0.665、6.526、3.859，P組間/時間/交互=0.652、<0.001、<0.001；F組間/時間/交互=10.145、8.529、7.148，均P<0.001；F組間/時間/交互=6.259、10.274、7.552，均P<0.001)。各組患者術前各空間頻率下對比敏感度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后6、12mo時TG-LASIK組在無眩光及有眩光時12.0、18.0c/d頻率下對比敏感度顯著高于SMILE組、FS-LASIK組，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表5、6。

表5 各組手術前后無眩光下不同空間頻率下對比敏感度

3討論

屈光不正手術矯正方式多樣，為患者及醫師提供了更多的選擇，評估各種方式的效果及安全性是臨床應用的前提。FS-LASIK、TG-LASIK、SMILE作為臨床常見的手術方式，探討其特點、優勢、安全性對于手術方式的選擇可提供更多參考依據。視力及屈光度是屈光不正重要手術效果指標，本研究結果顯示，3種術式術后患者視力及屈光度明顯改善，且三組組間比較未見明顯差異，提示3種術式均可較好地改善近視患者屈光不正狀態，改善患者視力，這一結果與既往報道的3種手術術式對近視視力改善效果類似[11-12]。

除UCVA，更好的視覺質量也是屈光手術術后患者及醫師追求的目標，視覺質量受多種因素影響，其中角膜表面規則程度即為重要影響因素[13]。角膜屈光手術是通過切削角膜組織從而改變角膜表面屈光力達到矯正的目的，在手術過程中多種手術因素均可導致角膜表面對稱性的降低，包括術中不規則切削、角膜瓣制作基質床狀態、切削時中心位置的偏移等；此外飛秒激光進行角膜組織切割時可能出現氣泡的不連續、凹陷，在手術操作過程中可對角膜表面產生細微劃傷，引起角膜表面規則性改變[14-15]。本研究結果顯示，術后TG-LASIK手術患者SRI、SAI等角膜規則程度指標顯著低于其他兩組，提示該術式可減少手術引起的角膜不規則及不對稱。與其他兩種術式比較，TG-LASIK手術是一種個性化手術方式，手術操作是基于個體角膜前表面形態開展，其切削信息來自角膜地形圖，因此受個體瞳孔、環境等差異的影響較小；另外該術式在術中對虹膜及瞳孔進行精確的定位及追蹤，減少手術中的偏心切削，提高切削的準確性，這些可能為降低角膜表面不規則程度的重要原因[16]。

像差是影響光學成像的因素，目前傳統的LASIK手術主要矯正低階像差，在這一過程中可引入高階像差；另外對于高度散光、不規則角膜的患者這些改變可更為明顯，導致術后出現更為復雜的高階像差[17-18]。本研究中3種術式患者FS-LASIK高階相差最高，明顯高于其他兩組，提示FS-LASIK手術不可避免可增加術后高階像差。目前認為屈光手術后高階像差增加的原因主要為角膜前表面形態為非球面，且中間曲率高于周邊，手術可使得這種特性發生變化，近視程度越高，切削后剩余的基質床越薄，角膜形態改變越大，因此術后引入的高階像差也越大。在3種術式中，TG-LASIK術式彗差增加較少，其原因可能為TG-LASIK手術可通過角膜地形圖采集到角膜、瞳孔、虹膜特征，在這些特征的引導下進行精確切削，較少因切削偏心導致的彗差增加[19-20]；而SMILE手術患者引入的球差較少，其原因可能為一方面該術式切削直徑較大，另一方面在術中使用負壓吸引眼球，在術中能保持眼球的固定，降低眼位偏移對手術的影響；另外該術式在切削模式中加入降低球差的設計，降低高階像差的產生[21]，既往唐忞等[22]開展的一項研究也證實TG-LASIK術后高階像差、球差、彗差均方根值均顯著低于FS-LASIK組；王嘉南等[23]也比較了FS-LASIK及SMILE手術對角膜高階像差的影響，結果顯示FS-LASIK手術術后可出現球差、總高階像差及三葉草像差的變化，SMILE主要以球差為主，兩者比較FS-LASIK手術術后各高階像差參數均高于SMILE，本研究與其研究結果類似。

表6 各組手術前后有眩光下不同空間頻率下對比敏感度

對比敏感度是評估視覺質量的敏感指標之一，本研究對3種手術術后對比敏感度進行比較，結果顯示，在無眩光及有眩光的環境下，TG-LASIK組在無眩光及有眩光時12.0、18.0c/d頻率下對比敏感度顯著高于SMILE組、FS-LASIK組，結合上文參數研究結果分析其原因可能為TG-LASIK手術可降低角膜不規則程度、高階像差的產生，在術中虹膜定位技術也可避免眼位偏移對散光軸位的影響[24-25]。

綜上，FS-LASIK、TG-LASIK、SMILE 3種手術均可獲得較為滿意的治療效果，但TG-LASIK術后像差增加較小，角膜形態更規則。本研究樣本量較小，且隨訪時間較短，且還有較多因素可影響視覺質量，未來仍有待進一步擴大樣本量進行驗證研究。