神經(jīng)源性吞咽障礙病人專科護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建及應(yīng)用研究

陳樹娣，李 娟，黃思怡，謝秀萍，羅 穎，卓陳銳，陳穎珍，梁臘梅

神經(jīng)源性吞咽障礙屬于多發(fā)性吞咽障礙，以卒中后吞咽障礙最為常見，文獻(xiàn)報道數(shù)據(jù)顯示，37.0%～78.0%的腦卒中病人伴有吞咽障礙，可誘發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良或脫水等合并癥，對病人生命安全、生存質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1]。護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理管理內(nèi)容的核心，而護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)則是保證護(hù)理評價科學(xué)性、規(guī)范化的基礎(chǔ)，相關(guān)研究顯示，國內(nèi)學(xué)者缺乏對神經(jīng)源性吞咽障礙?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系構(gòu)建的研究，尚未形成成熟的規(guī)范化評價指標(biāo)體系，對護(hù)理管理工作開展產(chǎn)生阻礙[2-3]。為促進(jìn)神經(jīng)源性吞咽障礙護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，為護(hù)理管理工作提供評價依據(jù)，本研究選擇我院2017年3月—2019年12月收治的352例神經(jīng)源性吞咽障礙病人，構(gòu)建?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，包括構(gòu)建護(hù)理敏感指標(biāo)體系初稿、德爾菲法專家函詢、明確護(hù)理敏感指標(biāo)內(nèi)容以及護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，探討其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月—2019年12月收治的神經(jīng)源性吞咽障礙病人352例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合神經(jīng)源性吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；病情穩(wěn)定，且意識清醒；無認(rèn)知溝通障礙；病人及家屬均知曉研究項目，已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他臟器功能損傷；因口腔、咽喉及其他吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)病變而引起的吞咽障礙；伴有意識障礙，認(rèn)知溝通功能差。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對照組和觀察組各176例。對照組：男104例，女72例；年齡(68.51±12.52)歲；吞咽功能評分(GUSS)(11.32±2.15)分。觀察組：男104例，女72例；年齡(68.73±12.43)歲；GUSS評分(11.28±2.16)分。兩組病人性別、年齡、吞咽功能評分等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對照組采取常規(guī)護(hù)理模式，包括病情觀察、用藥管理、飲食護(hù)理、功能康復(fù)訓(xùn)練等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上構(gòu)建并應(yīng)用?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，具體如下。

1.2.1 專科護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系初稿構(gòu)建 ①組建小組：選擇我院2019年1月—2020年4月科室在職護(hù)士20人組建研究小組，納入標(biāo)準(zhǔn)為工作時間>5年、主管護(hù)師及以上級別、吞咽障礙康復(fù)護(hù)理時間≥3年。②文獻(xiàn)檢索：通過文獻(xiàn)查閱法搜集相關(guān)文獻(xiàn)，據(jù)此確定?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系初稿。檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)服務(wù)平臺、PubMed等。檢索中文關(guān)鍵詞神經(jīng)源性吞咽障礙(或“神經(jīng)源性+吞咽障礙”)+?？谱o(hù)理+護(hù)理質(zhì)量+評價指標(biāo)+指標(biāo)體系。檢索英文關(guān)鍵詞Neurogenic dysphagia (or "neurogenic + dysphagia") + specialist care + quality of care + evaluation index + index system。文獻(xiàn)發(fā)表時間為2019年1月—2020年4月。通過文獻(xiàn)檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)共78篇，經(jīng)標(biāo)題濾過文獻(xiàn)30篇，經(jīng)全文閱讀濾過文獻(xiàn)15篇，最終納入研究文獻(xiàn)共33篇。③構(gòu)建體系初稿：由科室護(hù)士長主導(dǎo)編制?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系初稿，研究人員參照“醫(yī)院管理評價指南”等文件中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或內(nèi)容創(chuàng)建指標(biāo)初級條目池，根據(jù)“框架-過程-結(jié)果”研究模型對初級條目進(jìn)行歸類，確定一級指標(biāo)包括結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)。結(jié)構(gòu)指標(biāo)下設(shè)二級指標(biāo)有人力資源構(gòu)成、醫(yī)用物品資源、護(hù)理教學(xué)與培訓(xùn)、護(hù)理操作規(guī)范；過程指標(biāo)下設(shè)二級指標(biāo)有吞咽障礙篩查與評估、吞咽障礙管理、飲食管理與營養(yǎng)評價、吞咽功能康復(fù)護(hù)理、口腔清潔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、儀器管道維護(hù)、康復(fù)健康教育、大小便護(hù)理；結(jié)果指標(biāo)下設(shè)二級指標(biāo)有并發(fā)癥發(fā)生率、不良事件管理、病人滿意度[4]。

