活血化瘀中藥聯合嗎替麥考酚酯治療IgA腎病療效觀察

牛玉芹，劉勇志，趙峰波

(石家莊腎病醫院腎5科，河北 石家莊 050051)

IgA腎病(immunoglobulin A nephropathy，IgAN)是全球最常見的腎小球疾病，目前，IgAN輕癥患者的治療主要以血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)治療為主；較重患者則主要以聯合激素及免疫抑制劑治療為主；但由于該治療周期長、副作用多、病人依從性差等多種原因限制了以上藥物的應用，故難以取得滿意的療效。近年來，中醫藥在腎臟疾病治療中的研究不斷深入，也收到了不錯的效果。本研究應用嗎替麥考酚酯(MMF)(驍悉)聯合活血化瘀中藥治療也取得了不錯的臨床療效，現總結匯報如下：

1 資料與方法

1.1 診斷標準

所有病例均經腎穿刺確診為IgA，符合IgA(Lee氏分級)標準[1]。

1.2 納入、排除標準

納入標準：①腎穿刺活檢確診為IgA，Lee氏分級≤Ⅳ級；②年齡在18～65周歲；③24小時尿蛋白定量≥1.0g，且連續檢查兩次以上；④血肌酐(Scr)<707umol/L，且未進行血液透析。

排除標準：①24小時尿蛋白定量<1.0g；②患有精神疾病及嚴重的并發癥及惡性腫瘤患者；③妊娠、哺乳期婦女；④Scr>707umol/L及透析患者；⑤不能配合研究者；⑥對本研究藥物過敏者。

1.3 一般資料

選擇我科2015年1月-2016年6月收治的經腎穿刺確診為IgA的患者，共得入組病例120例，以編號單雙數為原則將他們平均劃分作觀察與對照兩個組，每組各取得病例60例。前組中男女例數分別是38和22；年齡18～65(34.6±9.71)歲；病程6～25(12.4±4.58)個月；后組中男女例數分別是35和25；年齡18～63(32.7±10.69)歲；病程5～23(13.1±6.15)個月。兩組病例性別、年齡、病程差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4 治療方法

兩組病例基礎治療均給予ACEI或ARB類藥物治療(血肌酐>265umol/L患者除外)。藥物選用鹽酸貝那普利片(北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20030514)10mg，2/日；血壓偏低者或ACEI制劑副作用明顯者選擇纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20040217)80mg，1/日。另據患者具體情況給予補鈣、抗凝、降脂、抑酸等對癥治療。

1.4.1對照組

對照組所有病例均在ACEI或ARB藥物治療基礎上加用MMF(驍悉)(上海羅氏制藥有限公司，國藥準字H20031277)。起始量按照《嗎替麥考酚酯在腎內科應用專家共識》[2]推薦成人起始應用劑量為1.5g/d，分2次空腹服用(體重≤50kg者推薦1.0g/d，體重≥70kg者推薦2.0g/d)；6個月后減至1.0g/d，分2次服用；12個月后減至0.75g/d，每日1次空腹口服。

1.4.2觀察組

本組患者同樣服用對照組藥物，但加用了中藥，組方：黃芪30g、丹參30g、當歸12g、川芎12g、三七粉5g、澤蘭10g。根據病情實際相應增減：伴有肉眼血尿者加白茅根30g、地榆炭30g、小薊15g；氣虛明顯者加黨參20g、白術15g、茯苓15g；陰虛明顯者加生地20g、麥冬15g、丹皮10g、山萸肉10g；陽虛明顯者加淫羊藿12g、巴戟天10g、制附子8g。用法：水煎取汁300mL，分早、晚2次口服，每次150mL，每日1劑，連續用藥不少于6個月。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療后療效比較

觀察組總有效率90%，而后組結果是75%，組間差異構成統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效比較(例數，%)

2.2 兩組治療前后Scr、24小時尿蛋白定量、尿沉渣鏡檢紅細胞比較

兩組患者Scr、24小時尿蛋白定量、尿沉渣鏡檢紅細胞差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。治療后比較，觀察組各檢查指標均較治療前差異有統計學意義(P均<0.05)；對照組Scr、尿沉渣鏡檢紅細胞與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，24小時尿蛋白定量差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者治療后對比，觀察組與對照組各指標比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后Scr、24小時尿蛋白定量、尿沉渣鏡檢紅細胞比較

3 討論

IgA是最常見的原發性腎小球疾病，雖然有相關研究顯示近年來本病發病率有逐漸穩定的趨勢，但仍占原發性腎小球疾病首位。相關研究發現，約有50%的IgA患者最終會發展到ESRD[3]，尤其是24小時尿蛋白定量>1g的IgA患者更為明顯，所以對于此類患者應該開始加用激素治療。而對于反復發作及腎綜表現的患者，則建議聯合免疫抑制劑治療。目前，在免疫抑制劑的選擇上，除了經典的環磷酰胺等藥物外，更涌現出了多種新型藥物，其中MMF在IgA的治療中療效肯定，取得了不錯的臨床效果，并具有副作用小等優點。MMF是一種新型免疫抑制劑，具有可逆性地抑制次黃嘌呤核苷脫氫酶，抑制抗體形成，降低黏附分子表達，阻止B細胞和T細胞增殖等多種作用[4]。胡昭等認為[5]，MMF在IgA的治療中，對于以腎病綜合征為主要表現的患者有肯定的治療效果；在緩慢進展型和快速進展型的治療中也可能有效，故可聯合激素或單獨用于各種類型的IgA。在國外的一項多中心研究中，選取原發性IgA患者52例；隨機分為MMF組和安慰組；治療后結果顯示，MMF對IgA患者蛋白尿有顯著的治療效果。

通過本研究治療6個月后對照觀察，觀察組總有效率90%，對照組總有效率75%，兩組患者比較差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組患者Scr、24小時尿蛋白定量、流氏紅細胞測定均較對照組有明顯的改善。說明MMF聯合活血化瘀中藥對于IgA的療效優于單純的免疫抑制劑治療。同時對本研究入組患者隨訪2年發現，觀察組60例患者中沒有發生嚴重感染、肝腎功能損害等副作用；2例因上呼吸道感染后復發；對照組60例患者中有2例在治療13個月時出現嚴重的肺部感染停藥，9例因上呼吸道感染、泌尿系統感染等導致復發。由此可見，聯合應用活血化瘀中藥治療，往往能起到優勢互補的效果：一方面能有效地避免量、長期應用激素引起的感染、血糖升高、骨質疏松等副作用；另一方面能明顯地提高純的西藥治療的療效，在避免復發方面也優于對照組。

綜上所述，應用活血化瘀中藥聯合MMF治療IgA療效顯著，且由于其具有使用方便、副作用小、禁忌癥少等特點，可廣泛應用于IgA的治療，尤其適用于有激素治療禁忌癥和(或)血肌酐升高的患者，可在臨床推廣應用。