維持性血液透析病人控水依從性真實感受的質性研究

牛洪艷，劉金鳳，呂錦旭，楊鳳妹，鄭 紅

血液透析是治療急慢性腎衰竭的有效替代療法之一，隨著血液凈化技術的不斷發展以及醫保報銷政策的支持，接受維持性血液透析治療的病人逐漸增加，血液透析病人的生存質量和生存率受到越來越多的關注。研究發現在終末期腎衰竭病人中約有半數死于心血管并發癥，是維持性血液透析病人最主要的死亡原因[1]。血液透析病人心血管疾病高發，重要的誘因之一就是病人控水依從性較低，從而加重心臟負擔，更嚴重者會引發高血壓、肺水腫、充血性心力衰竭甚至死亡。控水依從性是一個連續復雜的過程，需要病人有堅強的意志力。血液透析病人體內毒素潴留所致的嚴重口渴和液體攝入限制帶來的生活方式改變，相當部分病人將控制液體攝入視為其生活中最艱難的部分[2]。研究發現50%～70%的病人每日體重增加值高于依從指標，與病死率有關[3-6]。本研究采用質性研究中的現象學方法，旨在了解血液透析病人的控水依從性的真實感受，為護理人員針對性地干預和指導提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年10月—2019年12月采用目的抽樣方法，選擇江蘇省常州市某三級甲等綜合醫院血液凈化中心15例血液透析病人進行深入訪談。病例納入標準：①透析齡≥3個月；②年齡≥18 歲，無智力障礙，無精神病史，有認知能力，能進行有效的語言溝通；③愿意參與本研究。研究對象基本情況見表1。樣本量的確定以受訪者資料重復出現，資料分析時不再有新主題呈現，即資料達到飽和為標準[7]。

表1 研究對象一般資料(n=15)

1.2 研究方法

1.2.1 資料的收集 以質性研究中的現象學方法為指導，維持性血液透析病人為研究對象，采用面對面、半結構式、個體化深入訪談形式收集資料。訪談前向研究對象介紹本研究的目的及方法，征得同意，并承諾用編碼代替姓名，絕對保護其隱私。訪談時間30～60 min，以受訪者談完自己的想法，沒有新信息出現為原則。根據文獻資料及前期臨床觀察，初步制訂訪談提綱，征求相關專家的意見，修改后對3例血液透析病人進行初步訪談，并作出相應的補充與修改，主要問題包括：①您日常飲食的種類及常用的烹飪方法有哪些？②您平常都是固定吃飯的時間、地點嗎？您是否跟家人一起進餐？③您常用的控水方法有哪些？④您認為哪些因素導致控水依從性較差？⑤請談談飲水控制對您的日常生活造成哪些影響？

1.2.2 資料的整理和分析 采用定性訪談資料常用的分析方法Colaizzi 7步分析法[8]：①仔細閱讀所有資料；②析取有重要意義的陳述；③對反復出現的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點；⑦返回參與者處求證。

2 結果

2.1 主題1：保持以往的飲食習慣 血液透析病人飲食需要優質蛋白質、低鹽、低鉀、低磷，限制水分攝入，多數病人受口味、食欲及經濟水平等影響，仍保持以往的飲食習慣。病人P7：“我平常的飲食比較清淡，喜歡吃蔬菜、水果這些含水分高的食物，不喜歡吃肉、魚、雞、鴨之類的葷菜，一吃就想吐。現在還是吃不下，一點都不想吃，醫生一直說我貧血。”病人P4：“我以前就喜歡吃面條，吃了幾十年了，現在還是喜歡吃面，不能吃米飯，太干了，我吃不下，所以每次水有點多。”病人P8：“南方人都喜歡喝茶，我喜歡跟朋友喝茶、聊天，不知不覺水就多了。”病人P3：“我喜歡將大豆、紅豆、黑米之類的粗糧打成豆漿，每天早上都要喝，后來發現經常高鉀、高磷，現在還是喜歡喝，會少喝一點。”病人P3：“透析后一直口干，控制不住想喝水。”病人P12：“我胃口還好，但是不太喜歡吃葷菜，喜歡喝粥。”病人P9：“我現在還要上班，經常會在外面吃盒飯，有時候口渴控制不住喝水，他們不知道我做血液透析，現在想控制也沒有辦法。”病人P14：“我本來飲食習慣就很清淡，吃的也不多，水分也不多，所以透析后基本還是跟以前一樣進食，不會去控制飲食。”病人P15：“我喜歡吃外賣和零食，透析后胃口不好，還是會想吃外賣和零食，喜歡喝可樂。我已經習慣了，也知道不好，但是改不了。”