1.2.2 編制首輪專家函詢問卷 研究小組根據(jù)?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系初稿及相關(guān)文獻(xiàn)編制首輪專家函詢問卷，問卷包括基礎(chǔ)信息、咨詢問卷、判斷依據(jù)3部分，其中基礎(chǔ)信息部分以收集專家成員基礎(chǔ)信息為主，咨詢問卷部分所涉評價項目為?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系初稿所涉一級、二級指標(biāo)，專家成員經(jīng)討論確定各評價指標(biāo)或方法的意義，采取5級評分法，為非常不重要、不重要、有點重要、重要、非常重要，分別計1～5分；判斷依據(jù)部分為了解專家成員評價指標(biāo)或方法的依據(jù)，包括專業(yè)知識分析、臨床實踐經(jīng)驗、直觀感覺，影響程度分為3級，即“大”“中”“小”；函詢專家問卷熟悉度評價包括5個級別，一點也不熟悉、不熟悉、有點熟悉、熟悉、非常熟悉分別計0.1分、0.3分、0.5分、0.7分、0.9分[5]。

1.2.3 兩輪專家函詢 ①組建函詢專家組。研究選擇我院吞咽障礙康復(fù)治療相關(guān)領(lǐng)域的20名專家組建函詢專家組，基于德爾菲法開展專家函詢；小組成員年齡(35.2±7.9)歲；學(xué)歷：本科14人，碩士及以上6人；工作時間：5～10年9人，>10年11人；職稱級別：主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師2人，副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師5人，主管技師5人，護(hù)師5人；國家級康復(fù)?？谱o(hù)士1人，吞咽?？谱o(hù)士1人。②專家函詢。本研究通過電子郵件函詢方式開展專家函詢，通過電子郵箱發(fā)送第一輪函詢問卷1周后提醒專家返回函詢結(jié)果，研究人員收集、整理并分析專家意見，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料及臨床護(hù)理實踐，明確專家意見可行性及有效性，據(jù)此完善函詢問卷內(nèi)容，得到第2輪函詢問卷；發(fā)放第二輪函詢問卷后1周回收，根據(jù)重要性評分≥4分、變異系數(shù)<0.25的要求篩選指標(biāo)，據(jù)此確定?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)[6-7]。③指標(biāo)評價。專家接收函詢郵件后結(jié)合自身經(jīng)驗及所掌握知識，對函詢所涉評價指標(biāo)在神經(jīng)源性吞咽障礙?？谱o(hù)理質(zhì)量評價中的可行性及有效性進(jìn)行判斷，確定各級指標(biāo)權(quán)重，對應(yīng)“同意”“不同意”2項，并于備注欄附加說明。

1.2.4 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 在神經(jīng)源性吞咽障礙病人護(hù)理質(zhì)量管理中應(yīng)用評價指標(biāo)體系，對每月護(hù)理質(zhì)量評價結(jié)果進(jìn)行分析，明確評價過程中存在的問題，經(jīng)研究小組討論后按嚴(yán)重性、影響度對護(hù)理問題進(jìn)行排序，確定應(yīng)對策略，以實現(xiàn)對護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)指標(biāo)體系規(guī)范化、系統(tǒng)化。

1.3 評價指標(biāo) ①吞咽功能：采用吞咽功能評估量表(GUSS)進(jìn)行評價，包括初步檢查(間接吞咽測試)、直接吞咽測試2部分，根據(jù)評分進(jìn)行分級，0～9分為嚴(yán)重吞咽困難，10～14分為吞咽比較困難，15～19分為輕微吞咽困難，20分為無吞咽困難或極輕吞咽困難[8-9]。②護(hù)理不良事件：神經(jīng)源性吞咽障礙病人臨床護(hù)理中常見護(hù)理不良事件有非計劃性拔管、跌倒墜床、誤吸、壓力性損傷，統(tǒng)計發(fā)生不良事件的病人例數(shù)，計算護(hù)理不良事件發(fā)生率[10-11]。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲法專家函詢結(jié)果

2.1.1 函詢專家權(quán)威度及積極性 ①專家權(quán)威度(Cr)：采用公式Cr=(Ca+Cs)/2計算專家權(quán)威度，Ca表示咨詢問卷內(nèi)容判斷依據(jù)，Cs表示咨詢問卷內(nèi)容熟悉度[12-13]。第一輪函詢中Ca、Cs分別為0.956、0.784，專家權(quán)威度為0.870；第二輪函詢中Ca、Cs分別為0.964、0.937，專家權(quán)威度為0.951。②專家積極性：第一輪、第二輪專家函詢問卷回收率均為100.00%，問卷填寫完整度為100.00%、98.00%。

