基于UpToDate的肺康復循證護理實踐

韓 柳，李 琳，王玉英

美國胸科協會(American Thoracic Society,ATS)[1]針對呼吸的共識中將呼吸困難定義為“由程度不一、性質不同的感覺構成的主觀呼吸不適體驗”，該體驗來源于多種生理、心理、社會和環境因素的相互作用，并可能引起繼發性生理和行為反應。本研究針對1例在左肺根治術后5個月又行縱隔淋巴結清掃術，在術中清掃膈神經周圍淋巴結的病人。病人在術后因呼吸困難轉入呼吸監護室2周后再次轉回病房，轉入病房攜帶無創呼吸機，主訴呼吸疲勞，因無法脫機情緒低落。本例病人疾病經歷復雜，病人先后經歷2次開胸術，術前可自主呼吸，術后在呼吸監護室未早期開展系統肺康復訓練，轉入病房后呼吸困難原因復雜，為病人制訂肺康復計劃過程中有諸多疑問，臨床常規呼吸護理不能達到護患滿意的效果。為更好地促進病人康復，引入循證思維開展臨床循證護理實踐，參考復旦大學循證護理中心的“基于證據的持續質量改進模式圖”[2]，以PDCA循環為指導，針對臨床實踐中的問題，從證據獲取、現狀審查、證據引入到效果評價完成證據應用全過程，現基于該模式將循證護理實踐過程報告如下。

1 病例介紹

病人，女，45歲，因“左肺全切術后5月，縱隔及雙側鎖骨上窩淋巴結腫大2個月”入院。查體：體重45 kg，體溫36.6 ℃，血壓107/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏104/min，呼吸18/min。視診可見：左側胸部14 cm瘢痕、呼吸活動度不一。觸診雙側鎖骨上窩可及數個淋巴結。胸部增強CT提示：左肺切除術后；前上縱隔、雙側鎖骨上窩淋巴結轉移可能性大。實驗室檢查提示：血紅蛋白(Hb)96 g/L。病人可自主呼吸，肺功能檢查結果提示：通氣功能嚴重減退，屬局限性障礙。診斷為：縱隔淋巴結腫大(肺癌轉移可能)；雙側鎖骨上窩淋巴結腫大；左肺全切術后。入院治療：完善術前相關檢查后，全身麻醉下行正中開胸+縱隔及雙側鎖骨上淋巴結清掃術+無名靜脈成型術。術中順利，可見淋巴結多發腫大、外侵雙側無名靜脈、上腔靜脈及膈神經，術中出血400 mL，術后留置胸腔引流管及縱隔引流管各1個。術后氧分壓低，血氣結果提示Ⅱ型呼吸衰竭，pH值7.289，二氧化碳分壓(PCO2)65.7 mmHg，氧分壓(PO2)111.0 mmHg，轉入呼吸監護室治療。行呼吸監護室常規護理，給予無創呼吸機輔助通氣，帶機血氣分析結果正常。2周后轉回病房，轉入時病人貧血貌，自主體位，無創呼吸機輔助通氣；主訴“間斷呼吸困難、呼吸疲乏”。查體：體溫36.6 ℃，脈搏103/min，血壓117/78 mmHg，血氧飽和度(SpO2)99%。體格檢查：右側呼吸音清，術后傷口清潔，引流管已拔除。實驗室檢查提示：Hb 85 g/L。血氣分析顯示：pH值7.324，PCO2為56.3 mmHg，PO2為200.0 mmHg。給予一級護理，心電監護，指導病人腹式呼吸，密切觀察病人病情變化，基于已有臨床經驗，結合現有研究證據與病人意愿，制訂精準個案循證呼吸康復訓練計劃，開展循證護理實踐。

