基于HAPA模型的菜單式護理干預在食管癌根治術病人咽功能康復中的應用

潛 艷，董翠萍，蔡 純，方登星，蔡 莉

食管癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，手術切除是目前最有效的治療方法。術中淋巴結(jié)清掃造成喉返神經(jīng)損傷，術后長期留置胃管、禁食水、氣管插管、氣管切開等，這些原因?qū)е虏∪顺霈F(xiàn)不同程度的吞咽障礙，影響疾病的康復[1-5]。有文獻報道，康復訓練能在一定程度上改善病人的咽功能，避免誤吸[6-8]。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，病人及家屬對吞咽障礙的認知及咽功能訓練的依從性均較差。為此，尋求有效的康復行為促進策略，對食管癌病人術后咽功能的恢復具有重要意義。健康行為取向理論(Health Action Process Approach,HAPA)[8-12]的提出為解決這一問題提供方向。HAPA理論是德國心理學家 Schwarzer提出來的一種新的階段性健康行為理論[9]，該理論將個體的健康行為劃分為前意向階段、意向階段和行動階段，3個階段是行為的產(chǎn)生、維持和恢復持續(xù)不斷的過程，并伴隨特定的自我效能來改善和維持健康行為。我科自2019年1月在食管癌根治術病人中開展了基于HAPA模型的菜單式護理干預措施，取得較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2019年12月我科收治的60例食管癌病人為研究對象。納入標準：①年齡18～80歲；②無手術禁忌證，擇期在我科行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術病人；③術中進行喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃；④心、肺功能正常，無其他臟器的嚴重疾病；⑤知情同意，自愿參加本研究。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例，為避免相互干擾，將兩組病人安排在同科室的2個不同病區(qū)。對照組 ：男24例，女6例；年齡45～74(58.21±3.15)歲。觀察組：男25例，女5例；年齡44～76(57.13±2.91) 歲。兩組病人年齡、性別、病情、病灶位置、病理學分期、手術方式等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法 對照組實施常規(guī)護理，入院時發(fā)放食管癌健康宣教手冊及食管癌術后咽功能康復訓練指引，責任護士在病人住院期間每周2次，每次10～15 min，進行宣教及指導。觀察組在常規(guī)護理基礎上實施基于HAPA模型的菜單式干預護理模式。具體如下。

1.2.1 組建干預小組 該小組由主治醫(yī)生、康復治療師、護士長以及5年以上工作經(jīng)驗的專科護士8人組成：年齡32～48(35.6±2.33)歲；學歷:碩士5人，本科3人。8名組員均要進行統(tǒng)一的HAPA模型及相關知識培訓，培訓完成考試合格后方可獲取資質(zhì)。

1.2.2 制定菜單式干預護理方案 在臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復師、康復專科護士的指導下，通過查閱大量國內(nèi)外參考文獻，在循證的基礎上結(jié)合我科臨床的實際情況，制定適合我科病人的菜單式護理方案。見表1。

表1 基于HAPA模型的菜單式護理在食管癌根治術病人咽功能康復中的實施方案

1.2.3 實施基于HAPA 模型的菜單式干預護理模式

1.2.3.1 前意向階段 主要進行的是行為信念的干預，目的是為病人制訂正確的康復計劃和明確的目標。入院第1天由小組成員進行疾病相關知識、食管癌術后吞咽障礙的風險、吞咽障礙的不良后果等知識進行宣教及講解；通過敘事護理，分享臨床實際中的案例，激發(fā)病人的風險意識；邀請恢復較好的病友進行現(xiàn)身說法。通過以上措施，目的是提高病人對食管癌術后吞咽障礙的認知水平以及了解進行咽功能康復的目的、步驟和意義，激發(fā)行為改變的內(nèi)在動機，調(diào)動病人的內(nèi)在潛能，形成功能鍛煉等健康行為的意向。

1.2.3.2 意向階段 進行行為計劃干預。術后第1天根據(jù)病人內(nèi)鏡下聲帶的活動情況、說話聲音的改變、咳嗽咳痰的能力及留置營養(yǎng)管的情況，制訂術后康復訓練計劃表，發(fā)放并詳細講解食管癌術后咽功能訓練指引，通過圖片及視頻，講解咽功能訓練的方法及技巧。根據(jù)病人的病情，與康復師一起制訂個體化的切實可行的咽功能訓練計劃，指導病人進行咽功能訓練，主要包括鼓腮訓練、舌制動吞咽法、屏氣訓練、聲門上吞咽、用力吞咽以及門德爾松訓練法等。囑病人按計劃認真完成，建立計劃表，康復師或責任護士每日落實術后鍛煉的情況。對完成較好的病人進行肯定及表揚；對完成有困難的病人，組員一起分析原因，調(diào)整訓練計劃，以正性引導為主，將訓練過程劃分為若干小目標，讓病人循序漸進地進行訓練。

1.2.3.3 行動階段 進行自我行為干預。這個階段主要是維護健康行為，進行自我效能、自我強化、自我監(jiān)督的培養(yǎng)，防止病人懈怠及中止康復鍛煉。碘水造影后，病人能夠經(jīng)口進食，很多病人認為可以經(jīng)口進食不需要進行咽功能訓練，從而終止訓練。為了避免此類情況出現(xiàn)，在病人床頭懸掛“預防誤吸”警示牌，宣教長期功能訓練的必要性，同時指導病人每日上傳訓練視頻打卡以及鼓勵病人寫咽功能訓練的日記、飲食日記，記錄在吞咽訓練中的感受。另外，教會病人一些自我調(diào)節(jié)情緒的技巧，鼓勵病人家屬積極參與整個干預過程以及建立微信群，為病人尋求支持提供平臺。通過醫(yī)護、病友及家屬提供的情感支持，提升病人的自我效能，鼓勵病人堅持進行咽功能訓練。

