氣管切開術后非機械通氣患兒早期氣道并發癥預防的最佳證據總結

呂云霞，馮少娟，劉正偉，陳彥球，劉潔，黃潔瑩

（廣州市婦女兒童醫療中心a.外科八區；b.心血管科，廣東 廣州 510623）

氣管切開術（tracheotomy）是切開患者頸部氣管的前壁，放入氣管套管，為患者建立新的呼吸通道的手術[1]。 氣道梗阻是兒童氣管切開最常見的原因[2]，隨著醫學的發展， 兒科氣管切開的適應證發生了改變，各個年齡段的兒童均可能進行氣管切開術[3]。 由于生理、解剖和病理上的不同特點，兒童氣管切開術后并發癥的發生率和因并發癥造成的死亡率是成人的2 倍[4]。 全球范圍內兒科氣管切開術后并發癥的發生率為25%～50%[5]，與并發癥相關的死亡率為0.9%～5.9%[6-7]。 國內文獻報道，兒科氣管切開術后并發癥的發生率為9.8%～23.1%[8]， 與并發癥相關的死亡率為2.2%[8-9]， 早期并發癥中較常見的是套管移位、堵塞、肉芽腫、皮下氣腫、造口感染[10-11]。 并發癥會延長患者的住院時間、增加醫療費用及照顧者的負擔[12]。研究表明并發癥的發生與護理有密切關系[10]，因此,對于氣管切開術后的護理是近年來相關護理人員研究的重點。

英國國家氣管切開術安全項目組（National Tracheostomy Safety Project, NTSP）認為大多數氣管切開術后的并發癥是可以預測及干預的， 并通過實施兒科氣管切開質量改進項目， 將氣管切開術后患兒的并發癥從57%降至26% 。 國內研究表明集束化護理有利于降低氣管切開患者并發癥的發生率[14]，但是集束化護理的措施多是基于經驗構建， 缺乏循證支持。我國在2019 年發布了氣管切開術后患者氣道護理的專家共識[15]，但是，因解剖及生理特點的不同， 成人氣管切開患者多使用金屬套管或有囊的硅膠套管， 兒科氣管切開患者多選擇生物兼容性好且柔軟的硅膠或塑料材質的無囊套管，因此，該共識中氣管內套管的清洗方法、 氣囊壓力監測等條目并不適用于兒科氣管切開患者。 為了幫助兒科醫護人員更規范地護理氣管切開術后患兒， 本研究通過證據檢索、文獻質量評價、證據提取和匯總，綜合兒童氣管切開術后非機械通氣期間氣道護理的高質量證據，為兒科醫護人員護理氣管切開術后的患兒提供循證依據，以降低患兒術后早期氣道并發癥的發生率。

1 資料與方法

1.1 問題的確立 采用JBI 循證衛生保健中心PIPOST 工具結構化本研究的循證問題[16]。 第一個P（population）表示證據應用的目標人群，即氣管切開術后非機械通氣的患兒；I （intervention） 表示干預措施，即并發癥預防的各種措施，如氣道吸引、濕化、造口清潔、敷料更換、固定帶更換；第二個P（professional）表示證據應用的專業人員， 即兒童耳鼻喉科臨床醫護人員；O（outcome）表示應用結局，即氣管切開術后相關并發癥，包括意外脫管、肺炎、氣管造口感染、氣胸、皮下氣腫、套管堵塞；S（setting）證據應用場所，即兒童耳鼻喉科病房；T（type of evidence）為證據類型，包括計算機決策、指南、推薦實踐、專家共識、證據總結、系統評價。