2 證據獲取

2.1 提出問題 根據病例內容，基于PICO原則，將本研究問題鑒定。①問題的對象(population,P)：肺部疾病+無創通氣+呼吸困難病人。擬解決的問題：本例病人呼吸困難的原因有哪些？無創通氣對該病人呼吸功能的影響？如何判斷該類病人呼吸困難程度？②干預措施(intervention,I)：康復訓練。擬解決問題：如何為病人制定呼吸康復訓練？③對照(control,C)：無。④結局(outcome,O)：病人的呼吸困難緩解情況，治療和護理滿意度、無創呼吸機帶機時間等。

2.2 檢索證據

2.2.1 檢索式/檢索時間 中文：(題名/關鍵詞)肺癌+術后+呼吸；無創通氣。英文：(Title/abstract)lung cancer+ respiratory care；noninvasive ventilation,NIV。檢索時間：建庫至2018年12月1日。

2.2.2 UpToDate臨床決策系統 UpToDate誕生于1992年[3]，是基于循證醫學原則的臨床決策支持系統，其目的為提升臨床醫療決策改善全球醫療質量效率，促使醫療保健機構以更低成本更好的方式改善健康結果。其英文專題均由世界知名的醫生撰寫、編輯，嚴格恪守編輯流程，根據最新診療進展隨時對專題內容進行更新。現有全球多項研究證實，UpToDate能夠改變臨床決策，縮短住院時間，降低死亡率，提高醫院診療質量[4-6]。因此，目前UpToDate已是全球公認的臨床決策系統，本研究以此作為證據來源。

2.2.3 證據檢索結果 本研究共獲得相關主題決策17條，分別為呼吸困難原因4條，無創通氣對肺功能的影響4條，呼吸困難的評估5條，肺康復訓練4條。見表1。證據更新時間均為2018年。

表1 基于UpToDate證據檢索結果及分級

2.3 證據分析——基于證據的病例分析 針對具備可行性、適宜性、臨床意義及有效性(feasibility,appropriateness,meaningfulness,and effectiveness, FAME)屬性的證據，結合臨床實際與本案例特點分析如下。

2.3.1 呼吸困難原因分析[7-10]基于證據檢索結果及本案例病人的疾病情況及診療過程，病人呼吸困難原因分析如下。

2.3.1.1 呼吸系統的機械負荷增高 病人先后行全肺切除術及縱隔淋巴結清掃術，且行膈神經淋巴結清掃。①全肺切除后的解剖學改變[7，9-10]，致使肺順應性降低、氣道阻力增加，致肺擴張和回縮受限，增加機械負荷。②術后膈肌麻痹[8]，膈肌運動失調，無法協調呼吸運動，呼吸用力感增強，增加機械負荷。綜上均致呼吸系統機械負荷增高，而機械負荷增加；每次呼吸所產生的胸內壓較高，用力感可增強，致呼吸疲憊感增強。

2.3.1.2 氧氣輸送或利用障礙 ①貧血[7]：病人術后Hb波動在84～85 g/L，屬于中度貧血，機體對血液攜氧能力降低的反應是增加心輸出量，心率加快，而呼吸肌因氧輸送減少而進一步受損，在持續呼吸增強的情況下導致呼吸肌疲勞。②組織用氧去適應性[7]：病人術后限制于床上活動，因久坐導致低運動水平下對無氧代謝的依賴，代謝性酸中毒的形成，呼吸中樞的神經傳出增加，逐漸去適應性，出現呼吸肌疲勞。

2.3.1.3 心理因素 呼吸系統其功能同時受到源于腦干的自主神經機制和源于大腦皮層的隨意沖動的調節；因此病人情緒或情感的狀態會影響呼吸驅動力；研究顯示，焦慮、憤怒或疼痛致使過度換氣綜合征，致使病人通常有空氣不足的感覺，使得其在無心肺疾病的情況下無法進行深呼吸[7,10]。本例病人術后存在長期焦慮不安。

