腹腔鏡下宮頸癌根治術后尿潴留預防和管理的循證護理實踐

呂永利，王煥煥，李沙沙，萬丞，吳佩

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北 武漢 430022）

尿潴留是腹腔鏡下宮頸癌根治術（laparoscopic radical hysterectomy, LRH）后最為常見的并發癥。 據報道，腹腔鏡下宮頸癌根治術后尿潴留發生率為8%～80%[1]，因此，如何預防腹腔鏡下宮頸癌根治術后尿潴留，促進膀胱功能恢復一直是護理人員關注的重要問題之一。目前，我國護理人員針對術后尿潴留的預防和護理措施大多基于醫院現行的常規流程、 護理人員的經驗， 尿管管理認知及維護處于較低水平[2]。雖然近年來國內外腹腔鏡下宮頸癌根治術后尿潴留的護理研究數量增加， 但缺乏基于循證策略的預防管理方案。 因此本研究旨在將腹腔鏡下宮頸癌根治術后尿潴留預防和管理的最佳證據應用于臨床實踐，為臨床護理提供科學的方法，以便更好的解決術后尿潴留及留置尿管管理的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院婦科腫瘤病區2018 年9月—2019 年6 月行腹腔鏡下宮頸癌根治術的患者126 例為研究對象。 患者納入標準：（1）行腹腔鏡下宮頸癌根治術的早期宮頸癌患者；（2）術前無泌尿系統疾病；（3）自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）由其他疾病或原因引起的尿潴留；（2）入院時、接受留置導尿前已有泌尿系統感染；（3）溝通有障礙、不合作者。 剔除標準：（1）中途退出本研究者；（2）患者提前出院或轉科。按證據應用前后時間將患者分為2 組，2018 年9—10 月的40 例住院患者為對照組，患者年齡41～70（53.85±11.40）歲；Ⅰ期16例，Ⅱ期24 例；鱗癌32 例，腺癌8 例。 2019 年1—6月的86 例住院患者為觀察組，患者年齡范圍46～70（56.40±10.05）歲；Ⅰ期30 例，Ⅱ期56 例；鱗癌67例，腺癌19 例。 按照國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2009年會議修改的宮頸癌臨床分期標準，2 組患者在年齡、 疾病、 病理分期等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。選取證據應用科室28 名護理人員作為研究對象，納入標準：（1）持有護士職業資格證書；（2）在婦科腫瘤病房工作時間≥12 月；（3）自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 組建循證小組 項目小組由10 名成員組成，包括護理部主任2 名， 負責該項目的統籌安排及技術指導； 科室副主任醫師1 名， 負責項目的醫療支持；護士長1 名，負責項目推進；護理骨干6 名，負責項目的實施和資料收集。

1.2.2 提出循證問題 項目組前期采用上海復旦大學JBI 循證護理合作中心的問題開發工具PIPOST（P-Population， 代表證據應用的目標人群；Iintervention，代表干預措施；P-professional；代表證據應用的實施者；O-outcome， 代表結局；S-setting，代表證據應用的場所；T-type of evidence，代表證據資源的類型)，本次循證問題為P：腹腔鏡下宮頸癌根治術后留置尿管的患者；I1：尿潴留評估；I2：醫務人員及患者的認知；I3： 預防和減少尿潴留的方法；P：臨床管理者、醫務工作者、患者家屬；O：尿潴留發生率、留置尿管時間、殘余尿量、導尿管相關尿路感染發生率；護士知曉率；S：婦科腫瘤病房；T：指南、證據總結、系統評價。

1.2.3 獲取證據 項目組前期檢索數據庫：BMJ、Up To Date 臨床顧問、Cochrane 圖書館、JBI 循證衛生保健國際合作中心圖書館、OVID 數據庫、 醫脈通、Clincalkey for Nursing、加拿大安大略注冊護士協會、美國指南網、 相關專業協會網站、PubMed Clinical Queries、EMbase、EBSCO 等循證數據庫。 最終從16篇文獻總結出14 項證據，見筆者前期已發表文獻[4]。