1.2 證據檢索 按照“6 S”證據模型從上至下進行文獻 檢 索[17]。 以“tracheotomy/tracheostomy/artificial airway/invasive ventilation”、“postoperative care/suction/dressing/tape change/stoma care/humidification” 為英文檢索詞；以“氣管切開/氣管造口/人工氣道/有創通氣”、“術后護理/氣道吸引/敷料更換/綁帶更換/造口清潔/氣道濕化”為中文檢索詞，檢索了UpToDate，國際指南網（Guidelines International Network，GIN），美國醫療保健研究與質量局（The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ），蘇格蘭學院間指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN），英國國家醫療保健優化研究所 （UK National Institute for Health and Care Excellence，NICE）， 加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）， 美國耳鼻喉科學會頭頸外科基金會 （American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation，AAO-HNSF）網站，美國呼吸治療學會 （American Association for Respiratory Care，AARC），美國胸科學會（American Thoracic Society, ATS），醫脈通，澳大利亞JBI 循證衛生保健中心 數 據 庫，Cochrane Library，PubMed，CINAHL，萬方， 中國知網中關于氣管切開術后非機械通氣患兒早期氣道并發癥預防的文獻。 檢索時限為建庫至2020年4 月1 日。 以PubMed 的檢索策略為例，見圖1。

圖1 PubMed 的檢索策略

1.3 文獻的納入和排除標準 納入標準：研究對象為年齡≤18 歲的氣管切開術后的患者；涉及到術后護理、氣道吸引、敷料更換、綁帶更換、造口清潔、氣道濕化的研究；文獻類型為計算機決策、指南（近10年）、專家共識、證據總結、最佳實踐推薦、系統評價；只納入最新版本的指南或實踐規范； 研究語種為中文或英文。排除標準：研究對象為氣管切開后在ICU行機械通氣的患兒；重復報道的文獻；不能回答循證問題的文獻；不能提供完整的證據研究結果的文獻；質量評價不通過的文獻。

1.4 文獻的評價標準 （1）指南評價采用臨床指南研究與評價系統 （2017 版）（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II）進行評價[18]，包括6 個維度：從范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、呈現的清晰性與可讀性、應用性、編輯的獨立性，共23 個條目，此外還有2 個全面評價條目，即指南的總體質量得分（1～7 分）和是否推薦使用（1～7分）。每個領域計分的公式為（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。 根據指南各領域得分情況將指南的推薦等級分為3 級：A級（強烈推薦），指南各領域得分均≥60%；B 級（推薦），得分30%～60%的領域數≥3；C 級（不推薦），得分＜30%的領域數≥3[19]。 （2）對于來自證據總結和推薦實踐的質量評價追溯證據所依據的原始文獻， 根據原始文獻類型選擇JBI 相應的評價工具進行質量評價[20]。（3）專家共識/專家意見使用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心對專家共識論文的真實性評價工具（2016 版）[21]，該工具包括6 個評價條目，各條目的評價標準為“是、否、不清楚、不適用”。 （4）系統評價使用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心對系統評價論文的真實性評價工具[22]，該工具包括11 個評價條目，從循證問題、檢索策略、文獻質量評價、資料提取及合成、發表偏倚等方面對系統評價進行質量評價，各條目的評價標準為“是、否、不清楚、不適用”。

1.5 文獻的質量評價過程 文獻質量的評價由2 名經過循證方法學培訓的具有碩士研究生學歷的院內循證導師嚴格按照評價標準獨立評價， 如有爭議，由第3 名循證導師裁決，決定納入或排除文獻。 當不同來源的證據結論沖突時，遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表權威文獻優先的納入原則。

1.6 證據的等級及推薦級別 本研究采用 “JBI 證據預分級及證據推薦級別系統（2014 版）”證據分級及推薦級別對所提取證據進行分級與評價[23]。 該系統將證據等級劃分為Level 1～5；并根據證據的可行性、臨床適用性、證據的臨床意義、應用的有效性確定推薦級別，劃分為A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）[19]。 由于本研究采用的是澳大利亞JBI 循證護理中心的證據分級系統，因此，從JBI 數據庫獲取的證據總結和推薦實踐中提取的證據， 直接引用其相應的級別和推薦強度[24]。

