精神科護士護理面談能力培訓體系的構建及信效度檢驗

丁寒琴，李立華，何夏君

（廣東省人民醫院 廣東省醫學科學院，廣東 廣州 510120）

護理面談是運用與患者的溝通交流來完成精神狀況評估及干預的一種方法。 護理面談是指在精神科臨床護理工作中護士運用專業理論和技術有系統地詢問、觀察、評估、重視患者的關注、明確期望及干預[1]，并帶領整個面談的流程，獲得患者實時的認知和精神病癥的方法。因精神科的獨特性，身體檢查和病理化驗所起的作用很少。 精神科患者在精神癥狀的支配下，表現為被動、不合作、敵意、敏感等，甚至有攻擊暴力性，使護士難以對患者開展護理工作，護士的面談能力影響護理行為。在精神病治療領域，功能失調的溝通會危及患者安全[2]。 研究顯示：在精神科溝通能力培訓中， 應根據患者不同的癥狀特點制定不同的溝通標準[3]。 精神科醫師的溝通技巧與患者對治療的重視程度呈正相關[4]，在精神病學中溝通是一個關鍵的治療工具[5]。 查閱相關文獻，目前未發現有精神科護理面談及溝通培訓體系可借鑒，本研究通過文獻回顧、參考相關指南的基礎上，采用德爾菲專家咨詢法構建了精神科護士護理面談培訓體系，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 函詢專家 根據研究目的， 確定專家遴選標準。（1）三級甲等綜合醫院的精神科或三級甲等精神專科醫院，具有中級及以上職稱；（2）從事精神科護理工作10 年以上；（3）本科及以上學歷。 所有專家均自愿參與本研究。 本研究共納入來自北醫六院、湘雅二院精神科、華西醫院精神科、香港公開大學精神病學講師及廣東省三級甲等醫院精神科和高校的20 名精神科領域專家參與本研究，其中男3 名，女17 名；年齡：30～39 歲3 名，40～49 歲11 名，50～55 歲6 名；職稱：中級職稱8 名，副高職稱9 名，正高職稱3 名；學歷：本科16 名，碩士4 名；專業領域：精神科臨床護理11 名，精神科護理管理8 名，精神科護理教育1 名。

1.1.2 調查對象 采用便利抽樣法， 于2021 年3月，選取廣東省內8 所醫療機構（3 所三級甲等綜合醫院精神科、2 所三級甲等精神專科醫院、1 所三級乙等精神專科醫院、2 所二級甲等精神專科醫院）120 名精神科護士進行精神科護士護理面談能力自評問卷調查， 納入標準： 從事精神科臨床護理滿2年；排除標準：（1）近1 年參加過類似培訓；（2）護理實習生、進修生。研究對象均知情同意并自愿參與本研究。通過問卷星的方式發放和回收問卷，要求被調查者7 d 內將填好的問卷提交，發放問卷125 份，回收有效問卷120 份。 120 名精神科護士中有111 名女性，9 名男性；年齡24～53（34.87±6.46）歲，工作年限2～23 年（12.29±6.32）年；學歷：中專4 名，大專26名，本科88 名，碩士2 名；護士19 名，護師46 名，主管護師50 名，副主任護師5 名。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組 研究小組由6 名成員組成，包括2 名精神科專科護士、精神科護士2 名、精神科醫師1 名、 心理治療師1 名。 小組成員職責分工明確，小組的任務主要包括遴選咨詢專家，擬訂專家咨詢問卷。專科護士負責系統框架設計和指標的遴選，1 名精神科專科護士負責發放及回收問卷， 對專家意見、咨詢結果進行整理、分析，指標體系的信效度檢驗等。

1.2.2 編制專家咨詢問卷擬定指標體系初稿

1.2.2.1 初步擬定護理面談培訓體系框架 護士護理面談能力初稿形成步驟如下：根據國內外文獻[6-21]，參考《認知治療技術》、《家庭與夫妻治療》、《實用臨床精神檢查手冊》指南及《精神科護理指引》教材，并結合臨床需求及典型案例。 初步擬定精神科護士護理面談能力培訓體系的條目。

1.2.2.2 初步擬定專家咨詢問卷 初步擬定精神科護士護理面談能力培訓體系專家咨詢問卷， 問卷包括指導語、專家一般調查表。初步擬定的精神護理面談培訓體系包括6 個一級指標、12 個二級指標；30個三級指標。 采用Likert 5 級評分法，按照不重要到非常重要依次賦予1～5 分，并設修改意見欄，可以對指標進行修改或增加。專家判斷依據包括4 個維度，每個維度根據對專家判斷影響程度分為大、中、小3個層次，分別賦值為：理論分析（大0.3、中0.2、小0.1），實踐經驗（大0.5、中0.4、小0.2），國內外文獻參考（大0.05、中0.05、小0.025），直覺（大0.1、中0.1、小0.05）。 專家熟悉程度分為“很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉”，分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2[22]。 并設置修改意見欄，可以對指標進行修改或增加。

