進(jìn)展性案例結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人在手術(shù)室模擬教學(xué)中的應(yīng)用

侯毅芳，肖 明，周詡川

進(jìn)展性案例是一種以案例情景動(dòng)態(tài)發(fā)展變化為主要特點(diǎn)的教學(xué)案例，案例中問(wèn)題根據(jù)情景動(dòng)態(tài)變化、持續(xù)發(fā)展進(jìn)行設(shè)置，且以評(píng)判性問(wèn)題為主，較好地培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力[1]。標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient,SP)指經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后能夠扮演臨床情景下的病人或者表現(xiàn)實(shí)際臨床問(wèn)題的健康人[2]。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬臨床工作中發(fā)生的案例，可以有效促進(jìn)實(shí)習(xí)生的人際交往能力、 團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力以及評(píng)判性思維能力[3]。手術(shù)室作為疾病診斷和手術(shù)治療的關(guān)鍵場(chǎng)所，也是護(hù)理實(shí)習(xí)生(以下簡(jiǎn)稱護(hù)生)進(jìn)行臨床實(shí)踐的重要部門。本研究將進(jìn)展性案例結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于手術(shù)室模擬教學(xué)中，賦予護(hù)生更多主導(dǎo)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，更為逼真生動(dòng)的教學(xué)體驗(yàn)，提高了護(hù)生的臨床思維能力、人文關(guān)懷和溝通協(xié)作能力[4-8]，幫助其更加迅速地完成從學(xué)校理論到臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)變[9]?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采取便利抽樣法，選取本院2019年1月—2020年1月參加手術(shù)室實(shí)習(xí)的護(hù)生132人作為研究對(duì)象，以進(jìn)入手術(shù)室的批次(每批12～15人，每批實(shí)習(xí)時(shí)間為4周)為單位抽簽分組，其中第1批、第2批、第4批、第7批、第10批護(hù)生共65人納入對(duì)照組，第3批、第5批、第6批、第8批、第9批護(hù)生共67人納入觀察組。兩組護(hù)生年齡、性別、受教育程度及入院成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組護(hù)生一般資料比較

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人 選擇2名心理素質(zhì)好、擅長(zhǎng)模仿表演、善于溝通表達(dá)，具有良好記憶力、學(xué)習(xí)能力及應(yīng)變能力的手術(shù)室護(hù)士作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，參照北京協(xié)和醫(yī)院編撰的《標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)手冊(cè)》和《標(biāo)準(zhǔn)化病人輔導(dǎo):臨床能力評(píng)價(jià)方法》培訓(xùn)考核合格后，參與本研究。

1.2.2 建立授課團(tuán)隊(duì) 授課教師入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)；②參加過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人、情景模擬教學(xué)專項(xiàng)培訓(xùn)或教育護(hù)士培訓(xùn)。本次共有6名手術(shù)室臨床教師入選，其中副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師2人，護(hù)師3人。對(duì)入選授課教師進(jìn)行培訓(xùn)，包括：①標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀；②案例教學(xué)的方法、案例選擇及劇本細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)技巧；③有關(guān)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)、案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(CBL)、翻轉(zhuǎn)課堂、慕課、雨課堂等教學(xué)技巧的最新文獻(xiàn)。

1.2.3 設(shè)置教學(xué)內(nèi)容 根據(jù)護(hù)生臨床實(shí)習(xí)要求及手術(shù)室護(hù)生培訓(xùn)規(guī)范，選擇適合標(biāo)準(zhǔn)化病人和案例教學(xué)的5項(xiàng)重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容：①手術(shù)病人安全核查；②物品清點(diǎn)；③與恢復(fù)室及病房護(hù)士交接手術(shù)病人；④心肺復(fù)蘇技能；⑤病理標(biāo)本處理。課程內(nèi)容循序漸進(jìn)，共10學(xué)時(shí)，其中項(xiàng)目①②④各2學(xué)時(shí)，③⑤各1學(xué)時(shí)；①②⑤于入科后第1周完成，③④于入科后第3周完成。