2.2 主題2：飲水心理渴求強烈 口渴、口干是血液透析病人常見的癥狀，導致其飲水心理渴求強烈，控水依從性差。家人的支持和監督，可以提高病人控水依從性。病人P1：“我一直口干，也沒什么胃口，就是想吃一些湯湯水水的東西，不想吃菜、吃飯。”病人P9：“我也想控制水分，但是一直口干，胃口很好，吃的也多，就是很想喝水，控制不住，在家里不能喝，我就在外面自己喝。”病人P11：“我一直都跟家人一起吃飯，有的時候嘴饞吃多了，老太婆還有子女就會及時阻止，從來不讓我在外面亂吃東西。”病人P6：“自從做血液透析之后，家務基本不做了，買菜都是新鮮的，水果含水多，很少吃，家人基本不在我面前喝多，為了防止我多喝水，水壺都藏起來了。”

2.3 主題3：使用個人控水經驗 長期透析過程中血液透析病人根據血壓、水腫及飲水情況及時調整干體重，使用日常控水技巧。病人P15：“周一水分肯定會多，脫多了人會很累，回去睡很長時間第2天才能緩解，所以周一我就會留0.5～1.0 kg的水分，不會脫得很干，周三一般會達到干體重，這樣人會好過一點。”病人P5：“我非常重視干體重的及時調整，每天量血壓、體重，如果水多了，我就會控制飲食量，含水多的食物就不敢吃了。”病人P2：“我平常吃的東西很注意，飲食清淡，炒菜放一點鹽，這樣口渴減少，可以少喝水。含水多的食物從來都是吃一點點，喝藥的時候喝一點水，含水多的食物，我會將水分瀝出再吃。”病人P10：“我每天喝多少水都是分配好的，用有刻度的杯子，現在我每天都會汗蒸讓自己出汗，這樣可以排出很多水分，所以我每次超濾也不多。”病人P3：“飲食我基本不怎么控制，胃口很好，跟正常人一樣。我一直堅持鍛煉，冬天我也會堅持騎自行車、跑步，讓自己出汗，排出水分。”病人P13：“我有糖尿病，容易出現低血糖，每次來透析前早餐我會吃很多食物，有十幾種，還有三七粉，一上機我就開始機器上推高糖，治療1 h、2 h我就要開始吃點面包、包子，防止低血糖。”

2.4 主題4：缺乏食物營養成分相關知識 血液透析病人缺乏食物營養成分相關知識，不知道如何進行飲食調整和食物搭配，容易出現過度限制飲食，導致營養不良。病人P6：“我現在也很注意吃的東西，在家里還買了電子秤，我吃的東西都是跟家人分開的，但是我其實也不知道該怎么吃，選擇哪些食物，還是按照自己的喜好這樣做。”病人P8：“我老婆做飯，做的沒味道我也不想吃，也就是日常的方法。護士說要吃魚、雞蛋、蔬菜，我不喜歡吃這些，少鹽、少油太清淡了，我吃不下。”病人P12：“我有糖尿病，甜的東西不能吃。護士經常跟我說水也不能吃，高磷、高鉀的食物不能吃，我也不知道到底哪些食物我可以吃，胃口也不好，一直低蛋白。”病人P15：“醫生護士跟我說這個不能吃，那個不能吃，我查了一下很多食物含水分、鉀、磷都高，家里就是平常的食物，也不知道怎么營養搭配。”

3 討論

3.1 探索心理干預的治療方法，提高病人控水的依從性 根據馬斯洛基本層次需要理論，飲食需要是人類的基本生理需要，人們會根據自己的喜好、飲食習慣攝入食物。血液透析病人宜進食優質蛋白、低鉀、低磷飲食，限制水分攝入。雖然病人受諸多飲食限制，但還是會按照以往的飲食習慣，依從性較差，70%透析病人飲食治療不依從[1]，與血液透析病人口渴、口干有關。口渴作為血液透析病人最常見的癥狀，研究認為口渴在普通人群中的患病率為10%～46%，而血液透析病人口渴的患病率68.9%～86%[9]。有研究認為維持性血液透析病人口干口渴發生率超過90%，甚至伴有口腔金屬味，牙齦増生等[10]。

