協同護理模式對糖尿病合并抑郁癥病人干預效果的Meta分析

焦曉玲，陳 瑞，許先玲

目前，18歲以上人群的糖尿病患病率高達10.9%[1]，預計到2040年全世界糖尿病病人的人數將增加到6.4億人[2]。糖尿病和抑郁癥是世界上最常見且經常同時發生的兩種慢性疾病，1/5～2/5的糖尿病病人符合抑郁癥的診斷標準[3]。與無抑郁癥的糖尿病病人比較，患有抑郁癥的糖尿病病人對糖化血紅蛋白(HbA1c)的控制降低，對飲食、運動和服藥的依從性降低。Park等[4]匯總了10項前瞻性研究的Meta分析結果表明,合并抑郁癥的糖尿病病人發生死亡的風險是無抑郁癥病人的1.5倍。協同護理模式[5](collaborative care model,CCM)是通過2個或2個以上不同的專業團體的合作,為病人及其家屬提供跨學科的合作,以提高醫療護理質量的過程，它最初是針對抑郁癥病人進行的。一些研究結果顯示，協同護理對糖尿病和抑郁癥都具有良好的效果。但另一些研究結果顯示，協同護理僅改善了抑郁癥狀，對糖尿病并無效果。普遍存在樣本量小、結論不一致等問題。故本研究綜合國內外有關協同護理對糖尿病合并抑郁癥病人干預效果的隨機對照試驗(RCT)進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索中國期刊全文數據庫、萬方數據庫、維普數據庫等中文數據庫。中文檢索式：(“協同護理”)合并(“糖尿病”)合并(“抑郁”)。檢索Cochrane Library、PubMed、Embase等英文數據庫。英文檢索式：(“collaborative care model”[Mesh] or“collaborative care”[Mesh] or“collaborative care nursing”[Mesh])AND(“diabetes mellitus”[Mesh] or“diabetes”[Mesh] or“diabetic”[Mesh] or“diabetes mellitus type1”[Mesh] or“diabetes mellitus type2”[Mesh] or“glycuresis”[Mesh] or“sugar diabetes”[Mesh] or“hyperglycemia”[Mesh])AND(“depression”[Mesh] or“depressive symptoms”[Mesh])。檢索建庫至2019年5月公開發表的RCT。以PubMed 為例，其具體檢索策略如下。

#1 “diabetes mellitus”or“diabetes”or“diabetic”or“diabetes mellitus type1”or“diabetes mellitus type2”or“glycuresis”or“sugar diabetes”or“hyperglycemia”

#2 “depression”or“depressive symptoms”

#3 #1 and #2

#4 “collaborative care model”or“collaborative care”or“collaborative care nursing”

#5 #3 and #4

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 研究類型 將協同護理模式應用于糖尿病合并抑郁癥病人中的RCT。

1.2.2 研究對象 納入標準：①符合糖尿病的診斷標準[6]；②符合抑郁癥的診斷標準[3]；③獲得全文的文獻。排除標準：①具有精神疾病史；②有生命危險的疾病、預期壽命不足1年的病人。

1.2.3 干預措施 對照組病人實施常規護理措施，試驗組病人實施協同護理方式，病人干預的時間、頻率等不限。排除將協同護理與其他干預方法綜合使用的護理方式。

1.2.4 結局指標 包括HbA1c、抑郁(depression)、護理滿意度(nursing satisfaction)、生活質量(quality of life)、應用抗抑郁藥的依從性(adherence to antidepressant medication)、口服降糖藥的依從性(adherence to oral hypoglycemic agent)。

1.2.5 文獻質量評價 所有的中英文文獻均由2名研究生按照納入和排除標準進行初步篩選，排除與本研究不符合的文獻，若意見不一致，則邀請第3名研究生進行討論。采用Cochrane 5.1.0系統評價手冊[7]中關于RCT的標準進行文獻質量評估，如果納入的研究完全符合標準，文獻質量等級為“A”級；如果納入的研究部分符合標準，文獻質量等級為“B”級；如果納入的研究完全不符合標準，文獻質量等級為“C”級。

1.3 統計學方法 采用RevMan 5.3對數據進行分析，采用χ2檢驗判斷各研究間是否存在異質性，若P>0.1，I2<50%提示各研究間無異質性，采用固定效應模型對數據進行分析；反之，采用隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索獲得2 142篇文獻，其中英文2 014篇，中文128篇，剔除重復發表的文獻后剩余1 879篇。排除與主題不符的文獻1 467篇。精讀全文后最終納入13篇RCT[8-20]，其中中文0篇，英文13篇。

