肝移植受者睡眠質量與醫學應對方式、領悟社會支持的相關性研究

徐 玲，謝海英，陳 璟，彭山玲，杜光彬，孔 悅

肝移植手術雖然挽救了大量終末期肝臟病人的生命，但肝移植受者也存在許多影響健康相關生活質量的癥狀，尤其睡眠問題。研究顯示，睡眠障礙是肝移植受者最常見的不良癥狀[1]，會導致機體各種生理和心理問題[2]，嚴重影響病人的生活質量。因此，關注肝移植受者的睡眠質量尤為重要。醫學應對方式反映了個體對待問題的心理狀態，是影響個體心理健康的重要調節變量[3]。領悟社會支持是個體對感知到的社會支持所產生的心理體驗或認可程度，直接有效地影響人的判斷與行為，是個體對社會支持的期望和評價及對可能獲得的社會支持的信念[4]。目前對于癌癥病人研究顯示，睡眠質量與醫學應對方式、領悟社會支持存在相關性[5]。本研究旨在對肝移植受者睡眠質量與醫學應對方式及領悟社會支持進行調查，明確肝移植受者醫學應對方式和領悟社會支持對其睡眠質量的影響，為提高肝移植受者睡眠質量，改善病人的生活質量提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法對2019年11月—2020年1月在福州市某三級甲等綜合醫院肝移植門診隨訪的肝移植受者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②移植時間≥6個月；③意識清楚，有正常的理解和溝通能力者；④知情同意，自愿參與。排除標準：①存在多個器官移植者；②伴有嚴重軀體功能損害，影響正常生活和工作者；③存在嚴重精神疾病診斷史。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 調查表由研究者自行設計，主要包括性別、年齡、體質指數、婚姻狀況、文化程度、月收入水平、醫療費用支付方式、原發疾病診斷、病程、術后是否有并發癥等。

1.2.2 匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI) 該量表由劉賢臣等[6]漢化引進，是通過將睡眠的質和量統一結合來對病人近1個月的睡眠質量進行評定。其中參與計分的是前18個自評條目，共7個組成部分，主要有睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、 催眠藥物、日間功能。每個組成成分按0～3級計分，累計得分為PSQI總分，分值范圍在0～21分，得分越高表明睡眠質量越差。我國的成年人群睡眠質量問題參考界值為7分，>7分則表示睡眠質量差，該量表的Cronbach′s α系數為0.84，信效度良好。

1.2.3 醫學應對方式問卷(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ) 該量表由沈曉紅等[7]翻譯引進，是用于評估疾病的應對方式和應對特點的量表。量表有3個維度，共20個條目，分別是“面對”8個條目，“回避”7個條目，“屈服”5個條目。各個條目內容之和即為該維度總分，得分越高表明病人越傾向于采用該種方式應對疾病。各維度Cronbach′s α 系數分別為 0.69、0.60、0.76，信效度良好。

1.2.4 領悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS) 中文版PSSS量表是由姜乾金[8]修訂引進，共包括3個維度，12個條目，分別是家庭支持、朋友支持和其他的社會支持各4個條目。量表采用 Likert 7級評分法，從“極不同意”到“極同意”，每個條目的評分范圍依次計 1～7 分，總分的評分范圍 12～84 分，被測者的總得分越高，所體會到的社會支持總水平就越高。該量表的Cronbach′s α 系數為0.920，信效度良好。

1.3 資料收集 取得醫院相關科室以及病人同意，抽取30例符合入組的肝移植受者進行預調查，以完善一般資料調查表和問卷指導用語。正式調查時由研究者本人和經過研究者統一培訓的2名護理本科實習生當場統一發放問卷，指導病人填寫，當場回收。本次調查共發放問卷200份，回收200份，有效問卷191份，有效回收率為95.5%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析。定性資料以例數、百分比描述，采用χ2檢驗進行單因素分析；對定量資料進行正態性檢驗，各量表得分均不服從正態分布，因此，用中位數和四分位數(P25,P75)描述，相關性采用Spearman相關分析，多因素分析采用二分類Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同特征肝移植受者睡眠質量情況的單因素分析 本研究肝移植受者中有32.98%的病人睡眠質量差，不同特征肝移植受者睡眠質量情況的單因素分析見表1。