1.2.4 證據的評價及制訂質量審查指標 項目組前期對獲得證據進行FAME（feasibility，appropriateness，meaningfulness，effectiveness）屬性從可行性、適宜性、 臨床意義和有效性4 個方面對檢索證據進行評價， 最終獲得的12 條證據， 并制定13 條審查指標。 詳見表1。

表1 腹腔鏡下宮頸癌根治術后尿潴留預防和管理的最佳證據及審查指標

2 循證方案的應用及效果

根據澳大利亞JBI 循證衛生保健中心的臨床證據實踐應用系統 （Practical Application of Clinical Evidence System，PACES） 于2018 年9 月—2019 年7 月開展了包括基線審查、 實踐變革和后效評價3個步驟的循證實踐。

2.1 基線調查 根據形成的質量審查指標表對2018 年9—10 月納入的28 名護理人員及40 例腹腔鏡下宮頸癌根治術后患者進行2 個月的基線調查。 針對審查指標1-13 自行設計“腹腔鏡下宮頸癌根治術后尿潴留預防與管理最佳證據審查表”，包括手術方式、藥物應用、健康教育、導管維護4 個方面審查項目。現場查看符合審查指標時標記為“是”，不符合時標記為“否”，不適用時標記為“不涉及”，計算符合標準的百分比，即為審查指標在臨床的依從率。同時設置備注欄，填寫特殊情況。 審查指標1、2、10查看病例是否采用保留神經的宮頸癌根治術、 是否采取藥物預防尿潴留、 是否采用預防性或常規的殺菌溶液、抗生素進行灌洗；指標3、4、8、12 查看患者護理記錄單是否進行排尿日記、膀胱功能鍛煉、是否更換尿管、是否根據臨床需求更換尿袋等；指標5、6、7、9、11、13 現場查看患者尿管類型、 引流裝置密閉合理、是否行自我護理的健康教育、尿管是否定時夾閉、護理人員是否培訓、操作是否無菌。 指標7 同時采用問卷調查的方式，選擇題15 道（包含單選、多選），判斷題5 道，每題5 分，滿分為100 分，內容涵蓋腹腔鏡下宮頸癌根治術后尿潴留預防與管理的護理措施，內容效度指數為0.91。患者采用我院統一滿意度調查表[5]，滿分100 分。

2.2 證據實施 于2019 年1—6 月行實踐變革，根據基線審查結果進行障礙因素分析， 并制定相應的應對策略，將最佳證據合理融入到臨床實踐中。 （1）醫務人員循證意識及知識缺乏，證據依從性不佳。應對措施：①與科主任溝通，取得支持，形成變革氛圍；②提高醫護間信息交流及協作， 開展為期1 月的專項培訓。加強證據相關知識線上線下的培訓，利用每天晨會時間進行醫護同質相關理論培訓， 并將課件上傳至科室微信群，以供大家利用碎片時間學習；操作培訓采用線上觀看視頻、床邊示范演練,持續并定期循環，以保證每位醫務人員均能接受培訓；③培訓結束后進行理論及操作考核；④制定健康教育手冊。（2）缺乏開展循證護理實踐項目所需材料、記錄模板及流程。 應對措施：①與總務科聯系采購12 型號硅膠導尿管； ②完善留置導管患者護理記錄模板并維護至信息系統。 包括評估表、插入導尿管的適應癥、更換導尿管原因；下達醫囑者、插入者、插入時間；導尿管類型、規格、球囊容量；日常維護的相關問題等[6]。③缺乏規范化的護理流程。 由證據小組以最佳證據為依據，制定規范化流程，包括腹腔鏡下宮頸癌根治術后尿潴留預防、導管維護、預防感染措施等。（3）護理管理者缺乏引導與監督。應對措施：①建立相關考核標準及監測指標； ②不定期抽查其相關知識依從性，及時糾正現有不良工作習慣。（4）增加工作量，人力資源不足。 應對措施為：①增加2 名助理護士，減輕臨床護理工作壓力；②彈性排班，保證人力資源充足。

