肢體運動操視頻教育在缺血性腦卒中病人早期康復訓練中的應用

高玉韶，劉樂樂，馮燕瓊

缺血性腦卒中又稱腦梗死，是指急性腦循環障礙引起的局限性或全面性腦功能缺損綜合征。報道顯示我國住院急性缺血性腦卒中病人發病1月內病死率為2.3%～3.2%，3個月病死率為9%～9.6%，致死/致殘率為34.5%～37.1%[1-2]。美國心臟協會(American Heart Association,AHA)/美國卒中協會(American Stroke Association,ASA)發布的第6版《急性缺血性腦卒中早期管理指南》推薦對缺血性腦卒中早期實施康復治療是安全且可行的，早期活動有利于預防并發癥的發生，活動過少可能引發關節攣縮及壓瘡等長期臥床相關并發癥[3]。隨著現代通信、錄影設備的進步及普及，視頻引導的康復訓練逐步走向基層，視頻運動操錄制后可重復給病人觀看，讓病人了解康復動作的全貌，提升鍛煉技巧，促進康復。本研究探討肢體運動操視頻在缺血性腦卒中病人早期康復訓練中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2019年12月江門市中心醫院神經內科收治的80例缺血性腦卒中病人為研究對象，缺血性腦卒中經CT或核磁共振成像(MRI)影像學檢查并符合全國第四屆腦病學術會議修訂的相關診斷標準[4]。按照入組先后順序采用單雙號數字表法分為對照組與觀察組各40例。對照組男26例，女14例；年齡52～69(58.72±7.60)歲；文化程度：初中及以下18例，高中及中專16例，專科及以上6例；腦梗死部位：大腦中動脈23例，前動脈15例，后動脈2例；改良Toast分型：動脈粥樣硬化性血栓形成(AT)17例，心源性腦栓塞(CE)15例，小動脈病變型(SAD)5例，其他病因(SOD)3例。觀察組男24例，女16例；年齡54～71(59.3±7.88)歲；文化程度：初中及以下21例，高中及中專15例，專科及以上4例；腦梗死部位：大腦中動脈20例，前動脈16例，后動脈4例；改良Toast分型：AT 19例，CE 14例，SAD 3例，SOD 4例。兩組病人年齡、性別、文化程度、腦梗死部位及改良Toast分型等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入與排除標準 納入標準：①年齡40～75歲；②起病至入院時間<6 h，發病至生命體征平穩時間<24 h；③既往肢體功能、語言功能、聽力功能正常；④能配合完成相關肢體功能及生活自理能力評測；⑤格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale,GCS)≥13分；⑥簡易精神智力量表(MMSE)評分文盲者≥18分，小學≥21分，中學包括中專≥23分，大學≥24分；⑦單側偏癱；⑧知情知悉并同意本研究內容。排除標準：①嚴重心、肝、腎器質性疾病；②伴惡性腫瘤、血液系統疾病、嚴重內分泌疾病；③伴呼吸衰竭、急性心力衰竭；④既往腦血管病且遺留嚴重感覺功能障礙；⑤既往精神障礙、癡呆、帕金森氏病；⑥既往失語癥、智力障礙；⑦妊娠及哺乳期婦女；⑧住院期間病情惡化。

1.3 干預方法 對照組實施常規護理，包含完善血常規、凝血功能、CT影像、神經功能缺損(NIHSS)評估、病史詢問等檢查及評估工作；做好靜脈溶栓、血管介入取栓等治療配合；急性期囑病人臥床休息，頭偏向一側，呼吸道保持通暢；密切監控病人的各項生命體征，包括心率、血氧飽和度、呼吸頻率、瞳孔、面色、進食、大小便、并發癥等。待病人病情平穩后尊重病人個體意愿，指導其平穩行相關肢體功能鍛煉，預防關節畸形、肌肉攣縮、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥。觀察組在常規護理基礎上采用肢體運動操視頻實施早期康復訓練。具體如下。