2 結果

2.1 納入文獻的一般資料 本研究共納入11 篇文獻，其中指南1 篇[25]，證據總結2 篇[26-27]，推薦實踐3篇[28-30]，專家共識5 篇[3，5，15，31-32]。納入文獻的一般資料見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價 本研究共納入1 篇指南[25]，由英國國家氣管切開安全項目兒科工作組制定。 由2 名指南評價員獨立評價，納入指南的6 個維度，標準化百分比分別是：“范圍與目的”88.89%，“牽涉人員”86.00%，“指南開發的嚴格性”77.80%，“指南呈現的清晰性”86.11%，“指南的適用性”83.33%，“指南編撰的獨立性”83.33%。≥60%的領域數有6 個，≥30%的領域數有6 個，指南總的質量評分為6 分，推薦使用該指南評分6 分，指南的總體質量較高，推薦級別為A 級。

2.2.2 專家共識的質量評價 本研究納入了5 篇專家共識[3，5，15，31-32]，其中1 篇來自美國胸科學會[5]，1 篇來自美國耳鼻喉科頭頸外科學會[31]，1 篇是由巴西兒科學會制定的兒科氣管切開共識[3]，該3 篇共識所有條目均評價為“是”。 1 篇是由國際小兒耳鼻喉科小組制定的兒科氣管切開圍手術護理[32]，除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方” 評價為“不清楚”外，其余條目均評價為“是”。 1 篇來自中華護理學會[15]， 除條目5“是否參考了現有的其它文獻” 評價為“不清楚”外，其余條目均評價為“是”。 5篇專家共識整體質量較高，均準予納入。

2.2.3 證據總結及推薦實踐的質量評價 本研究納入2 篇證據總結[26-27]和3 篇推薦實踐[28-30]，均來自與JBI 循證衛生保健數據庫。 追溯證據所依據的原始文獻，得到1 篇系統評價[33]和4 篇專家意見[34-37]。 該篇系統評價全部條目均評價為“是”。 4 篇專家意見所有條目均評價為“是”。

2.3 證據描述及匯總 最終從患者管理、氣管造瘺口的維護、氣管套管固定帶的更換、氣道吸引、氣道濕化、氣管套管的更換6 個方面進行證據總結，形成了氣管切開術后非機械通氣患兒早期并發癥預防的最佳證據共計37 條，具體內容詳見表2。

表2 氣管切開術后非機械通氣患兒早期氣道并發癥預防的最佳證據總結

3 證據分析

3.1 患者管理 患兒父母表示在做氣管切開術的選擇時感覺不知情和強迫決策， 因此術前應向患兒家屬進行充分的健康教育和情感支持， 讓患兒父母提前知曉照顧氣管切開患兒的復雜性、 家庭可能面臨的經濟負擔以及對父母生活質量的影響。 氣管切開術后早期并發癥最常見是套管移位、阻塞、意外拔管， 因此醫療機構應該制定氣管切開術后照護的應急預案，制定標準化的培訓方案，確保所有醫護人員均能識別和處理氣管切開后的緊急事件。 此外，氣管切開信息卡可以在緊急情況下向醫護人員提供氣管切開相關的基本信息，醫護人員在無法立即獲得患兒病歷的情況下，可以通過氣管切開床頭卡提供的信息進行緊急吸痰或更換套管， 保證患兒氣道的通暢，因此患兒應隨身佩戴氣管切開信息卡。

3.2 氣管造瘺口的維護 氣管切開術患者造口部位的皮膚護理以預防為主， 主要原則是保持造口周圍清潔干燥， 因此每次清潔和消毒后應使皮膚徹底干燥[5]。 清潔消毒的次數需要考慮氣候條件和患兒的健康狀況，若天氣炎熱患兒汗液增多、造口分泌物過多、存在局部并發癥時則應增加清洗和消毒次數。在套管和頸部皮膚之間使用敷料主要目的是防止造口周圍區域的液體積聚， 因此敷料一旦潮濕應立即更換[3]。 更換敷料時至少需要2 個人，1 人負責患兒的安全，1 人負責清洗和評估造口部位，發現任何可疑的感染均應報告醫生并采集分泌物送檢[26]。 此外，選擇紗布敷料時，應使用預先剪裁的、纖維不易脫落的開口紗布，不建議自行剪裁方紗，因為剪裁導致的邊緣磨損可能是潛在的感染源[36-37]。

