老年2型糖尿病病人并視網膜病變情況及其危險因素分析

王 娟

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)是2型糖尿病(T2DM)最嚴重并發癥之一，相關研究顯示，我國住院2型糖尿病病人DR發病率高達40%～50%[1-2]，其中在青少年中約86%失明病人，成年人中30%以上失明人群由DR導致[3-4]。2型糖尿病多發于老年人群，發病機制尚不清楚[5]。但研究結果顯示，維持血糖穩定及視網膜光凝手術均可有效控制DR發展，由于糖尿病并發DR是一個漫長、可防過程，明確其相關危險因素對于早期防治有重大意義[6-7]。臨床上對DR相關危險因素研究利于實施相應干預措施，預防調控DR，降低老年致盲率，成為當前醫護人員研究重點。因此，本研究主要探討老年2型糖尿病病人并視網膜病變情況及其危險因素，以期為臨床提供理論支持。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2018年2月—2019年12月我院內分泌科就診的200例老年2型糖尿病病人為研究對象，按照是否發生視網膜病變將其分為DR組(n=89例)和非DR組(n=111例)。納入標準：①符合世界衛生組織(WHO)糖尿病專家委員會制定有關2型糖尿病診斷標準[8]且在我院經科室確診；②年齡60～89歲；③認知清晰、具備基本溝通交流能力；④積極配合療護工作；⑤病人和家屬自愿參與本次調查。排除標準：①年齡≥90歲；②哺乳或妊娠期婦女；③合并嚴重原發性疾病、除視網膜病變的其他眼底疾病[9]；④資料不齊全者；⑤各種原因中途退出研究。DR組：男50例，女39例；年齡61～87 (77.69±4.21) 歲；病程0.5～15.0(7.58±2.34)年。非DR組：男68例，女43例；年齡62～87(72.96±3.93))歲；病程0.5～16.0(4.33±1.70)年。

1.2 調查方法及觀察指標 ①收集老年病人基本資料：性別、年齡、吸煙飲酒史、2型糖尿病病程。②采用歐姆龍HEM7012電子血壓計測定病人血壓。③實驗室檢查[10]：采取羅氏COBAS全自動生化分析儀檢測病人糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(GLU)、三酰甘油(TG)等指標。④自我管理水平評估標準：采取王景璇等編制的自我管理水平量表[11]，該量表主要包括飲食管理、運動管理、藥物管理、血糖監測、足部護理、高低血糖處理6個維度，共26個條目，條目采取Likert 5級計分，總分26～130分，評分越高表明自我管理水平越好，將結果分為高、中、低3個水平，其中>80%為高水平或良好，40%～80%為中水平或一般，<40%為低水平或差。⑤其他信息：血糖監測依從性、合并高尿酸血癥、眼底檢查頻率。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行處理分析。定量資料采取均數±標準差描述，定性資料采用例 (%) 表示，組間比較采取t檢驗和χ2檢驗，應用Logistic回歸分析法進行DR危險因素多因素分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DR發生情況 本次調查200例老年2型糖尿病病人并發DR病人89例，占44.50%，未合并DR病人為111例，占45.50%。

2.2 臨床資料 DR組病人的性別、年齡與非DR組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組病人在吸煙飲酒史、2型糖尿病病程、高血壓、糖化血紅蛋白、自我管理水平、空腹血糖、血糖監測依從性、合并高尿酸血癥、眼底檢查頻率方面比較，差異有統計學意義 (P<0.05)。見表1。

表1 影響老年2型糖尿病病人并發DR的單因素分析

2.3 影響2型糖尿病病人并發DR的多因素分析 以上述單因素分析中差異有統計學意義(P<0.05)的因素為自變量，以糖尿病并視網膜病變為因變量，經Logistic回歸分析篩選結果顯示，高血壓(OR=10.735)、2型糖尿病病程(OR=2.340)、自我管理水平(OR=0.304)、合并高尿酸血癥(OR=1.208)、眼底檢查頻率(OR=4.106)是影響2型糖尿病病人并發DR的獨立因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響2型糖尿病病人并發DR的Logistic回歸分析

3 討論

2型糖尿病臨床特點為長病程、多并發癥、高致殘率，其發生機制可能與自身免疫、遺傳及環境因素相關[12]。DR是糖尿病常見嚴重并發癥，國外研究指出，糖尿病病人DR患病率在20.5%～46.9%[13]，這與本研究DR患病率44.50%相似，老年2型糖尿病病人由于各器官組織功能衰弱、并發癥認知不足，誤診漏診情況較多，心腦血管病變等慢性并發癥多，加重DR發生風險[14]。本研究Logistic回歸分析結果顯示，老年2型糖尿病病人并視網膜病變獨立危險因素包括高血壓(OR=10.735)、2型糖尿病病程(OR=2.340)、自我管理水平(OR=0.304)、合并高尿酸血癥(OR=1.208)、眼底檢查頻率(OR=4.106)(P<0.05)。