表1 不同特征肝移植受者睡眠質量情況的單因素分析(n=191) 單位：例

2.2 肝移植受者睡眠質量總分及各維度得分情況(見表2)

表2 肝移植受者睡眠質量總分及各維度得分情況(n=191) 單位：分

2.3 肝移植受者睡眠質量與醫學應對方式、領悟社會支持的相關性(見表3)

表3 肝移植受者睡眠質量指數得分與醫學應對方式、領悟社會支持得分的相關性分析(r值)

2.4 影響肝移植受者睡眠質量的多因素分析 以病人是否存在睡眠質量差為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的指標為自變量進行二分類Logistic回歸分析。見表4。

表4 肝移植受者睡眠質量影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 肝移植受者睡眠質量現狀 以PSQI總分>7分為睡眠質量差，本研究結果顯示，32.98%的病人存在睡眠質量差，雖然本研究的調查工具與國內相關研究的調查工具不同，但結果大致相同[9]。既往研究顯示，肝移植受者睡眠質量受生理[10-11]和心理[12]等因素的影響。本研究單因素分析顯示，婚姻狀況、文化程度、月收入等社會學因素不同的病人睡眠質量不同。分析原因，肝移植作為重大醫療手術，且術后病人需終身隨訪、終身服用抗排斥藥物，對病人以及病人家庭來說都是重大挑戰。婚姻為病人提供來自伴侶或家庭的穩定支持，有助于病人保持良好心態[13-15]，有可能促進和改善病人的睡眠。文化程度不同的病人對于疾病的理解和接受程度有所不同，與文化程度低的病人比較，文化程度高的病人能通過更多的途徑去了解自身狀態，更能以客觀、理性的態度去看待疾病，這些可能會導致不同文化程度的病人睡眠質量不同。有研究顯示肝移植受者的服藥依從性受收入影響[16]，月收入高的病人有經濟保障，更愿意遵從醫囑服藥和復查，因此其健康維持情況也會更好，其睡眠質量相對可能更好。本研究的單因素分析還顯示，體質指數不同的病人睡眠質量不同，這與國外研究結果一致[17]。本研究顯示體質指數高的病人睡眠質量差，其原因可能是體質指數高的病人更易出現一些代謝性并發癥，而有并發癥的病人睡眠質量與無并發癥的病人睡眠質量不同。分析原因可能是手術的創傷、抗排斥藥物所引起的并發癥會給病人帶來不適而影響其睡眠，并且一些抗排斥藥物本身就會對病人的神經系統造成影響而使病人睡眠不佳[18]。因此，醫護人員應關注病人的社會背景，盡可能合理全面地了解病人的情況，對于文化程度低的病人，給予必要的解釋溝通，以幫助其更好地理解自身現狀，緩解其心理壓力，促進其保持良好睡眠。家庭情況比較特殊和經濟情況較差的病人，應給予適當的心理支持，盡可能為病人選擇費用相對合理的抗排斥藥物治療方案，以減輕其經濟負擔。對一些體質指數高的病人，應提醒其適當控制體重，減少因與肥胖有關的并發癥發生，對已發生并發癥的病人，給予必要的治療，以減少病人因并發癥而導致的身心受損和睡眠不佳。