1.3.1 訓練時機 符合以下特征即可行早期康復訓練：①病人意識清楚，生命體征平穩，血氧飽和度(SpO2)>90%，病人無頭暈、心悸出冷汗、傷口劇痛、出血、惡心、 嘔吐等不適；②GCS評分≥13 分；③4 h內無血管擴張藥、麻醉鎮靜用藥史；④數字化模擬疼痛評分<4分；⑤凝血功能基本正常。

1.3.2 視頻錄制 肢體運動操視頻錄制由神經內科1名副主任護師及4名主管護師協作完成，視頻小組參考《康復醫學》《腦卒中康復分級訓練指導》《腦卒中偏癱的康復訓練》等教材及根據國內外相關文獻制作肢體運動操視頻。

1.3.3 肢體擺放及翻身 患側臥位：頭位固定，軀干略后仰，背后及頭部放枕頭固定，肩關節向前平伸內旋，健側上肢置于偏癱側上肢和軀干呈90°角，肘關節盡量伸直，手掌向上，偏癱側下肢膝關節略微彎曲，髖關節伸直置于床面或枕頭上，健側下肢以踏步姿勢擺放，膝關節及踝關節略微屈曲。健側臥位：頭位固定與軀干呈直線，軀干略微前傾，偏癱測肩關節向前平伸，偏癱側上肢放枕頭上與軀干呈100°角，偏癱側下肢膝關節、髖關節略彎曲，雙腿置于枕頭上，健側上肢保持舒適體位，健側下肢膝關節及髖關節保持伸直。仰臥位：頭位固定，雙側肩關節固定于枕頭上，偏癱側上肢固定于枕頭上并與軀干呈90°角伸直，偏癱側肘、腕及指關節盡量伸直，偏癱側臀部固定于枕頭上。翻身方法：仰臥位下，雙手交叉，患側拇指置于健側拇指之上，雙上肢伸展后向頭上方上舉，頭轉向患側，背伸直，健側下肢屈曲起立，腳置于床上用力蹬床并以肩膀及臀部帶動下讓身體轉向患側，翻身后保持患側體位正確擺放方法。健側翻身：仰臥位下雙上肢屈曲抱胸，健腿屈曲，健側肢體置于患側腿下方，利用健側伸膝的力量配合肩膀及臀部帶動下讓身體轉向健側。

1.3.4 康復訓練 肩關節外展內旋運動：健側臥位下手握患側掌側，保持掌心向上，肘部伸直，緩慢均勻用力將患肩行內旋、外展、上舉運動，3項運動交替進行，每組15～20次，每日3組。肘關節屈伸運動：健側臥位下手扶患肢肘部及腕部，均勻用力行肘部的交替伸直及屈曲運動，每組15～20次，每日3組。腕關節屈伸運動：健側臥位下輕握患手及手腕，均勻用力讓腕關節至可最大耐受的屈曲程度，交替運動，每組10～15次，每日3組。指關節運動：仰臥位下患側手置于腹部，腕關節為支撐，患側手向上抬高20°～30°，健側手以掌心均勻用力逐一對患側大拇指至小拇指手指行屈曲及拉伸運動，每組10～15次，每日3組。Bobath握手運動：患手及健手十指交叉，患側手拇指置于健側手拇指之上，以健側手肩關節、肘關節主動用力托舉患側手完成雙手上舉運動，保持肘關節伸展。髖關節屈伸運動：仰臥位下健側足背置于患側足后跟，雙膝均保持伸直，一人從旁協助握住雙足，均勻用力將雙足抬高至可耐受高點，維持3～5 s后緩慢放下，每組10～15次，每日3組。髖關節搭橋運動：仰臥位下雙足撐起于床面，雙膝屈伸，一人從旁雙手經腰部及臀部均勻用力抬高病人臀部并保持骨盆呈水平位，維持3～5 s后緩慢放下，每組10～15次，每日3組。膝關節屈伸運動：手握患足后跟部及膝部，均勻用力讓患足行屈伸運動，每組10～15次，每日3組。腳踝跖屈運動：仰臥位下手握患足跟部，另一手以掌心對撐患足足心，均勻用力行腳踝關節屈曲運動，維持3～5 s后對撐足心手掌轉為壓足背，行腳踝關節的背伸運動，維持3～5 s后繼續行腳踝關節屈曲運動，每組10～15次，每日3組。下床訓練：首次下床需在護理人員指引下進行，病人于床邊站立，一手扶床沿，一手扶護士，雙腳緩慢著地，無頭暈、惡心、嘔吐、疼痛感后，于床邊站立2～3 min。后續逐步過渡至獨立行走訓練及生活自理能力(梳頭、洗臉、刷牙、進食、上下樓梯等)訓練。