1.2.3 實施專家函詢及指標確定 本研究于2020年12 月—2021 年1 月采用電子郵件的方式發放和回收，請專家在1～2 周內完成并回復函詢表。共進行2 輪專家咨詢，專家意見基本達到一致。 通過2 輪函詢，對專家意見的統計、整理和分析，2 輪函詢均以均數＞3.5 且變異系數＜0.25 為標準對條目進行篩選。

1.2.4 信效度檢驗 采用問卷調查， 以構建的培訓體系為依據，課題小組編制自評問卷作為研究工具，通過設計初稿，小組討論修改，專家指導，最終形成評價精神科護士護理面談能力的自評問卷。 問卷采用Liker 5 級評分，5=完全相符，4=足夠相符，3=相符，2=基本不相符，1=完全不相符。 要求被調查者按照自己的真實情況作答。 本研究采用內部一致性計算各維度及總量表Cronbach α 系數， 效度檢驗通過內容效度進行評價。 內容效度在專家函詢環節完成， 請參與函詢的20 名專家對問卷內容按照Likert 5 級評分法評定，5=非常相關，4=較強相關，3=相關，2=弱相關，1=不相關，根據專家評定結果計算內容效度。

1.2.5 統計學方法 以專家咨詢表的回收率表示專家積極系數。 以專家對各項指標的重要性評分的均數和滿分率比反映專家意見集中程度。 以協調系數和變異系數表示專家意見協調程度。 以專家意見的判斷依據和專家對內容的熟悉程度反映專家意見權威程度。以專家權重表示指標的重要程度。信度評價采用Cronbach α 系數及重測信度；效度評價采用內容效度及結構效度。 檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 專家的積極性 專家積極系數用專家咨詢表的回收率表示，在本研究中，第1 輪專家咨詢發放問卷20 份，回收18 份，回收率90%，有15 名專家提出了修改意見；第2 輪專家咨詢問卷發放20 份，回收19 份，回收率均為95%，說明專家積極性高。

2.2 專家意見協調程度 專家意見的協調程度通過肯德爾（Kendall’s 和諧系數W 表示。 第1 輪專家咨詢的一、二、三級指標肯德爾和諧系數分別為0.409、0.199、0.323,第2 輪專家咨詢中一、二、三級指標肯德爾和諧系數分別為0.436、0.223、0.328， 經檢驗差異均有統計學意義（P＜0.001），且第2 輪咨詢較第1輪咨詢各級指標肯德爾和諧系數均提高。 見表1。

表1 專家意見協調程度

2.3 專家權威程度 專家對咨詢內容的熟悉程度用Cs 表示，專家對咨詢內容判斷的依據用Ca 表示，專家意見權威程度用權威系數Cr 表示，是專家熟悉系數和判斷系數的均值，Cr=（Cs+Ca）/2，本研究第1輪Cs=0.966，Ca=0.965，Cr=0.965；第2 輪Cs=0.977，Ca=0.976，Cr=0.976。

2.4 形成精神科護理面談培訓指標體系 2 輪專家咨詢后，遵循指標篩選原則、專家提出的修改意見，研究項目小組成員進行討論， 精神科護理面談能力培訓體系做出修改。（1）刪減：刪除二級指標“詢問物質濫用”“詢問家庭暴力”“詢問自殺”“患者主領的病史部分”；刪除三級指標“詢問情緒高漲”“詢問情緒低落”。 （2）修改：將一級指標“心智檢查”修改為“精神狀態綜合檢查分析能力”；“詢問妄想”修改為“詢問不正常的信念”；“詢問驚恐發作”修改為“詢問有關焦慮的癥狀”；“面談評判性思維”修改“面談決策能力”。 將二級指標“提問技巧”改為“提問技巧的選擇”“異常的談話形態” 修改為“言談分析和判斷能力”“面談應變能力”改為“面談應急處置”。將三級指標“日常社交禮儀”改為“面談第一印象”“處理抑郁情緒”改為“處理異常情緒”。（3）增加：增加一級指標“建立治療性關系能力”“職業防范能力”“職業素養”；增加二級指標“評估和預見能力”增加三級級指標“開放式問題和封閉式問題”“非指向性和引導性問題”“面談應變能力”“觀察外表和行為”；增加二級指標“外表和行為判斷”“言談分析和判斷能力”“自我心理處置”增加三級指標“非批判性聆聽”“溫和假設”“常態化”“困難關系的應對技巧”“積極關注”。（4）合并：將“面談前準備”及“引發面談階段”修改為“護士引領面談決策能力”；“抑郁情緒” “焦慮癥狀”修改為“異常情緒處理”，最終確定一級指標、二級指標、三級指標。 各指標的重要性評分、變異系數和權重，見表2。

表2 精神科護士護理面談能力培訓體系

續表2

2.5 培訓體系的信度分析 指標體系總體Cronbach α 系數為0.955， 一級指標建立治療性關系能力、面談技巧能力、面談決策能力、識別心理行為信息能力、職業防護能力、職業素養的Cronbach α 系數分別為0.808、0.824、0.812、0.801、0.903、0.810。 間隔2 周重測信度， 總指標體系的重測信度為0.947，各指標的重測信度分別為0.807、0.817、0.809、0.792、0.899、0.794。