2.1.2 函詢意見協(xié)調(diào)度 本研究選用肯德爾和諧系數(shù)(Kendall W)評價協(xié)調(diào)度，范圍為0～1，第一輪、第二輪Kendall W系數(shù)分別為0.328、0.341，顯著性檢驗顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.1.3 德爾菲法函詢結(jié)果 研究綜合專家函詢結(jié)果、文獻(xiàn)檢索情況確定神經(jīng)源性吞咽障礙專科護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)。一級指標(biāo)3個，分別為結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)。二級指標(biāo)刪除原指標(biāo)中“大小便護(hù)理”“儀器管道維護(hù)”“吞咽障礙管理”，增加“體位管理”“有效咳嗽”“誤吸預(yù)防”“護(hù)理記錄準(zhǔn)確性”，得到17個二級指標(biāo)，分別為人力資源構(gòu)成、醫(yī)用物品資源、護(hù)理教學(xué)與培訓(xùn)、護(hù)理操作規(guī)范、吞咽障礙篩查與評估、飲食管理與營養(yǎng)評價、吞咽功能康復(fù)護(hù)理、口腔清潔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、康復(fù)健康教育、體位管理、有效咳嗽、誤吸預(yù)防、護(hù)理記錄準(zhǔn)確性、并發(fā)癥發(fā)生率、不良事件管理、病人滿意度。指標(biāo)權(quán)重見表1。

表1 神經(jīng)源性吞咽障礙?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)咨詢結(jié)果

2.2 ?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系應(yīng)用效果

2.2.1 兩組吞咽功能評價比較 觀察組GUSS評分為(17.28±3.27)分，高于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.2 兩組護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較 觀察組護(hù)理不良事件發(fā)生率為2.27%，低于對照組的7.39%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 神經(jīng)源性吞咽障礙?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的科學(xué)性及可靠性分析 本研究函詢專家組成員工作時間均大于5年，且學(xué)歷水平、職級均偏高，其對神經(jīng)源性吞咽障礙專科護(hù)理相關(guān)工作熟悉，且臨床經(jīng)驗豐富、操作技能水平高。本研究調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，第一輪、第二輪函詢問卷回收率均達(dá)到了100.00%，則函詢專家積極度為100.00%，表明其能積極配合研究調(diào)查工作；本研究中第一輪、第二輪函詢專家權(quán)威度分別為0.870、0.951。文獻(xiàn)報道顯示，專家權(quán)威度>0.70，則表明專家權(quán)威度偏高[14-15]，提示本研究中函詢專家權(quán)威度高。本研究構(gòu)建的?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系所涉指標(biāo)重要性賦值均大于4.08分，平均分為4.419分，而文獻(xiàn)報道顯示，重要性賦值平均分大于3.50分，則表明篩選內(nèi)容滿足要求[16-17]，提示本研究函詢專家集中度高且所選指標(biāo)可靠性強(qiáng)。本研究中第一輪、第二輪函詢的Kendall W系數(shù)分別為0.328、0.341，且顯著性檢驗顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，表明函詢專家意見協(xié)調(diào)度高。綜上所述，本研究構(gòu)建的神經(jīng)源性吞咽障礙?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系所選指標(biāo)滿足相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或要求，且指標(biāo)體系科學(xué)性、可靠性強(qiáng)。

3.2 神經(jīng)源性吞咽障礙?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的應(yīng)用效果分析 觀察組病人GUSS評分為(17.28±3.27)分，高于對照組(P<0.05)；觀察組病人護(hù)理不良事件發(fā)生率為2.27%，低于對照組的7.39%(P<0.05)。表明神經(jīng)源性吞咽障礙?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的應(yīng)用，能促進(jìn)病人吞咽功能恢復(fù)，有助于減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。研究構(gòu)建的?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系突出了神經(jīng)源性吞咽障礙護(hù)理的?？铺厣ㄟ^結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3層面實施分析，細(xì)化了護(hù)理評價指標(biāo)，明確了神經(jīng)源性吞咽障礙管理的重點及難點，保證了評價全面性，涉及人力資源、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全等多角度[18-19]。同時，本研究在篩選評價指標(biāo)時堅持“專家意見+護(hù)士認(rèn)知”相結(jié)合，并結(jié)合臨床護(hù)理實踐分析評價指標(biāo)可操作性，有助于提升評價指標(biāo)體系的規(guī)范化與科學(xué)性。劉萍等[20-22]研究顯示，早期評估、分級管理模式在腦卒中后吞咽障礙病人中的應(yīng)用，能促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，減少誤吸事件的發(fā)生，有助于提升護(hù)理滿意度及安全性。

綜上所述，神經(jīng)源性吞咽障礙專科護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系具有鮮明的專科特色，且科學(xué)性、有效性表現(xiàn)良好，可促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量提升。