2.3 后效評價 于2019 年7 月進行證據應用后的效果評價。 評價指標：（1）證據應用前后護理人員對審查指標執行狀況。 （2）尿潴留發生率。 患者在留置導尿第10 天拔除尿管后，膀胱內充滿著尿液不能自行排出或雖可以排出尿液， 但是膀胱內的尿液殘余量＞100 mL 需要重新留置導尿管[4]，可定義為術后尿潴留患者。 （3）導尿管相關尿路感染發生率。 依據原衛生部《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南》進行診斷[7]。 每個納入研究的患者由責任護士嚴格按照標準操作流程留取尿標本檢測。 患者在留置導尿管之前無尿路感染；留置導尿管后，尿液培養結果顯示革蘭陰性菌落數高于105cfu/mL， 或革蘭陽性菌落數高于104cfu/mL 判定為導尿管相關性尿路感染[7]。（4）殘余尿。拔除尿管后，囑患者自主排尿并盡量排空膀胱后，B 超測量膀胱內殘余尿量。 （5）患者滿意度。 患者出院當天，由責任護士發放問卷調查。（6）護理人員對尿潴留預防和管理的認知水平。由護理管理者發布“問卷星”進行調查。

2.4 統計學分析 采用統計學SPSS 20.0 進行數據分析。采用均數、標準差、頻數、百分比等對樣本資料進行統計描述。本研究中患者術后殘余尿量、出院滿意度調查采用兩樣本均數t 檢驗； 證據應用前后護理人員對審查指標執行狀況、認知水平、尿潴留發生率、導尿管相關尿路感染發生率采用χ2檢驗進行比較，P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 證據應用前后審查指標執行率比較 研究結果顯示審查指標6、8、13 的最佳證據與臨床實踐一致，應用前后執行率均為100%，審查指標5 在證據應用前后執行率為0%，其余審查指標在證據應用后的執行情況有顯著提高。 見表2。

表2 證據應用前后護理人員對審查指標執行率比較

3.2 證據應用前后腹腔鏡下宮頸癌根治術后患者管理指標比較 腹腔鏡下宮頸癌根治術后患者尿潴留的發生率由73%下降至52%， 導尿管相關尿路感染的發生率由53%下降至33%， 首次殘余尿量由（180.14±66.36）mL 降至（137.44±52.31）mL，患者滿意度由（92.29±6.25）分升至（96.78±3.30）分，差異具有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 證據應用前后腹腔鏡下宮頸癌根治術后患者管理指標比較

3.3 證據應用前后護理人員對腹腔鏡下宮頸癌根治術后尿潴留預防和管理認知水平比較 證據應用前后， 護理人員對腹腔鏡下宮頸癌根治術后尿潴留預防和管理的認知水平有顯著的提高， 得分由（51.36±13.82）分上升至（90.54±8.54）分，差異具有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 證據應用前后對腹腔鏡下宮頸癌根治術后尿潴留預防和管理的認知水平比較（±S，分）