3.3 氣管套管固定帶的更換 常見的固定帶有棉質的斜紋帶、 特制的魔術貼綁帶、 不銹鋼串珠金屬鏈，各種類型均有其優缺點，主要用途是保持套管固定在位，因此在保證固定程度的前提下，可根據使用者的偏好選擇不同材質的固定帶。 固定帶使用時的最佳張力尚不明確，既要足夠牢固以固定套管，同時也要避免壓迫頸部皮膚和血管，因此，常用的“經驗法則”是“足夠緊，固定帶和頸部皮膚之間能容納1根手指為宜”[5]。 更換造口敷料后立即更換固定帶，固定帶應保持清潔干燥，潮濕時隨時更換。更換固定帶時需要2 個人配合，1 人負責套管固定，1 人負責更換和評估，避免更換固定帶時導致氣管套管脫出[30]。

3.4 氣道吸引 負壓吸引會造成氣道上皮細胞脫落，損傷氣道黏膜，所以選擇有效且創傷小的吸引技術至關重要[5]。 多項共識[3，5，15]均建議選擇帶有側孔的吸引管，側孔距離吸引管最前端0.5 cm 以內，采用“淺吸引技術”， 插入的深度為吸引管的側孔伸出氣管套管末端為宜。 但是關于吸引管直徑的選擇存在爭議，美國胸科學會2000 年的共識建議根據氣管套管的內徑選擇對應的最大直徑的吸引管[5]，吸引時間控制在5 s 以內。而巴西兒科學會2017 年發布的共識建議吸引管的直徑不超過套管內徑的2/3[3]，根據本研究匯總證據的原則，當不同來源的證據結論沖突時，遵循最新發表的權威文獻優先的原則，因此建議兒科氣管切開患者選擇吸引管的直徑不超過套管內徑的2/3。

3.5 氣道濕化 氣管切開術后，氣管套管是維持患兒有效呼吸的主要通道， 吸氣時氣體沒有經過上呼吸道的加溫、加濕，呼氣時失水相對增加，氣道黏膜上的纖毛功能受損，導致分泌物黏稠不易排出，甚至形成痰痂阻塞氣管套管，因此，對氣管套管呼吸的氣體進行濕化是保持氣管套管通暢的主要措施。 目前臨床上使用的濕化液和濕化方法多種多樣，各種方法都有一定的優點和缺點， 尚無證據表明某一種方法為最優選擇， 濕化方法的選擇需要結合功效、 安全性、成本、便利性和患兒呼吸情況等因素綜合分析[5]。

3.6 氣管套管的更換 更換氣管套管有助于減少氣道感染、氣道肉芽腫、管道阻塞的發生率，但是換管操作可能會增加氣管造口的刺激， 引起患者的不適。目前關于套管更換的頻率尚無共識。首次換管一般選擇在術后1 周氣管造口成熟后進行[5，31]，換管應由具備資質且受過培訓的專業人員進行， 換管前需要對患者進行評估[3]。

4 結論

基于本研究結果， 建議臨床醫護人員重視氣管切開術后護理， 制定兒科患者氣管切開術后非機械通氣的標準化護理方案，加強相關培訓，規范兒科氣管切開術后非機械通氣期間的護理操作， 從而減少或預防并發癥的發生。 本文納入的證據大多來自西方，因此，在進行證據應用的過程中，需要結合所在醫院的臨床情境，考慮患兒及家屬的意愿，合理的利用證據，確保證據能應用到臨床實踐。 此外，本研究在匯總證據的過程中發現，兒科氣管切開術后氣道護理的證據多來自于經驗型和觀察型研究，缺乏高質量的對照研究，因此今后還應定期關注證據的更新。