1.2.4 實(shí)施教學(xué) 對(duì)照組護(hù)生采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。護(hù)生提前預(yù)習(xí)手術(shù)室相關(guān)知識(shí)；上課時(shí)由教師展示案例，護(hù)生分組討論并使用模型進(jìn)行演練，帶教老師有針對(duì)性地給予指導(dǎo)，最后進(jìn)行歸納總結(jié)。觀察組采用進(jìn)展性案例結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的模擬教學(xué)方法。具體如下。

1.2.4.1 設(shè)計(jì)進(jìn)展性案例模擬場(chǎng)景 ①案例描述。病人，女，51歲，已婚，因無(wú)痛性全程血尿10 d就診，體檢腹部未觸及腫物，腹部B超提示右腎上極有直徑1.5 cm占位，經(jīng)腹部CT增強(qiáng)掃描考慮右腎癌，臨床分期T1N0M0,未發(fā)現(xiàn)腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腎靜脈或腔靜脈癌栓，靜脈尿路造影示健側(cè)腎功能正常，定于當(dāng)日行腹腔鏡下根治性右腎癌切除術(shù)。病人既往體健，有青霉素過(guò)敏史，無(wú)家族史、手術(shù)史，育有1女，配偶及女兒均健康無(wú)疾病。②標(biāo)準(zhǔn)病人性格設(shè)置。病人2019年7月初退休，退休前為財(cái)務(wù)人員，家庭經(jīng)濟(jì)狀況好，非常怕冷，說(shuō)話語(yǔ)速快，急躁易怒，經(jīng)常打斷對(duì)話，緊張、焦慮情緒明顯，擔(dān)心疾病預(yù)后。③案例進(jìn)展設(shè)計(jì)(見表2)。模擬工作流程設(shè)置：手術(shù)室大門口→手術(shù)間→麻醉恢復(fù)室→手術(shù)間→病理標(biāo)本間。④教具準(zhǔn)備(見表2)。

表2 進(jìn)展性案例設(shè)計(jì)

1.2.4.2 引導(dǎo)模擬演練 以教學(xué)項(xiàng)目“手術(shù)病人安全核查”為例，演練過(guò)程如下。①分組：觀察組每批次護(hù)生分為兩組，每組6～7人，設(shè)置組長(zhǎng)1人。當(dāng)?shù)谝恍〗M模擬演練時(shí)，第二小組在旁邊觀察并準(zhǔn)備點(diǎn)評(píng)。每組演練時(shí)間15～20 min。②課前準(zhǔn)備：課前將手術(shù)室安全核查制度及流程、手術(shù)病人交接制度及流程、相關(guān)視頻、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度、病人病歷等相關(guān)資料發(fā)給研究組護(hù)生進(jìn)行課前預(yù)習(xí)，要求護(hù)生根據(jù)資料檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行課前學(xué)習(xí)。③任務(wù)分配：組內(nèi)自行分配任務(wù)，設(shè)置病房護(hù)士、手術(shù)室器械護(hù)士、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、恢復(fù)室護(hù)士各1人。由病房護(hù)士、手術(shù)室巡回護(hù)士完成術(shù)前病人交接；轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)間后由器械護(hù)士、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同完成術(shù)前安全核查。④教學(xué) “陷阱”設(shè)置：設(shè)計(jì)病人手腕帶住院號(hào)書寫錯(cuò)誤；手術(shù)同意書無(wú)手術(shù)醫(yī)生簽名；抗生素為頭孢類藥物，病人未做過(guò)敏試驗(yàn)；手術(shù)部位標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤(右側(cè)標(biāo)記為左側(cè))；病人佩戴金屬飾物耳釘；病人怕冷不配合核對(duì)，緊張、焦慮情緒明顯，難以安撫。