1.3.5 視頻教育 采用平板電腦播放肢體運動操視頻，告知病人仔細觀看、耐心體會，視頻播放完畢后了解病人對視頻中宣教內容掌握情況，護理人員為病人詳細講解演練直至完全掌握。康復訓練以肢體運動操視頻為指引，按照運動類別完成規定運動量，達到出院標準后經微信公眾號下載肢體運動操，供病人出院后加強練習。

1.3.6 出院后跟蹤隨訪 符合出院標準且經醫生同意后做好出院指導，包括肢體擺放、飲食指導(飲食種類、進食方法)、用藥指導(降壓、降脂及抗血小板藥物)、生活功能恢復等，告知病人定期入院復診，首次復診時間為出院后30 d，后續的復診可在社區醫院內進行。出院前做好病人信息記錄工作，包括姓名、年齡、基礎疾病、卒中類型、聯系方式、聯系地址、親屬聯系方式等，指導病人加入“卒中康復群”，方便護士與病人、病人與病人的信息獲取及溝通交流。出院后由神經內科護理組實施電話隨訪，首次隨訪從出院后第3天開始，第1個月每周1次，第2個月2周1次，第3個月后每個月1次，隨訪內容包括病人肢體擺放及翻身執行情況、康復運動訓練執行情況、心理狀況及生活功能恢復情況；向病人強調加強鍛煉依從性有助于肢體功能及生活功能的恢復，對伴負性情緒的病人適當給予鼓勵、開導，緩解其負性情緒。

1.4 評價指標 入組時及出院后30 d的肢體功能及日常活動功能評價均由康復治療師獨立完成，病人依據康復治療師的指令，完成相關動作，康復治療師從旁觀察、問詢后確定各條目得分。①Brunnstrom偏癱運動功能評價量表[5]：該量表包含上肢、手及下肢3個維度，采用Likert 6級評價法，每個維度得分范圍為1～6分，得分越高表明該維度下功能狀況越理想。②四肢簡化Fugl-Meyer 運動功能評定(Fugi-Meyer Motor Assessment,FMA)量表[6]：該量表包括上肢10項和下肢7項評價內容，每個項目中包含數目不等的小項目，每個小項目采用Likert 3級評分法，0分：無法完成(姿勢不能保持，反射亢進，運動協調性差)；1分：部分完成(姿勢保持欠佳、反射活躍及運動協調性較差)；2分：充分完成(姿勢可保持穩定，無反射亢進、運動協調性能良好)。FMA量表上肢得分范圍為0～66分，下肢得分范圍為0～34分，滿分100分，得分越高提示四肢功能及協調性越理想。③生活功能評價：采用國際康復醫療機構常用的Barthel指數(BI)[7]評價病人的生活功能，該量表包括進餐、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、如廁、床椅轉移、行走45 m、上下樓梯，滿分100分，得分越高提示生活功能越理想。

2 結果

表1 兩組病人干預前及出院后30 d Brunnstrom偏癱運動功能評價量表評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預前及出院后30 d FMA評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前及出院后30 d BI評分比較 單位：分