3.2 醫學應對方式對肝移植受者睡眠質量的影響 醫學應對方式是當事人對各種醫學應對事件相對穩定的應對行為和認識活動的反映，是影響應激結果的重要中間變量，與疾病的發生、發展及預后均有密切聯系[19]。不同的應對方式會對病人的認知行為產生不同的影響，積極應對能夠幫助病人調節心理狀態，保持心理平衡，使病人更加客觀、理性地面對自身疾病，促進病人積極與外界溝通，尋求幫助，以促進自身康復，從而使病人的睡眠狀況更好。消極應對則會引起病人悲觀厭世、怨天尤人，喪失信心，使病人精神心理狀態不佳，降低其維護自身健康的積極性，導致病人睡眠質量下降。本研究結果顯示，“面對”與肝移植受者睡眠質量得分呈負相關；除催眠藥物無相關性外，“回避”和“屈服”與睡眠質量得分呈正相關。進一步Logistic回歸分析顯示，面對對肝移植受者睡眠質量有正性預測作用，而屈服對肝移植受者睡眠質量有負性預測作用。提示采取面對應對方式的病人睡眠質量更好，采取屈服應對方式的病人睡眠質量更差。“面對”被認為是一種積極的應對方式，能促進病人積極認識和治療自身疾病，積極與他人溝通，努力尋求外界幫助。肝移植受者大多數患有不可逆的肝臟疾病，不管是選擇行移植手術治療還是術后健康維持，都會面臨許多挑戰，能夠以樂觀的心態來面對，對病人的身心健康都會產生積極作用，從而對病人的睡眠產生積極影響。“屈服”是個體在應對應激事件時采取的一種消極應對方式，會使病人心態消沉，心理負擔重，無法全面、正確看待自身疾病，不利于病人自身健康恢復和維持，也將降低病人的睡眠質量。醫護人員可以適當了解病人的心理狀態，對一些采取消極應對方式的病人，給予必要的引導或者是組織洽談會，讓一些積極樂觀、心態良好的病人分享自身經歷，幫助其正確應對自身狀況，以緩解病人不良情緒，改善其睡眠狀況。

3.3 領悟社會支持對肝移植受者睡眠質量的影響 本研究結果顯示，除催眠藥物外，肝移植受者睡眠質量得分與領悟社會支持得分呈負相關，這與崔曉麗等[20]對腦卒中病人睡眠質量的研究結果一致。許多病人從患病、治療、手術到術后的康復，最后以一種相對正常的帶病狀態生存，都經歷了一個漫長而痛苦的過程，能夠支撐病人完成這一艱辛歷程，除了病人自身素質，良好的社會支持系統也必不可少。社會支持可以有效緩解因心理應激帶來的負性情緒，從而提高睡眠質量[21]。本研究進一步Logisitic回歸分析顯示，家庭支持對肝移植受者睡眠質量有正性預測作用，即病人領悟到的家庭支持越多，病人的睡眠質量越好。家庭作為以親情關系為紐帶的最小社會團體，對個體而言意義重大。病人一般與家庭成員相處時間最多，從家庭成員處得到的照護與關心也最多，因此一般病人所能領悟到的家庭支持更多。病人更多地領悟到家庭成員對自己的支持，既能在實際生活中幫助病人更好地維持自身的身心健康，促使其形成良好的睡眠習慣，也能使病人在心理上感受到家人對自己的支持，給予病人精神動力，促使病人努力維持自身的健康和作息，同樣能促進病人的健康和睡眠。個體作為社會的一分子，與社會系統存在著千絲萬縷的聯系，朋友及其他社會支持給病人帶來身心鼓舞。病人更強地領悟到這些社會支持，能使病人保持穩定、平和的心態，使病人更有動力保持自身健康，也將更有助于病人保持良好的睡眠質量。提示醫護人員在病人隨訪時應關注病人的社會支持系統，對一些領悟社會支持較低的病人，幫助其分析原因，并可以適當與其家屬溝通，提醒其為病人創造良好的家庭支持系統，幫助病人促進健康，促進睡眠。

4 小結

睡眠是生理功能，是生命活動正常進行的基本保障，良好的睡眠對機體有重要的修復作用，而睡眠障礙則會導致機體各種生理和心理問題。本研究表明，即使是術后情況相對穩定，仍有部分病人睡眠質量不佳。肝移植受者睡眠質量與其所采取的應對方式和所領悟到的社會支持顯著相關。面對和家庭支持對肝移植受者睡眠質量有正性預測作用，屈服對肝移植受者睡眠質量有負性預測作用。醫護人員應關注病人的睡眠質量，對一些睡眠質量差的病人，在排除其自身健康問題后要考慮其社會心理因素，了解其社會支持系統，幫助其正確應對自身狀況，以改善病人的睡眠狀況。本研究也存在一定局限性，主要的調查對象僅局限于福建省，而目前的肝移植手術國內許多省市都相對成熟，研究的樣本及結果存在一定的適用性問題，未來可在全國范圍內開展多中心大樣本調查。本研究是橫斷面調查，無法了解肝移植受者睡眠質量的變化趨勢。長期動態觀察肝移植受者睡眠質量，找準病人睡眠變化的特定時間點，采取有效措施進行干預，是未來研究的方向之一。