2.3.2 無創通氣對呼吸功能的影響為減弱呼吸功能[11-14]病人手術后氧分壓低，主訴呼吸疲勞，術后在呼吸監護室2周主要佩戴無創呼吸機輔助通氣，根據證據檢索結果，無創呼吸機輔助通氣可能會進一步導致自主呼吸功能減弱，原因如下。

2.3.2.1 存在自發性呼氣末正壓通氣(auto-positive end-expiratory pressure,auto-PEEP)[13-14]接受正壓通氣的病人易發生auto-PEEP[13]，又稱為內源性PEEP。其存在于因呼氣不完全導致呼氣末有氣道正壓時；主要原因為高分鐘通氣量、吸氣時間延長、肺單位排空不均一、呼氣氣流受限等；本例病人中從肺功能檢查可知術前氣道阻力高，通氣受限，左肺根治術后存在肺單位排空不均一可能，為PEEP高危人群；轉入病房后觀察病人呼吸波形，明顯可見吸氣相∶呼氣相>1∶1。因此病人存在機械通氣后auto-PEEP。

2.3.2.2 機械通氣致膈肌萎縮 機械通氣本身會導致通氣誘發性膈肌功能障礙(ventilator induced diaphragmatic dysfunction,VIDD)。研究顯示控制性機械通氣會致一種非常快速型的累及膈肌纖維的失用性萎縮，可在機械通氣第1日內發生[13-14]。本案例病人呼吸監護室2周時間，主要為無創呼吸機輔助通氣，因此存在膈肌萎縮可能。

2.3.2.3 機械通氣致呼吸肌萎縮、無力 呼吸肌萎縮可發生在正接受正壓通氣的病人中。呼吸肌無力的機制主要為神經肌肉源性肌無力，在入住ICU并維持機械通氣至少7 d的病人中，發生率≥25%[11-12]；本例病人在監護室已經接受2周正壓通氣，因此存在呼吸肌萎縮、無力可能。

2.3.3 呼吸困難評估[15-19]病人術后呼吸困難為首要的治護問題，對呼吸困難程度的評定是進一步采取恰當治護策略的基礎，傳統呼吸困難分級基于運動后的呼吸情況，針對本案例中臥床病人的呼吸困難評估效果不理想，而研究顯示，只根據病人病史得出呼吸困難病因的初步印象僅在66%的病例中是正確的[15]。因此，有必要對病人給予系統性診斷評估方法。總結當前除病史與體格檢查、實驗室檢查外的呼吸困難評估方法，結合案例特點歸納如下。

2.3.3.1 描述呼吸困難的語言[15,17,19]研究資料顯示，在每個病人群中引起呼吸困難的生理機制可能具有一些共同的要素和獨特的要素。關注病人用于描述其呼吸不適的詞匯[15,17,19]，可能獲得對引起呼吸困難的潛在臨床疾病以及基本生理機制的深入理解。①直接關注病人主訴描述呼吸困難的語言，如“空氣不足”的感覺[17,19]，多為急性高碳酸血癥或胸廓活動受限會引起，“胸悶”“ 呼吸費力”“空氣不足”多為氣道阻塞程度的增加[19]。②問卷：最初的呼吸困難問卷出現于20世紀80年代末期[17]，問卷是根據從病人獲得的非正式資料和通過強制予以一系列的呼吸任務使正常受試者喘不過氣進而進行系統性詢問而得出的。當無條件進行肺功能測定等更為客觀的評估時，該方法可以幫助醫護人員初步評估病人的嚴重程度，但是該方法受到性別、文化背景等的影響[17]，個體描述呼吸困難差異性大。

2.3.3.2 肺功能檢查[16]病人術前行肺功能檢查，術后無相關檢查。

2.3.3.3 影像學檢查[17,19]病人術后分別行3次胸部X線片，1次胸部CT檢查，結果提示：左肺切除術后；右肺散在肺氣囊；氣管及支氣管走行無異常；心臟形態無異常。