1.2.4.3 演練點(diǎn)評(píng) 在兩組護(hù)生均完成演練后由模擬組護(hù)生自己總結(jié)在模擬演練操作過(guò)程中的優(yōu)缺點(diǎn)，然后由觀察組護(hù)生進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，再由病人及病人家屬點(diǎn)評(píng)個(gè)人感受，最后由教師進(jìn)行總結(jié)發(fā)言，引導(dǎo)護(hù)生明確如何進(jìn)行手術(shù)病人術(shù)前核對(duì)？過(guò)床時(shí)注意事項(xiàng)？如何評(píng)估病人皮膚狀況，有哪些注意事項(xiàng)？國(guó)內(nèi)外有哪些防術(shù)中壓瘡措施？有哪些可以在國(guó)內(nèi)手術(shù)室使用？如何安撫情緒激動(dòng)病人？發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)該如何處理？通過(guò)對(duì)演練過(guò)程中的教學(xué)陷阱設(shè)置進(jìn)行全面分析，并根據(jù)護(hù)生的意見建議改進(jìn)案例設(shè)計(jì)。同時(shí)教師在護(hù)生演練及討論過(guò)程中發(fā)現(xiàn)偏離主題時(shí)應(yīng)及時(shí)引導(dǎo)完成預(yù)期的學(xué)習(xí)目標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 ①臨床思維能力評(píng)價(jià)：在兩組護(hù)生出科前(第4周)發(fā)放臨床思維能力評(píng)分問(wèn)卷，該問(wèn)卷參考崔璀等[10]編制的評(píng)分問(wèn)卷，包括評(píng)判性思維能力(6個(gè)條目)、系統(tǒng)思維能力(9個(gè)條目)、循證思維能力(5個(gè)條目)，3個(gè)維度20個(gè)條目，每個(gè)條目分別賦值1～5分。問(wèn)卷均由研究對(duì)象當(dāng)場(chǎng)自行填寫，當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問(wèn)卷132份，回收132份，剔除多選、漏選、未填完整的無(wú)效問(wèn)卷(對(duì)照組3份，觀察組2份)，有效回收率96.21%。②理論及操作考核成績(jī)：課程結(jié)束后，兩組護(hù)生采取統(tǒng)一的理論考試及操作考核方法進(jìn)行考核。操作考核包括操作流程(30分)、評(píng)估能力 (30分)、溝通協(xié)作(20分)、人文關(guān)懷(10分)、臨場(chǎng)應(yīng)變能力(10分) 5個(gè)部分。

2 結(jié)果

表3 兩組護(hù)生出科時(shí)臨床思維能力得分比較 單位：分

表4 兩組護(hù)生出科時(shí)理論和實(shí)踐考核成績(jī)比較 單位：分

3 討論

3.1 進(jìn)展性案例結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)提高了護(hù)生的臨床思維能力和應(yīng)急反應(yīng)能力 提高護(hù)生的臨床思維能力的最好方法是讓其參與到與思維有關(guān)的活動(dòng)中去[11-12]。本研究通過(guò)設(shè)置動(dòng)態(tài)發(fā)展變化的臨床案例，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人的真實(shí)演繹，可模擬近乎現(xiàn)實(shí)的臨床情景[13]，使護(hù)生從被動(dòng)的事實(shí)記憶者變成了主動(dòng)的信息分析者、評(píng)估者和組織體驗(yàn)者，促進(jìn)護(hù)生的臨床思維能力在短期內(nèi)迅速提高[14-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生出科時(shí)評(píng)判性思維能力、系統(tǒng)思維能力和循證思維能力3個(gè)維度的臨床思維能力評(píng)價(jià)中，各項(xiàng)指標(biāo)得分均高于對(duì)照組(P<0.05)。由于模擬案例是以手術(shù)進(jìn)展時(shí)間為長(zhǎng)軸，根據(jù)進(jìn)展階段的關(guān)鍵點(diǎn)設(shè)置符合臨床實(shí)際的教學(xué) “陷阱”，需要護(hù)生綜合其所學(xué)的各項(xiàng)知識(shí)技能，迅速評(píng)估判斷案例的當(dāng)前狀況，并做出最優(yōu)選擇，實(shí)現(xiàn)了理論知識(shí)與實(shí)踐技能的結(jié)合，提高了臨場(chǎng)判斷和解決問(wèn)題的能力[17]。在模擬演練結(jié)束后的點(diǎn)評(píng)階段，護(hù)生通過(guò)綜合自我評(píng)價(jià)、組間評(píng)價(jià)及教師點(diǎn)評(píng)，對(duì)之前模擬行為進(jìn)行回顧反思總結(jié)，通過(guò)反思，護(hù)生認(rèn)為掉入“陷阱”多是由于“核對(duì)不夠認(rèn)真”“未清點(diǎn)細(xì)小部件”“病情突變腦子蒙了”“流程不熟”等，并一致認(rèn)為誤入陷阱的環(huán)節(jié)是自己記憶最深刻的環(huán)節(jié)，會(huì)“在腦子里反復(fù)回想發(fā)生過(guò)程，應(yīng)該怎么避免”，充分證明，該教學(xué)方法有利于培養(yǎng)良好的臨床思維能力，強(qiáng)化培養(yǎng)其面對(duì)病人病情突變時(shí)迅速?zèng)Q策的能力。