血液透析病人飲食習慣的改變是一個復雜的過程，一方面病人知道飲食治療依從性的重要性和必要性，另一方面受口渴、口干生理因素、飲食習慣、抑郁情緒、家庭支持等原因而無法控制自己的行為，自我效能水平低，導致依從性較差，使飲食控制成為影響其日常生活質量的重要因素[11]。控水依從性是一個連續復雜的過程，不僅需要病人有堅強的意志力，還需要實施有效地護理干預。厭惡療法是心理咨詢中常用的行為改變方法，以往研究將厭惡療法用于治療乙醇、毒品依賴病人，提高戒斷率[12-14]。近年來有研究將厭惡療法引入護理領域中，用于病人不依從行為的護理干預，取得較好效果。高巖[15]將厭惡療法用于糖尿病病人的飲食治療依從性中，認為厭惡療法可有效提高糖尿病病人飲食治療依從性，其效果優于傳統健康教育方式，有利于糖尿病病人的代謝控制。提示護理人員可將心理干預方法引入血液透析病人控水依從性干預中，提高控水依從性。

3.2 加強食物營養成分的飲食宣教，給予個體化飲食指導 大多數血液透析病人由于過度控制水分，導致飲食習慣和飲食結構不合理，出現膳食不均衡的現象。研究認為多數病人不知道如何進行食物營養換算，飲食結構單一。血液透析病人蛋白質能量營養不良普遍存在，90%病人能量攝入不足，1年以上血液透析的病人中，幾乎都存在不同程度的營養不良。導致營養不良的原因較多，其中與膳食營養結構不合理有密切關系[16]。本研究中病人堅持以往飲食習慣，攝入過多面條、粥，魚、肉等優質蛋白攝入較少，飲食結構不合理。膳食結構是指一日三餐各種食物的種類及其數量，平衡膳食是最佳的膳食結構，反之易導致疾病。研究表明膳食營養與冠心病、高血壓等心腦血管疾病密切相關[17]。研究認為營養師、醫生、護士、病人或家屬組成的“治療聯盟”進行強化飲食宣教，可取得很好效果[18-19]。營養師為病人提供常見食物營養成分表，以及不同食物搭配及烹飪方法。護士需結合飲食APP軟件，幫助病人明確飲食營養成分，通過合理搭配、變換烹飪方法等方式調整食物攝入，掌握更多飲食攝入方法，而不是盲目控制飲食；同時，通過個體化飲食管理、仿真食物模型等方法對血液透析病人飲食進行干預，提高病人飲食治療依從性,改善病人營養狀態，減少并發癥[20-22]。

3.3 指導病人記錄飲食日記，建立良好的飲食習慣 血液透析病人在科學的透析方案和藥物治療基礎上，輔以飲食治療，不僅能夠改善病人的營養狀態，也可以減少并發癥，提高病人的生存質量[23]。本研究中多數透析病人仍然保持以往的飲食方式，沒有建立良好的飲食習慣，導致水分、磷、鉀攝入過多。盡管透析病人的飲食限制較多，但仍應根據病人依從性、并發癥、經濟條件和飲食習慣等加以調整，盡量做到飲食個體化，包括飲食習慣、口味、價格和并發癥，飲食習慣的建立需要專科醫生、護士、營養師、病人及家屬密切配合[24]。飲食日記為常用飲食評估方法，病人或家屬在營養科醫生和護士的指導下，根據食物稱重連續記錄3 d的飲食情況，再經專業食譜計算軟件得到病人詳細的攝食營養成分。飲食日記能較為準確地評估血液透析病人飲食中蛋白質、熱量及其他營養成分攝入情況，能為營養宣教和飲食治療提供科學依據，進一步提供個性化的飲食治療方案[25-26]。護理人員通過對飲食日記的查閱掌握病人飲食癥狀，進而提供針對性解決幫助,而飲食相關癥狀的及時控制與改善亦可起到良好的飲食依從性推動效應。