2.2 納入研究的基本特征和方法學質量評價 納入研究的基本特征見表1。采用Cochrane 5.1.0系統評價手冊中關于隨機對照試驗的標準進行文獻質量評估，結果顯示，文獻質量等級為A級的有1篇，文獻質量等級為B級的有12篇，兩組基線比較結果均無統計學意義，具有可比性。納入研究的方法學質量評價見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 協同護理對糖尿病合并抑郁癥病人HbA1c的干預效果 10篇文獻報道了協同護理對糖尿病并抑郁癥病人HbA1c的影響。異質性檢驗提示存在異質性(P<0.000 01,I2=79%)，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，試驗組病人HbA1c水平低于對照組[MD=-0.34,95% CI (-0.57,-0.11),P=0.004]，見圖1。敏感性分析顯示，異質性的主要來源是Bogner[11]等的研究，排除此研究后合并效應仍有統計學意義[MD=-0.23,95% CI (-0.3,-0.17),P=0.004]。

圖1 試驗組與對照組病人HbAlc水平比較的Meta分析

2.3.2 協同護理對糖尿病合并抑郁癥病人抑郁癥狀的干預效果 8篇文獻報道了協同護理對糖尿病合并抑郁癥病人抑郁癥狀的影響。異質性檢驗提示存在異質性(P<0.000 01,I2=81%)，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，與對照組比較，試驗組病人抑郁癥狀改善[MD=-0.49,95% CI (-0.70,-0.27),P<0.000 01]，見圖2。敏感性分析顯示，異質性的主要來源是Morgan等[18]的研究，排除此研究后合并效應仍有統計學意義[MD=-0.34,95% CI(-0.43,-0.24),P<0.000 01]。

圖2 試驗組與對照組病人抑郁癥狀比較的Meta分析

2.3.3 協同護理對糖尿病合并抑郁癥病人生活質量的干預效果 3篇文獻報道了協同護理對糖尿病合并抑郁癥病人生活質量的影響。異質性檢驗提示存在異質性(P=0.02,I2=74%)，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，與對照組比較，試驗組病人生活質量改善[MD=0.66,95% CI (-0.03,1.36),P=0.06]，見圖3。敏感性分析顯示，異質性的主要來源是Katon等的研究，排除此研究后合并效應仍有統計學意義[MD=0.39,95% CI (0.16,0.63),P=0.001]。

圖3 試驗組與對照組病人生活質量比較的Meta分析

2.3.4 協同護理對糖尿病合并抑郁癥病人口服降糖藥物依從性的干預效果 3篇文獻報道了協同護理對糖尿病合并抑郁癥病人口服降糖藥物依從性的影響，異質性檢驗提示異質性較小(P=0.16，I2=45%)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，與對照組比較，試驗組病人口服降糖藥物依從性提高[OR=3.71,95% CI (2.23,6.18),P<0.000 01]，見圖4。

圖4 試驗組與對照組病人口服降糖藥物依從性比較的Meta分析

2.3.5 協同護理對糖尿病合并抑郁癥病人抗抑郁藥物依從性的干預效果 7篇文獻報道了協同護理對糖尿病合并抑郁癥病人抗抑郁藥物依從性的影響。異質性檢驗提示為存在異質性(P<0.000 01,I2=88%)，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，與對照組比較，試驗組病人抗抑郁藥物依從性提高[OR=2.28,95% CI (1.17,4.46),P=0.02]，見圖5。

圖5 試驗組與對照組病人抗抑郁藥物依從性比較的Meta分析

2.3.6 協同護理對糖尿病合并抑郁癥病人護理滿意度的干預效果 3篇文獻均報道了協同護理對糖尿病合并抑郁癥病人護理滿意度的影響。異質性檢驗提示異質性較小(P=0.88，I2=0%)，采用固定效應模型。結果顯示，與對照組比較，試驗組病人護理滿意度提升[OR=2.46,95% CI (1.74,3.49),P<0.000 01]，見圖6。

圖6 試驗組與對照組病人護理滿意度比較的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量 納入的13篇文獻均對研究對象的一般資料進行了基線一致性分析，試驗組和對照組具有可比性。納入的9篇文獻均說明了隨機方法，有9篇文獻報告使用了分配隱藏，有2篇文獻進行研究對象盲法，有7篇進行結局測量盲法，10篇文獻報告了研究過程中的病例失訪情況，納入文獻方法學質量評價普遍較高，對臨床具有一定參考價值。