3 討論

腦卒中非神經元細胞對腦功能重塑具有重要作用，非神經元細胞可增加腦神經遞質的攝取、介導腦脊液中鈣離子及水于腦細胞內平衡，促進腦細胞合成及分泌多種營養神經因子，促進神經再生[8]。早期運動有助于促進缺血性腦卒中病人非神經元細胞的合成。Moreno-Coliazos等[9]研究結果顯示，早期康復運動可顯著減少缺血性腦卒中病人星型膠質細胞及小膠質細胞，減少腦梗死面積，促進神經行為功能恢復。Davis等[10]將缺血性腦卒中大鼠分為實驗組與對照組，實驗組給予早期肢體運動干預，1周后測定大鼠的超氧化物歧化酶(SOD)水平，結果顯示，實驗組大鼠的SOD水平顯著高于對照組，高SOD被認為有助于減少活性氧引起的氧化應激狀態，長期氧化應激狀態是腦功能持續損傷的重要特征。Yeh等[11]研究結果顯示，缺血性腦卒中病人早期肢體運動可顯著減少細胞黏附分子表達，減少血源性白細胞在血管內皮上聚集、黏附及穿越血腦屏障進入腦實質，阻斷神經炎性反應及惡化氧化應激，減少腦神經細胞死亡。Shimamura等[12]研究結果顯示，缺血性腦卒中病人早期運動訓練可增加血管再生相關因子的表達，如受體及血管生成素受體，提升骨骼肌血流灌注量，刺激血管新生。新生的血管有助于提供更好的血供，進而減少腦神經缺損，促進腦功能恢復。越來越多的臨床文獻研究顯示，缺血性腦卒中病人早期康復運動訓練是可行、安全的[13-14]。

缺血性腦卒中病人肢體功能障礙是常見的后遺癥，肢體運動障礙給病人日常生活帶來極大的不便，加重了家庭的照料負擔、經濟負擔，采取有效措施減輕缺血性腦卒中病人的致殘程度，提升生活質量，是早期康復的主要目標。早期康復鍛煉可提升腦結構及功能上的可塑性以恢復神經功能、肢體功能及生活功能，卒中后功能的恢復呈現遞進式上升，且研究支持功能鍛煉時機越早，功能恢復情況越理想[15-16]。關于早期康復時機，目前并無統一標準，大多數學者支持卒中后14 d內實施早期簡易的床上康復鍛煉，后依據病人耐受及恢復情況循序漸進，鍛煉中應密切關注病人耐受情況，若出現不適感應終止，待病人穩定后重新恢復鍛煉。康復鍛煉的收益與腦功能損傷程度、康復鍛煉內容、康復鍛煉依從性等因素有關；肢體運動操視頻是近年來興起的健康教育方式，其目的是為了讓病人直觀地了解鍛煉全貌，便于理解、記憶、模仿及糾正。肢體運動操用于早期康復訓練的優點：①讓病人全方位直觀地觀看發病后正確肢體擺放方式、翻身方法及早期康復訓練內容，讓病人更好地掌握相關訓練動作要領；②運動操視頻教育內容豐富、宣教生動，反復觀看有助于強化記憶，提升鍛煉的準確度；③病人存在疑問可隨時觀看運動操視頻，減少了護理宣教量。肢體運動操中的良性體位又可稱為抗痙攣體位，可加強全身血液流動，預防血流不暢引發的感染[17]、壓瘡[18]、深靜脈血栓(DVT)[19]等并發癥。肩關節運動可鍛煉患側肩關節肌群，預防肩關節粘連、痙攣。腕關節運動可鍛煉腕、手關節肌群，預防腕關節及手指僵硬，提升大腦功能的反射性調節作用。膝關節及髖關節運動可緩解軀干與下肢痙攣，提升骨盆控制能力，預防下肢攣縮，恢復肌張力及提升肌腱反射強度，為下床行走做準備，預防步態不良。Bobath握手運動可刺激軀干反射活動，改善對稱性運動失衡及減輕負重感，減少手僵硬收縮。腳踝跖屈運動有助于提升下肢末端的血液循環功能，預防下肢深靜脈血栓及腳踝、足肌肉攣縮[20]。本研究結果顯示，觀察組病人出院后30 d Brunnstrom偏癱運動功能量表中上肢、手、下肢評分及總分均高于對照組；觀察組病人出院后30 d FMA評分中上肢、下肢評分及總分均高于對照組；觀察組出院后30 d BI評分高于對照組。說明肢體運動操視頻教育可有效促進病人肢體功能恢復，提升日常生活功能。

綜上所述，在缺血性腦卒中病人早期康復訓練中應用肢體運動操視頻教育，可有效提升病人的肢體功能及生活功能。