本調查結果顯示，高血壓是老年2型糖尿病病人并視網膜病變的獨立危險因素，這與徐智高[15]調查發現高血壓、高膽固醇、腎功能異常等因素可能與DR病變關聯相符。分析原因：長期高血壓會引發胰島素抵抗，細胞的過氧化、損傷血管壁、形成微血栓，最終損害視網膜屏障，進而發生視網膜病變[16]。另外，合并高血壓病程持續時間越長，視網膜組織結構病理性變異可能性更高，動脈血管組織硬化風險加重，視網膜病變發生率增加。因此，考慮高血壓、血糖水平的升高損害視網膜微血管自動調節功能，醫護人員應積極展開多學科協作，針對高血壓、高血脂等慢性病老年病人加強篩查，強調老年2型糖尿病定期實施眼部檢查，對合并高血壓病人予以運動、營養指導，制定量身療護方案。

本次調查結果顯示，糖尿病病程越長，老年2型糖尿病病人并視網膜病變危險性越大。有國外研究數據顯示，糖尿病病程≥10年老年2型糖尿病病人約為5年病程病人2倍以上。原因可能為隨著糖尿病病程越久機體細胞老化現象更嚴重、整體器官功能下降，動脈硬化風險加大，視網膜功能降低，加上更易誘發糖尿病腎臟病變等相關并發癥。同時，范美娟[17]也報道，糖尿病患病時間延長，高血壓、水腫或蛋白尿等癥狀發生率增加，也成為DR發生的原因。因此，臨床工作中對于長病程糖尿病病人積極實施眼部護理，剔除預防日常中導致視網膜病變的危險因素，提升病人及家屬血糖血壓監測及自我護理水平。

本次調查結果顯示，老年病人低自我管理水平為DR發生的獨立危險因素之一。由于老年2型糖尿病服藥依從性差、認知能力較低、血糖調控不穩，導致自我管理水平偏低，影響疾病控制，提示自我管理水平在臨床DR防護意義重大[18]。分析原因：一方面口服藥物自護管理，如減量避免胰島素治療，可降低DR發生概率，另一方面早期診斷、定期檢查、建立正確DR防治知信行，對自身疾病防治、減少DR并發風險，這與馬翠等[19]調查結果相符。因此，應積極拓展DR防治知識渠道，結合宣教病人特點，對薄弱環節從社會、家庭、個人多方面進行健康教育，借助微信等互聯網方式，及時糾正DR錯誤認知，規避DR病變可能性。

本次調查結果顯示，合并高尿酸血癥是DR發生率增加的獨立危險因素。既往相關研究表明，尿酸雖可抗氧化應激，但會損害內皮功能，誘發炎癥，一定程度反映機體代謝水平、免疫功能情況，高尿酸血癥病人尿酸排出、攝入量平衡被破壞，腎功能降低、蛋白尿下降，激活蛋白激酶C、增加多元醇通路活性，致使糖尿病微血管并發癥增多，加重病情、促使DR發生[20]。因此，醫護人員應綜合考慮實驗室檢查指標，掌握病人慢性疾病、合并癥狀等身體狀況，叮囑合并高尿酸血癥老年病人增加糖尿病及眼底檢查頻次，預防眼科病變風險。

本次調查還顯示，眼底檢查頻率3個月<1次是導致DR發生的獨立危險因素。造成低眼底檢查頻率原因可能為多數老年病人醫療觀念差、健康管理意識不足，血糖、血壓、血脂檢查結果不重視，僅關注嚴重臟器病變，忽略微循環障礙誘發的視力損害[21]。此外，眼底檢查頻率與早期診斷率密切相關，DR并發早期可能出現乏力、口渴、尿頻等癥狀，眼底檢查頻率≥3個月容易增加血糖控制難度、誘發機體紊亂，并發眼病、腎病綜合征等，影響視網膜血流情況，且無法及時采取有效干預措施，提升視網膜高灌注、內皮細胞損傷風險，增加病人并發眼病概率。

綜上所述，老年2型糖尿病病人并視網膜病變與高血壓、T2DM病程時間、自我管理水平、合并高尿酸血癥、眼底檢查頻率危險因素密切相關，醫護人員應重視并發癥與合并癥、疾病病程，提升病人眼底檢查頻率及自我管理水平，以降低并發視網膜病變的風險。