表4 證據應用前后對腹腔鏡下宮頸癌根治術后尿潴留預防和管理的認知水平比較（±S，分）

組別證據應用前證據應用后n 28 28 tP認知水平51.36±13.82 90.54±8.54 12.758＜0.001

4 討論

4.1 循證護理實踐規范了護理人員工作行為，提高其對腹腔鏡下宮頸癌根治術后尿潴留預防和管理的認知水平 循證護理及健康科學領域的飛速發展形成了數量龐大的知識和信息， 但循證研究成果的轉化卻極其滯后[8]。腹腔鏡下宮頸癌根治術后尿潴留的預防和管理不斷出現新的管理措施， 然而關于腹腔鏡下宮頸癌根治術后尿潴留的預防和管理的卻停留在較低水平。通過本次循證護理實踐，提高了我院護理人員對腹腔鏡下宮頸癌根治術后尿潴留預防和管理的認知水平。 護理人員依從性的提高是循證護理實踐有力執行的保障。在本次循證護理實踐中，最佳證據的執行率（除了審查指標5）均＞60%，制定了規范化流程，規范了臨床護理人員行為。將尿潴留的觀察記錄維護至護理信息系統， 確保實踐變革的可持續性， 護理人員可自行檢查護理措施的落實及記錄情況，對臨床護理工作起到指導及監督的作用[6]。 可見，通過循證護理實踐，提高其對腹腔鏡下宮頸癌根治術后尿潴留預防和管理的認知水平。

4.2 循證護理實踐能夠降低尿潴留的發生率 本研究顯示，在運用最佳證據后，腹腔鏡下宮頸癌根治術后尿潴留發生率從72.5%下降至52.3%。本次循證護理中采用保留神經的宮頸癌根治術、藥物預防、指導患者自我管理膀胱及膀胱功能訓練來減少術后尿潴留的發生。 王倩青等[9]研究表明保留神經組患者膀胱壁肌及逼尿肌功能保存較好，發生排尿障礙的例數顯著減少，膀胱障礙由100%降至65.6%。 2 項護理指南提出[10-11]加強液體管理，建立排尿日記，膀胱功能再訓練也可以降低尿潴留的發生率；膽堿能藥物、腎上腺素能阻滯劑、 前列腺素、α-1-受體阻斷劑等均可增加拔管成功排尿的機會。 通過以上最佳證據降低患者尿潴留發生率，降低首次殘余尿量。本研究中證據應用后出現尿潴留的比例雖低于證據應用前，但仍有45 例患者出現術后尿潴留，分析原因可能與手術時間長，術中無法避免損傷盆腔自主神經，對輸尿管的牽拉或與切除子宮后膀胱失去一定的組織支撐等因素有關[9]。因此，循證護理實踐為降低尿潴留的發生提供了科學的依據， 最終改善了患者結局。

4.3 循證護理實踐能夠降低導尿管相關尿路感染的發生率 本研究顯示，在運用最佳證據后，腹腔鏡下宮頸癌根治術后尿路感染的發生率由53%下降至33%。 研究表明[6]，尿管留置3 d 發生尿路感染的概率為31%，5 d 以上感染的概率為84%，長期留置導尿管感染率近100%。本次循證護理中只有經過培訓的專業人員才能參與導尿管的維護, 嚴格執行手衛生，保證護理操作無菌。復旦大學循證護理中心將早期拔管確定為有效的預防導管相關性尿路感染的策略[12]。 由于本次循證護理實踐降低尿潴留的發生率，使得證據應用后患者能夠較早的拔出尿管， 從而也可降低尿路感染[13]。 相關研究證實[11，14]用生理鹽水、滅菌注射用水或溫開水清洗尿道口、會陰區、導管表面， 避免破壞引流裝置的密閉性， 應根據臨床需要（感染、阻塞）更換集尿袋，能有效預防導管相關性尿路感染的發生。因此，循證護理實踐為降低導尿管相關尿路感染提供了具體可操作的措施， 使護理質量得到提高。

4.4 循證護理實踐能夠提高患者的滿意度 本研究結果顯示腹腔鏡下宮頸癌根治術后患者滿意度得分均高于證據應用前。 評價患者對護理服務質量的滿意度， 能了解護理服務在多大程度上滿足了患者的期望與需求[5]。 本次循證護理實踐中，護理人員指導患者自我管理膀胱及進行功能鍛煉， 使得患者健康需求得到了滿足。尊重患者的意愿與需求，和患者共同協商后制定個體化的預防及護理干預措施，患者由此獲得自我存在感。同時，通過本次循證護理實踐可以減少患者帶管的時間，提高患者的生活質量[15]；減少患者住院時間，節約醫療費用，減輕患者的經濟壓力，從而進一步提高了患者對護理工作的滿意度[16]，達到持續改進護理質量的目的[17]。