3.2 進(jìn)展性案例結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)提高了護(hù)生的人文關(guān)懷和溝通協(xié)作能力 人文關(guān)懷和溝通協(xié)作能力是醫(yī)學(xué)教育的最基本要求之一[18],也是實(shí)現(xiàn)整體護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生出科時(shí)在評(píng)估溝通、人文關(guān)懷、應(yīng)急協(xié)作等方面得分均高于對(duì)照組(P<0.05)。本研究通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)病人的實(shí)際演繹，使護(hù)生深刻體會(huì)病人的痛苦與焦慮，學(xué)會(huì)理解、包容病人，并進(jìn)行積極有效溝通[19]。如病人怕冷這一個(gè)小環(huán)節(jié)，就有可能導(dǎo)致其不愿意暴露身體標(biāo)識(shí)部位，使術(shù)前核對(duì)難以進(jìn)行，如果不采取恰當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷及溝通交流措施，遺漏關(guān)鍵步驟，就可能造成手術(shù)部位錯(cuò)誤的重大醫(yī)療事故；反之如果處理恰當(dāng)，則可在確保手術(shù)安全進(jìn)行的基礎(chǔ)上極大改善病人的就醫(yī)體驗(yàn)。在模擬過(guò)程中標(biāo)準(zhǔn)病人往往會(huì)設(shè)計(jì)比較極端的性格特點(diǎn)，易出現(xiàn)情緒失控等狀況，使護(hù)生切身體會(huì)揣摩為何病人會(huì)出現(xiàn)如此激烈的反應(yīng)，面對(duì)類似沖突時(shí)應(yīng)該如何進(jìn)行處理。面對(duì)情緒異常的標(biāo)準(zhǔn)病人，大部分護(hù)生的第一反應(yīng)均為不知所措，覺得病人“無(wú)理取鬧”，對(duì)病人的“設(shè)置不合理”，但是經(jīng)過(guò)有效溝通后，護(hù)生發(fā)現(xiàn)可以通過(guò)共情等手段使病人平靜下來(lái)，都表示“很有成就感”。同時(shí)由于案例涉及多人合作，需要組內(nèi)成員集思廣益，查閱資料，齊心協(xié)力完成演練[6-8]，提高了護(hù)生的團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)作能力。

綜上所述，進(jìn)展性案例結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人作為一種新型的教學(xué)方式，具有真實(shí)性強(qiáng)、可互動(dòng)反饋等優(yōu)點(diǎn)，可激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)興趣，提高其臨床思維能力，加強(qiáng)其溝通協(xié)作能力及人文關(guān)懷意識(shí)[13]，已越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床教學(xué)。但是目前缺少公認(rèn)可靠的對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[1]，且獲得標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)資格的護(hù)理人員極少，導(dǎo)致臨床培養(yǎng)一名合格的“標(biāo)準(zhǔn)化病人”非常困難。以本研究為例，標(biāo)準(zhǔn)化病人是由參加過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)的教育護(hù)士，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)和考核評(píng)價(jià)，但其全面性、客觀性、科學(xué)性仍待改善。同時(shí)應(yīng)用案例教學(xué)法結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人等新型的教學(xué)手段，要求教師具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，較強(qiáng)的案例編寫能力及課堂駕馭能力，能夠不斷強(qiáng)化自身的溝通能力、應(yīng)急能力及課堂組織能力[20-21]，才能達(dá)到更好的教學(xué)效果。