1.2.4 評價指標 ①病人康復行為調(diào)查問卷：根據(jù)HAPA相關理論知識，參考相關文獻自行設計食管癌病人健康行為調(diào)查問卷，包括風險感知、積極結(jié)果預期、行為意愿、行動計劃、應對計劃、自我控制能力共6個維度、20個條目，問卷內(nèi)部一致性系數(shù)為0.90，重測信度為0.92。采用5級評分法，總分為0～80分，得分越高說明康復行為越好。分別于前意向階段、意向階段和行動階段進行調(diào)查。共發(fā)放問卷60份，回收有效問卷60份，有效回收率為100%。②統(tǒng)計干預后兩組病人健康行動階段改變情況。③功能性經(jīng)口攝食量表(Functional Oral Intake Scale,FOIS)[8，13]。1分：不能經(jīng)口進食；2分：依賴管飼進食,以最小量進食食物或液體嘗試進食；3分：病人需依賴管飼進食，經(jīng)口時可進食單一質(zhì)地液體或食物；4分：可以完全經(jīng)口進食食物(單一質(zhì)地)；5分：可以完全經(jīng)口進食食物(多種質(zhì)地)，但需要代償或特殊準備；6分：可以完全經(jīng)口進食有特殊限制的食物(無須行特殊準備)；7分：可以完全經(jīng)口進食且無限制。由康復師在前意向階段及行動階段進行攝食能力評分。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用t檢驗和χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

表2 兩組病人各階段康復行為得分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后健康行動階段改變情況比較 單位：例(%)

表4 兩組病人前意向階段及行動階段攝食能力評分比較 單位：分

3 討論

3.1 基于HAPA模式的菜單式護理干預能有效地促進食管癌病人健康行為的產(chǎn)生及維持 雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)是食管癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，為了保證根治的效果，術中會對淋巴結(jié)進行徹底清掃[14-16]。由于食管黏膜下層有豐富、復雜的結(jié)締組織纖維束，并且毛細淋巴管網(wǎng)絡豐富。因此，在清掃的過程中喉返神經(jīng)很容易受到損傷，從而病人術后出現(xiàn)吞咽困難，甚至引起誤吸造成肺部感染[14]。有研究結(jié)果顯示，食管癌術后早期通過吞咽功能訓練的健康行為能夠改善術后吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生[17]。基于HAPA 模型的菜單式護理根據(jù)食管癌病人3個階段健康行為的特征，實施相匹配的干預，以促進病人吞咽功能訓練這一健康行為意圖的形成、產(chǎn)生和維持。在前意向階段通過講解食管癌術后吞咽障礙的風險樹立病人的風險意識；通過病友分享成功案例，激勵病人產(chǎn)生健康行為意向。意向階段通過制訂個性化的康復訓練計劃，采用正性引導的方式讓病人的意向落實于行為。行動階段通過床頭懸掛預防誤吸的警示牌、進行康復訓練視頻打卡、發(fā)揮家屬的能動性進行監(jiān)督等形式，促使病人保持健康行為，防止健康行為的中斷。本研究結(jié)果顯示，在前意向階段，兩組病人健康行為各維度得分比較差異無統(tǒng)計學意義；在意向階段和行動階段，觀察組病人健康行為各維度得分高于對照組(P<0.05)，說明隨著健康行動階段由前意向向意向階段或行動階段的轉(zhuǎn)變，觀察組病人健康行為的得分也隨著提高。由此可見，在食管癌根治術病人中開展基于HAPA模式的菜單式護理干預，能提高病人的健康信念，促進健康行為的產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示，關于兩組病人干預前后健康行動階段改變情況比較結(jié)果顯示：觀察組病人干預后前意向階段病人明顯減少，僅占3.3%；意向階段和行動階段病人大幅度增加，占96.7%，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明針對處于3個不同階段的病人實施菜單式護理干預能夠有效促進健康行為由前意向或意向階段轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆与A段。由此可見，采取與病人健康行動階段相匹配的菜單式護理，根據(jù)3個不同階段遇到的問題進行針對性地處理和指導，對病人健康行為的形成和維持有顯著的、重要的意義。

3.2 基于HAPA模式的菜單式護理干預能提高食管癌病人吞咽訓練的效果 食管癌病人術后由于傷口疼痛、肺部感染等原因在一定程度上會影響吞咽功能訓練的依從性和有效性[18-20]。本研究基于HAPA模型，根據(jù)病人不同健康行動階段的心理和行為特點實施了與行為階段相匹配的個性化和針對性的菜單式護理干預，促進健康意向向健康行為的有效轉(zhuǎn)化，提高病人吞咽功能訓練的依從性，促使養(yǎng)成和維持規(guī)律的健康行為習慣。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人行為階段攝食能力評分高于對照組(P<0.05)。說明基于HAPA模式的菜單式護理干預能提高食管癌病人吞咽訓練的效果。

總之，基于HAPA模型的菜單式護理干預能更有效提高食管癌根治術病人進行吞咽功能訓練的主觀能動性，促進了健康行為的形成及維持，提高了訓練效果，從而保證了手術效果，促進了咽功能恢復，提高了生活質(zhì)量。