那屈肝素在老年髖部骨折患者行股骨近端防旋髓內釘內固定術后隱性失血中的價值探討

王亮亮，戴永平，丁 健，盧弘栩，劉元兵

(江蘇省如皋市人民醫院，江蘇 如皋 226500)

老年髖部骨折包括股骨、粗隆間及股骨頸的骨折，其首選治療手段為外科手術[1]。PFNA內固定術是一種對股骨近端髓內進行固定的手術，其生物力學性能穩定性高，手術創傷小，對近端軟組織剝離少，能明顯縮短手術操作時間，但是該手術也存在一定的風險和并發癥，如術后血栓形成、術后失血等，術后予以抗凝藥物對于預防血栓形成非常重要[2]，但是抗凝藥物的使用有可能會增加失血量。目前臨床多采用普通肝素鈉進行術后抗凝，但有研究顯示其會使隱性失血量增加，相比之下那屈肝素對于控制老年髖部骨折PFNA術后隱性失血效果更好[3]，遂本文對那屈肝素在老年髖部骨折股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定術后隱性失血中的影響進行來了進一步研究探討，具體如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2019年度于我院骨科行PFNA術的老年髖部骨折患者74例為研究主體，隨機分為實驗組(37例)和參照組(37例)。實驗組有男性20例，女性17例，年齡64～74歲，平均(69.26±4.11)歲，受傷到手術時間為2～7天，平均(5.10±1.02)天；參照組有男性19例，女性18例，年齡63～75歲，平均(68.31±4.16)歲，受傷到手術時間為1～9天，平均(5.33±1.14)天。兩組患者的一般情況差異無意義(P>0.05)。

診斷標準：以影像學檢查結果為診斷標準。

納入標準：①臨床確診為股骨粗隆間骨折者；②年齡≥60歲；

排除標準：①對此次使用藥物過敏者；②既往有外傷史者。③伴有其他部位骨折者；④伴有嚴重臟器功能障礙者。

1.2 方法

兩組患者均接受PFNA固定術，均使用椎管內麻醉。具體手術方法：患者放置于牽引床，牽引復位患肢，C臂機透視復位情況良好后，再在患側股骨大轉子頂點偏內約5cm位置處開口，將導針插入髓腔內，用空心鉆擴大開口，將瞄準器前傾15°后置入PFNA主釘，在股骨頸中下1/3放置螺旋刀片，并敲入鎖定，最后利用螺釘固定髓內釘。透視下見固定良好時，方可逐層關閉縫合切口。

1.2.1參照組

患者于術后6h開始使用普通肝素鈉注射液(生產廠家：南京萬邦生化醫藥股份有限公司，國藥準字H20020247，規格：2mL∶5000單位)2mL腹部皮下注射，1次/d。

1.2.2實驗組

患者于術后6h開始使用那屈肝素鈣注射液(生產廠家：南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準字H20153092，規格：0.4mL∶4100AxaIU)0.4mL腹部皮下注射，1次/d。

1.3 觀察指標

①血紅蛋白與紅細胞比容：檢測兩組患者術前及術后血紅蛋白與紅細胞比容指標數據。

②失血總量：計算公式為患者血容量×(術前紅細胞比容-術后紅細胞比容)。

③隱性失血量：計算公式為失血總量-顯性失血(術中+術后)。

④深靜脈血栓發生率：計算公式為深靜脈血栓發生數量/總數×100%。

1.4 統計學方法

使用SPSS 20.0處理，計量資料使用(方差±標準差)表示，以t進行檢驗，計數資料使用(n/%)表示，以χ2進行檢驗，P<0.05說明有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血紅蛋白與紅細胞比容比較

兩組術前血紅蛋白與紅細胞比容數據差異不明顯(P>0.05)，術后1w實驗組數據明顯高于參照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血紅蛋白與紅細胞比容比較(χ±s)

2.2 兩組隱性失血量及總失血量比較

實驗組隱性失血量及總失血量均明顯少于參照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組隱性失血量及總失血量比較(χ±s)

2.3 兩組深靜脈血栓發生率比較

實驗組患者深靜脈血栓發生率明顯低于參照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組深靜脈血栓發生率比較(%)

3 討論

靜脈血栓栓塞是老年髖部骨折PFNA術后十分常見的并發癥，為了預防靜脈血栓栓塞的發生，臨床通常會常規使用抗凝藥物。多項研究報道[4]，骨科大手術纖溶高峰期是術后6h，一直持續到術后18h。因此，術后6h后即應開始使用抗凝藥物。普通肝素作為抗凝常用藥物，效果明確，但其存在治療床窄的劣勢，與凝血因子的結合位點較多，嚴重時會導致血小板減少癥的發生，使術后出血量增加[5-6]；那屈肝素屬于低分子肝素，其只能結合抗凝血酶Ⅲ，通過抑制凝血因子Xa(FXa)及凝血因子Ⅱa的活性，而發揮抗凝抗血栓的作用，且對其他凝血因子影響作用小，發生出血及血小板減少癥的情況相對少見，嚴重并發癥少。那屈肝素抗凝作用比普通肝素更強，副作用也更小，出血發生率更低[7-9]。

本次研究結果顯示，術后1w，實驗組血紅蛋白與紅細胞比容數據明顯高于參照組(P<0.05)。且實驗組隱性及總失血量均低于參照組(P<0.05)，說明那屈肝素相較于普通肝素，對于控制出血的效果更好，這主要是由于那屈肝素與普通肝素機制不同，普通肝素的抗FXa與抗凝血酶活性之間比值為1，而那屈肝素的比值為2～4，抗凝血酶的作用越強大則越容易導致出血的發生[6]。同時結果還顯示，實驗組深靜脈血栓發生率明顯低于參照組(P<0.05)。說明那屈肝素對于降低深靜脈血栓的發生效果較普通肝素好，抗栓效果比普通肝素強[10]。

綜上所述，PFNA固定術后使用那屈肝素不會加重出血，可以減少隱性及總失血量，并減少下肢深靜脈血栓的發生。