2.3.3.4 呼吸肌肌力測定[18]檢測出呼吸肌肌力的改變可幫助確定基礎疾病的改善或進展；呼吸肌肌力可通過測量最大吸氣壓[MIP,PImax或負力吸氣(NIF)]、最大鼻吸氣壓(SNIP)和最大呼氣壓(MEP或PEmax)進行無創性評估。測量MIP和MEP時可通過連接至咬嘴的機械測壓表完成；MIP和SNIP反映膈肌和其他吸氣肌的肌力，而MEP反映腹肌和其他呼氣肌的肌力。本案例病人可能存在呼吸肌萎縮、無力；需要呼吸肌肌力測定。

2.3.3.5 聯合考慮行為影響[15,17]病人對呼吸困難給出的總體評分，同時反映感覺和感情(即情感)兩方面的要素。研究顯示：在某一特定的感覺強度下，與呼吸功或呼吸用力的感覺進行比較，受試者空氣不足的感覺與不愉快的感覺有關。此外，個體的教育、經歷和行為風格對某一特定刺激形成最終知覺很重要，本例病人先后經歷2次大型開胸手術，應激狀態，存在術后持續焦慮。

2.3.4 呼吸康復訓練[20-23]美國胸科學會和歐洲呼吸學會將“全面評估后根據病人具體情況來制定治療方案的綜合性干預措施；這些治療包括但不限于運動訓練、教育和行為改變，目的是改善慢性呼吸系統疾病病人的生理和心理狀況，并促使其長期依從促進健康的行為”定義為肺康復訓練[22]。目前已有很好的證據[21-23]支持通過肺康復減輕呼吸困難；肺康復包括運動訓練、社會心理學支持、營養治療和自我管理策略。肺康復可改善肺癌病人的運動耐量和心理學指標，可改善步行耐力、峰值運動能力、呼吸困難和乏力[21-22]，但這些結果是初步性的。此外，肺康復可能改善呼吸困難病人的情感和影響領域[22]。具體訓練實施如下。

2.3.4.1 實施前評估 開始肺康復前需個體化評估病人的呼吸功能受損程度、運動耐量、共存疾病(尤其是心臟、肌肉、骨骼和神經系統疾病)以及認知-語言-心理社會問題；這些檢查結果有助于為康復項目制定恰當的鍛煉方案，并提供基線情況用于訓練實施后對比。

2.3.4.2 訓練要點 ①環境選擇：可在醫院、家中或社區，沒有最佳環境標準，但是最好能夠保證病人完成計劃時間的康復訓練。②監測：運動訓練期間應監測呼吸困難、呼吸音、出汗情況、血壓、心率和血氧飽和度。③持續時間：肺康復項目的最佳持續時間仍未確定。一般認為更長期的項目(如8～12周)可帶來更持久的益處，建議至少堅持8周以達到顯著作用。④維持訓練：觀察性試驗和常識表明，相較于恢復康復前生活方式，運動維持項目應能提供額外的益處。⑤參與情況：病人按照預期計劃參與情況受多因素影響：目前吸煙、呼吸急促較嚴重、住院頻率較高、6 min步行距離較短、項目持續時間較長。

2.3.4.3 康復訓練項目 肺康復包括運動訓練、促進健康行為(如戒煙、規律鍛煉、健康營養、恰當用藥、依從醫生開具的藥物治療以及疾病自我管理)和心理支持(如改善自我效能及提供慢性疾病應對策略)。