3.2 協同護理模式對糖尿病合并抑郁癥病人的干預效果 糖尿病和抑郁癥經常同時發生，大量研究表明，糖尿病和抑郁癥的預后在兩種疾病同時存在時比單獨存在時更加嚴重[8-20]。糖尿病合并抑郁癥與糖尿病癥狀加重、自我管理和治療依從性差、醫療費用增加以及糖尿病并發癥風險增加密切相關。治療糖尿病和抑郁癥最常用的方法是服用降糖藥和抗抑郁藥。但是，患有抑郁癥的糖尿病病人比沒有抑郁癥的病人更容易出現擔心藥物副作用的問題。傳統的心理干預措施未能改善糖尿病合并抑郁癥病人的不良健康結局。如今，協同護理模式在公共衛生方面的潛在有效性引起了全世界的關注[21]。本研究Meta分析結果顯示，與對照組常規護理比較，試驗組病人經協同護理模式干預后HbA1c水平降低[MD=-0.34,95% CI (-0.57,-0.11),P=0.004],抑郁癥狀改善[MD=-0.49,95% CI(-0.70,-0.27),P<0.000 01]，生活質量提高[MD=0.66,95% CI (-0.03,1.36),P=0.06]，口服降糖藥依從性提高[OR=3.71,95% CI (2.23,6.18),P<0.000 01]，抗抑郁藥依從性提高[OR=2.28,95% CI (1.17,4.46),P=0.02]，護理滿意度提升[OR=2.46,95% CI (1.74,3.49),P<0.000 01]。提示協同護理不僅對抑郁癥的預后具有良好的效果，也對糖尿病的預后具有良好的效果，有效降低了糖尿病合并抑郁癥病人的HbA1c，改善了病人抑郁癥狀，提高了病人口服降糖藥的依從性以及抗抑郁藥的依從性，提高了病人的護理滿意度和生活質量。與 Bogner等[10]的研究結果一致，分析原因可能是：一方面，協同護理是對整體護理方式的一種補充，是一種團體合作的護理方式，其更加重視人的社會性，更加注重醫護人員與病人及病人家屬的協同作用，提高了醫護人員與病人的有效溝通[22]，幫助病人提高自我管理的能力[23]，病人及家屬得到了專業的指導，將疾病的自我管理融入到了病人日常生活中，使病人建立起戰勝疾病的信心，從而提高了病人的依從性與生活質量。另一方面，協同護理能有效幫助醫護人員及早發現病人潛在的風險因素[24]，提高了治療的準確性，減少了病人并發癥的發生，不僅降低了病人的醫療負擔，而且減輕了病人的痛苦，從而提高了病人的護理滿意度。另外，協同護理不僅適用于臨床各團隊的協作，還適用于社區衛生服務體系，使得社區資源充分利用，將協同護理應用于社區居家病人中，為他們實施更好的護理，從而促進病人的健康結局。

同時，協同護理模式也存在一定的局限性，它是一種復雜的干預措施，涉及不同的學科領域，很難具體說明和界定。與西方國家相比，我國協同護理模式的構建仍處于探索階段。另外，協同護理需要不同的專業團體合作才能順利進行，面對繁重的工作，在不影響正常工作的前提下，組建一個多學科的團隊為病人進行治療，無疑給臨床工作人員增加了額外的負擔。最后，由于參與人員來自不同的專業，會存在一定的專業知識以及行為習慣等方面的不同，在治療方案的擬定方面會存在一定的爭議，無疑給協同護理方案的順利實施帶來了困難。

3.3 本研究的局限性 首先，糖尿病合并抑郁癥病人的嚴重程度不一致，病人干預的時間、頻率、內容等不限，部分研究樣本量較少。將不同試驗結果結合在一起，會使試驗結果具有差異。本研究在對結局指標進行異質性檢驗的過程中，普遍存在異質性較大的現象，但采用了隨機效應模型與敏感性分析對數據進行了統計。其次，本研究僅檢索了公開發表的中英文文獻，可能存在文獻納入不全。我們無法從第一作者那里補充到想要的其他數據，可能會存在一些數據的缺失。另外，納入的13篇文獻證據等級大多為B級，有些研究設計的不夠嚴謹，可能會導致偏倚的存在。最后，本次研究的樣本量多來自西方國家，由于文化、身體素質等的差異，并不能代表其他國家的糖尿病和抑郁病人。

4 結論

本研究結果顯示，協同護理可降低糖尿病合并抑郁癥病人HbA1c水平，改善病人抑郁癥狀，提高病人口服降糖藥的依從性以及抗抑郁藥的依從性，提高病人的護理滿意度和生活質量。