脈管癌栓對區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性結(jié)直腸癌患者預(yù)后評估的價(jià)值

高玉海 魏云海 高群 魏強(qiáng) 韓書文 楊茜 鄭延

結(jié)直腸癌（CRC）發(fā)病率及病死率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重危害人類健康［1］。規(guī)范的根治手術(shù)仍然是CRC首選治療方法［2］。TNM分期廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)CRC治療及判斷預(yù)后，但患者術(shù)后生存期有明顯差異［3］。因此，仍需一些病理學(xué)指標(biāo)協(xié)助判斷腫瘤的惡性程度。既往研究表明，脈管癌栓與惡性腫瘤預(yù)后有關(guān)［4］。隨著腫瘤年輕化、無痛腸鏡的開展及人們對身體健康的重視，腸鏡檢查逐漸被人們重視并接受，越來越多的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性CRC患者被發(fā)現(xiàn)。既往脈管癌栓相關(guān)研究大多是對Ⅰ~Ⅳ期CRC的綜合研究［5］，單純針對區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性CRC伴脈管癌栓發(fā)生的研究較少，術(shù)后是否需要進(jìn)一步綜合治療仍有爭議。本文對區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性CRC患者進(jìn)行分析，探討脈管癌栓與臨床病理學(xué)參數(shù)及預(yù)后的關(guān)系，為臨床決策提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2016年12月本院區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性結(jié)直腸癌患者190例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性結(jié)直腸癌根治術(shù)；（2）術(shù)后有明確病理診斷；（3）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性；（4）臨床及病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多原發(fā)結(jié)直腸癌；（2）并發(fā)其他惡性腫瘤；（3）伴有嚴(yán)重的其他疾病；（4）術(shù)前行抗腫瘤治療；（5）其他原因死亡者。隨訪時間均>3年。其中男109例，女81例；年齡39~83歲，中位年齡65歲。有34例患者存在脈管癌栓陽性。術(shù)后進(jìn)行輔助化療120例。本項(xiàng)目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均已簽署知情同意書。

1.2 脈管癌栓的判斷 所有患者均由病理檢查確診。術(shù)后標(biāo)本以10%甲醛固定，并進(jìn)行石蠟包埋，切片至4 μm厚，行蘇木精-伊紅染色切片，經(jīng)2名有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師分別讀片，對所有包含腫瘤組織的切片是否存在脈管癌栓進(jìn)行檢查。

1.3 術(shù)后隨訪 采用門診和電話相結(jié)合的方式進(jìn)行。隨訪時間為手術(shù)后第1天至死亡或最后1次隨訪時間，術(shù)后第1年1次/3個月，第2~5年1次/6個月，5年后1次/12個月。隨訪時間截至2020年7月31日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。生存分析采用Kaplan-Meier 法，組間比較Log-rank法。將各臨床病理因素單因素分析P<0.05的變量納入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型中進(jìn)行多因素預(yù)后分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脈管癌栓與臨床病理特征的相關(guān)性分析 190例區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性結(jié)直腸癌患者中，34例存在脈管癌栓陽性。脈管癌栓陽性與腫瘤（大小、分化程度、浸潤深度）、CEA異常增高、CA199異常增高及大便隱血陽性相關(guān)（均P<0.05），見表1。

表1 190例區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性結(jié)直腸癌患者脈管癌栓與臨床病理特征的相關(guān)性

2.2 生存分析 190例患者中位隨訪時間58個月，死亡13例。患者3年總體生存率為93.2%。其中脈管癌栓陽性患者的3年生存率為82.4%，明顯低于脈管癌栓陰性患者的95.5%（P=0.004），見圖2。

圖2 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性結(jié)直腸癌脈管癌栓陽性與陰性患者生存曲線圖

2.3 影響區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性結(jié)直腸癌患者預(yù)后分析 見表2、3。

表2 影響區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性結(jié)直腸癌患者預(yù)后的單因素分析

表3 影響區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性結(jié)直腸癌患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

探索影響CRC預(yù)后的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而給予適當(dāng)干預(yù)，可改善預(yù)后，具有重要臨床價(jià)值。近些年來脈管癌栓在各種腫瘤中均有相關(guān)研究，脈管癌栓包括淋巴管及血管癌栓，由于光鏡下不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為“脈管”。腫瘤的生長需要腫瘤性脈管生成，脈管內(nèi)的腫瘤細(xì)胞與異種細(xì)胞相結(jié)合形成脈管癌栓，通過增加腫瘤細(xì)胞耐受損傷能力提高轉(zhuǎn)移的成功率［4］。在較多腫瘤患者中，即使區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性，脈管癌栓陽性也同樣可以發(fā)生，進(jìn)而影響預(yù)后。

在脈管癌栓與臨床病理特征相關(guān)性的研究中，一些研究發(fā)現(xiàn)，脈管癌栓與腫瘤浸潤深度、分化程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)［6-8］，隨著浸潤深度的增加，分化程度的降低及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的增加，脈管癌栓陽性率增高［9-10］。劉峰等［11］研究認(rèn)為，結(jié)直腸癌患者術(shù)前癌胚抗原異常增高預(yù)后不佳，聯(lián)合TNM可更好的判斷預(yù)后。陳蕾及趙曉朋等［12-13］研究認(rèn)為，術(shù)前癌胚抗原及CA199異常增高的結(jié)直腸癌患者術(shù)后易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)后不佳。脈管癌栓陽性的結(jié)直腸癌患者術(shù)前 CEA、CA199水平明顯升高，提示脈管癌栓陽性者較易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移［14-15］。本資料結(jié)果顯示，脈管癌栓陽性患者，其腫瘤分化程度更差，T分期更晚，CEA、CA199水平明顯升高，與以上研究相符。本資料中腫瘤大小與脈管癌栓相關(guān)，而以上研究認(rèn)為無相關(guān)性，這可能與研究的群體不同相關(guān)，可能隨著腫瘤浸潤深度的增加及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤大小的作用次之。一些研究發(fā)現(xiàn)，脈管癌栓是惡性腫瘤預(yù)后的重要因素，有脈管癌栓的腫瘤預(yù)后不良［16-18］。本資料結(jié)果顯示，脈管癌栓是區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性CRC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有脈管癌栓的患者3年生存率顯著低于無脈管癌栓患者。

綜上所述，脈管癌栓狀態(tài)可以作為TNM分期系統(tǒng)的有力補(bǔ)充，根據(jù)脈管癌栓狀態(tài)給予患者積極治療，可能會改善預(yù)后。