首先，運動訓練。①耐力訓練：耐力訓練也稱為適應性訓練，是肺康復項目中最常采用的運動訓練。骨骼肌功能的改善減少了運動的通氣需求，提高了運動能力。可采用下肢或上肢訓練進行耐力訓練，訓練負荷必須大于病人日常生活中的負荷，并應該隨著其耐力的提高而不斷增加。通常在佩戴手臂或腿部測力計的情況下進行耐力訓練，每周3～5次，以最大功率的60%或以上持續鍛煉20～30 min。②間歇運動訓練：間歇訓練期間，高強度訓練與休息或低強度訓練交替進行。間歇訓練的優勢是，因嚴重呼吸困難或去氧飽和而不能達到耐力訓練的規定強度或持續時間者進行間歇運動訓練可能有獲益。③抗阻力/力量訓練：抗阻力/力量訓練比耐力訓練更有可能改善肌肉質量和力量。抗阻力訓練的一個潛在益處是它能使氧耗量和每分通氣量降低，并且引發的呼吸困難更輕，這對較難耐受耐力訓練的病人可能有利。訓練項目有：屈臂屈腕、半蹲、提踵和仰臥啞鈴推舉。④呼吸再訓練：肺病病人可能有不同呼吸模式，而這種模式被認為對通氣和氣體交換不利，因為可能會增加死腔樣通氣和進行性空氣潴留；根據病人呼吸模式幫助病人調節呼吸頻率、呼氣相與吸氣相比例等。⑤呼吸肌訓練：各呼吸肌需要同步作用，所以很難有針對性地分別訓練特定呼吸肌，當呼吸肌如膈萎縮，在解剖學上減小了其產生壓力的能力，或者呼吸肌肌力減弱，需要增加呼吸肌肌力和/或耐力訓練：可采用膈式呼吸等訓練呼吸肌。

健康教育[20]：關于肺疾病及其處理的教育長期以來都是肺康復的內容之一。協作方式改善自我效能在實現行為改變方面可能比說教方式更有效；指導病人戒煙、氧療方法、營養咨詢、合理用藥、預防保健心理支持：呼吸困難本身是發生焦慮和抑郁的一個危險因素，而焦慮和抑郁可能促使病人乏力和不愿活動致使呼吸困難加重，造成病人社交活動(通常包括性行為)的參與減少，甚至自理能力下降。研究顯示，基于呼吸困難的指導，如鍛煉呼吸技巧和放松技巧，比相同次數的心理治療更能有效減輕焦慮[22]。

2.4 制定證據應用的指標 在現有最佳證據的基礎上制定循證實踐的臨床質量審查指標，作為持續質量改進的依據。基于臨床實踐的結構、過程及結果各個層面，結合臨床特點，制定指標包含護理團隊方面(結構指標)、護理實踐過程方面、護患結局方面以全面評價證據應用對臨床實踐的影響。①團隊構建方面：循證小組成員人數。②實踐過程方面：有無形成基于循證的病人康復計劃、護理人員對呼吸護理相關知識掌握程度(理論考試得分)。③護患結局方面：病人治護滿意度評分、呼吸困難緩解(血氣分析+主訴)、病人自我照護能力(ADL評分)。

3 臨床現狀審查

3.1 構建團隊 循證護理實踐離不開團隊協助，針對本案例，基于病房醫護一體化原有模式，遵循納入實踐多方利益相關者的標準，組建循證核心照護小組，包括1名主管醫生、1名護士長、1名病房護理組長、1名責任護士及病人住院期間全體病房護士/護生、病人家屬1人。

3.2 收集資料及基線數據 ①團隊構建方面：無單獨循證實踐團隊，有醫護一體的護理治護團隊。②實踐過程方面：常規病人護理計劃、病人呼吸困難程度。血氣(轉入病房當天)：pH值7.324，PCO2為56.3 mmHg，PO2為200 mmHg，白天佩戴無創呼吸機時間(每日08：00～20：00)>10 h。③護患結局方面。病人治護滿意度評分80分；病人自我照護能力：轉入病房時ADL評分為45分；護理人員對呼吸護理相關知識掌握程度：理論考試得分平均分為60分。

4 證據引入

4.1 實踐的障礙、促進因素及應對策略

4.1.1 團隊方面 障礙因素：團隊對呼吸護理最新證據及循證相關知識的掌握程度不足。促進因素：團隊人員對循證及知識態度得分高，已有的醫護一體化治護模式構建了良好的團隊合作學習氛圍，護理團隊已有濃厚學習氛圍且學習方式多樣包括每日晨交班學習、定期小講課等。應對策略：將呼吸護理最新證據及循證相關知識融入每日的晨交班學習及作為定期小講課的主題。

4.1.2 實踐過程中 障礙因素：因缺少設備部分實施環節不可取，如呼吸困難中肌力評估、康復訓練中四肢耐力測定等。促進因素：病房有心電監護、便攜式指尖氧合監測儀、呼吸功能訓練器等設備；病房內設有地標尺；每例病人均由1名責任護士與1名護理員負責活動協助確保安全。

應對策略：針對缺少儀器設備的環節采用基于臨床條件的替代。①呼吸困難評估：主要以病人主訴與血氣分析值為主。②針對康復訓練中的四肢耐力評估：以地標尺為準記錄每日運動量以及病人四肢感受主訴為主。③將病房已有心電監護、便攜式指尖氧合監測儀等設備用于康復訓練中病人監測。④將帶有刻度的呼吸訓練器用于病人吸氣耐力的評估與訓練。

4.2 制定適合病人的循證肺康復訓練方案 基于最佳證據聯系臨床實踐，由病房循證實踐核心小組共同為病人構建制定病人肺康復訓練實踐方案。具體如下。

4.2.1 訓練前評估 無禁忌，注意監測。

4.2.2 訓練要點 環境：胸外科病房。活動范圍：床上、床下、病區走廊。

監測：運動訓練期間由責任護士及護理員全程陪同詢問主訴，活動開始前床旁監測心率、血壓、呼吸、SpO2，活動過程監測指尖SpO2。持續時間：每次小于30 min，循序漸進。維持時間：轉入病房第2天至出院時，指導病人及家屬共同參與，并指導返家后維持活動。

4.2.3 訓練項目

4.2.3.1 運動方案 運動原則：活動時均脫機、所有床上活動均自理(翻身、坐起、穿衣、進食、閱讀、取用物品等)；指導病人自覺呼吸不適時首選鼻導管吸氧1～2 L/min,再選擇無創呼吸機輔助通氣。

活動類型包括下肢功能訓練、步行訓練、呼吸肌訓練、呼吸肌休息。①下肢功能訓練：床旁站立，原地踏步10步左右后休息(1～2 min)為一組，每次3～5組，早、中、晚活動3次或4次。②步行訓練：走廊活動，每次6～54 m，早、中、晚活動3～4次。③呼吸再訓練：基于案例分析可知，病人存在自主呼吸時呼氣相遠短于吸氣相特點，結合基線血氣分析結果可知呼吸性酸中毒情況下，存在氧潴留(PO2為200 mmHg)，因此指導病人自主控制呼吸頻率(吸氣∶呼氣=1∶1)。④呼吸肌訓練：因為病人存在膈肌麻痹及長期機械通氣所致的膈肌萎縮、失用，指導病人加強腹式呼吸訓練。⑤呼吸肌休息：夜間、睡眠時可自主選擇佩戴無創呼吸機，以利于病人呼吸肌間歇性休息。

4.2.3.2 健康教育 為病人講解出現呼吸困難的原因，目前行康復訓練可證實的益處，緩解病人因擔心預后與呼吸困難引起的恐懼；隨時詢問病人現存的困惑，針對性解答。

4.2.3.3 心理指導 訓練過程中隨時鼓勵病人，展示可見好轉的指標如血氣分析結果，同時指導病人深呼吸等放松訓練方法，幫助病人緩解焦慮情緒。

5 效果評價及反饋

對于循證護理實踐的監測，需要通過一些過程指標監測循證實踐的方向是否有益，以便于及時調整項目。本例中選擇康復訓練后病人的主訴、佩戴無創呼吸機時間及血氣分析結果。

5.1 初次評估與反饋(轉入病房第3天)

5.1.1 評估項目 ①病人主訴：呼吸困難及疲勞感較前好轉，必須借助無創呼吸機輔助通氣的欲望減少。②血氣分析結果(鼻導管吸氧1～2 L/min)時監測：pH值7.371，PCO2為52.6 mmHg，PO2為127 mmHg。③白天佩戴無創呼吸機時間(每日08：00～20：00)<6 h。

5.1.2 評估分析 所有過程指標與基線值比較均為好轉趨勢。

5.1.3 反饋 目前呼吸康復訓練計劃可行，可繼續實踐。

5.2 再次評估與反饋(預期出院時間前)

5.2.1 評估項目 ①病人主訴：今日呼吸困難及疲勞感自覺加重。②血氣分析結果(鼻導管吸氧1～2 L/min)時監測：pH值7.366，PCO2為51 mmHg，PO2為178 mmHg。③白天佩戴無創呼吸機時間(每日08：00～20：00)<4 h。

5.2.2 評估分析 白天佩戴無創呼吸機時間仍減少，病人主訴不適未緩解，考慮血氣分析pH在正常范圍內，但是顯示氧分壓再次升高，觀察病人呼吸波形再次出現吸氣相延長呼氣相縮短。詢問病人多訴說對出院恐懼；考慮病人為疑惑型人格，多慮、易于焦慮，在短期經歷2次大型手術后對各類型不適極度敏感，常伴隨睡眠驚醒狀態，在得知預期出院時間為第2天后恐懼、焦慮情緒加重，基于前期證據得知焦慮情緒對呼吸困難存在負性影響，因此需再次對病人焦慮進行護理。

5.2.3 反饋 繼續維持前期康復訓練計劃，針對性加強心理護理，新增與病人及家屬交談，指導病人睡眠時家人留在床旁，并緊握病人手給予安全感，從而緩解病人內心不安。繼續實踐。

5.3 終末評估與反饋(出院前)

5.3.1 團隊構建方面 構建胸外科護理循證團隊。

5.3.2 實踐過程方面 病人呼吸困難程度：血氣(出院前)pH為7.38，PCO2為50 mmHg，PO2為101 mmHg，白天佩戴無創呼吸機時間(每日08：00～20：00)<2 h。

5.3.3 護患結局方面 ①病人治護滿意度評分為100分。②病人自我照護能力：出院時ADL評分為75分。③護理人員對呼吸護理相關知識掌握程度提升：理論考試得分平均分為95分。

6 小結

肺部手術術后因肺部解剖學改變易致系列呼吸相關并發癥，若因術中淋巴結清掃引起呼吸肌麻痹將導致更復雜的呼吸困難，有研究顯示，肺癌術后的呼吸管理不當將延緩住院時間[24-25]，增加病人的焦慮、恐懼情緒[26]，降低病人對治療與護理的滿意度。因此，對于肺癌手術病人，術后呼吸系統的護理是其快速康復的重要因素，有效的呼吸護理可提升病人術后生活質量。臨床實踐中肺癌術式多樣，病人個體差異大，基于個案特點實施精準化循證護理[27]是有效呼吸護理的根本。本研究以胸外科臨床實踐中的疑難案例為線索，以循證思維，嚴格從獲取現有的最佳證據，制定審查指標，通過現狀審查，明確實踐與最佳證據的差距，在實踐中引入證據、采取有效的策略，并評價證據引入對系統、實踐者及病人的影響，針對發現的問題，進入下一個循環，循環往復，完成針對性的個案類臨床循證護理實踐。在推動相關護理最佳證據的臨床應用的同時推動循證護理在臨床的實施，促進了胸外科病房護理人員專科知識、技能的提升及循證思維的訓練，同時推動胸外科臨床護理質量的持續改進，為未來開展更多基于臨床的循證實踐奠定了基礎。