2.6 培訓體系的效度分析

2.6.1 內容效度 各條目的內容效度指數為0.800～1.000，培訓體系總體內容效度指數為0.942。

2.6.2 結構效度 KMO 值為0.871，Bartlett’s 球形檢驗近似χ2值為4286.222（P＜0.001），表明培訓體系適合進行因子分析。 因子分析得出，33 個條目的因子載荷均>0.4，共同性均＞0.4，無多重載荷，載荷范圍為0.531～0.916。 碎石圖顯示，在因子7 之后碎石圖趨于平穩，選取6 個公因子。 其方差總體累積貢獻率為75.612%。 根據各因子所含條目內容，分別將其命名為面談決策、識別心理行為信息、建立治療性關系、職業防護、面談技巧，與構建的培訓體系結構基本一致，見表3。

表3 精神科護士護理面談能力測評問卷提取6 個公因子旋轉后結構矩陣（n=120）

2.6.3 各因子之間及各因子與培訓體系的相關性各因子之間相關系數為0.291～0.800，各因子與培訓體系的相關系數為0.612～0.877，見表4。

表4 各因子之間及各因子與總培訓體系的相關性（r）

3討論

3.1 精神科護士護理面談能力培訓體系構建過程科學、合理 目前，國內尚未發現對精神科臨床護士的護理面談能力培訓相關研究，研究資料十分有限。因此，本研究經過文獻檢索、參考相關指南及教材、并結合臨床實踐經驗；通過2 輪專家咨詢，征集精神科臨床護理、護理管理及護理教育領域的專家意見，最終形成本研究的培訓體系。 對精神科護士應具備的護理面談的能力及要求有著豐富的臨床經驗及理論水平，以不同視角構建的精神科護理面談培訓體系具有全面性、良好的代表性。 德爾菲法一般選取15～30 名專家進行函詢，本研究選取20 名專家進行函詢，專家數量較為科學。 2 輪專家咨詢問卷的有效回收率高，充分體現了各專家對本研究的積極程度。專家副高職稱9 名（45%），正高3 名（15%），表明咨詢專家在本領域具有豐富的專業知識及實踐能力。2 輪咨詢的專家權威系數分別為0.965、0.976，均＞0.7，表明專家權威性高；第2 輪函詢后專家的肯德爾系數分別為0.436、0.223 和0.320（P＜0.001），說明專家意見協調程度好。 因此，本研究構建的精神科護士護理面談能力培訓體系是較為可靠。

3.2 構建的精神科護士護理面談能力培訓體系內容分析 本研究構建的精神科護士護理面談能力培訓體系涵蓋了建立治療性關系能力、面談技巧能力、面談決策能力、識別心理行為信息能力、職業防護能力和職業素養6 個一級指標，一級指標中“面談決策能力”所占權重首位（0.263），說明護理面談決策能力是護理面談培訓的核心內容， 對提高護士風險預見能力， 保證患者安全， 提高護理質量具有重要意義。“面談決策能力”的二級指標中，包括引發面談階段、引領面談階段、評估預見能力和應急處置能力是整個護理面談培訓的重要環節，“引領面談階段”權重最大（0.073），提示培訓護士帶領面談流程和獲悉患者實時的認知狀態，聽取患者的反饋和感受，是確保面談能達到預期目標的重要保證。“識別心理行為信息能力”所占權重較大（0.258），提示護士與患者面談時所獲得的資料進行正確的識別， 是提供正確護理的首要目標。 “識別心理行為信息能力”的二級指標中，“言談分析和判斷”，“系統詢問分析處理”權重最大（0.118），精神科患者所表現的病癥多樣、體驗多樣，存在風險多樣。患者在進行負性情緒的言語或行為表達時， 不同類型的回應會影響進一步的溝通，說明作為精神科護士快速掌握言談內容，并對內容進行分析， 快速進行判斷處理是護理面談能力培訓的重要組成部分。 具體的溝通培訓能有效提高住院醫師對固有困難信息線索的識別能力和適應能力[23]。 “建立治療性關系能力”權重（0.200），提示為使面談達到預期效果和治療性， 如何與患者建立治療性關系是關鍵要素。在理解和交流患者的經歷時，需及時評估患者的情緒和觀點[24]。 “建立治療性關系能力”二級指標中，“非批判性聆聽”權重最大（0.058），護士保持中立的反應有利于引出患者的觀點， 利于明確護理目標。 患者經歷了憂慮和失望，需要面談技能來讓患者的聲音被聽到并被理解。 說明與患者面談時當事情未達成共識時，不要與患者爭論，多聽，這在建立治療性關系的初期尤其重要。 “面談技巧能力”與二級指標中“提問技巧的選擇”持相同權重（0.113），提示其重要性相當，說明培訓護士有效的提問技巧可以讓護士在與患者護理面談過程中快速進入問題的核心，對控制面談時間、引出有效信息提供了效率。 “職業防護能力”下設的二級指標“職業防護措施”，主要體現在逐步降級措施的使用及控制法的使用，精神科患者在精神因素或精神癥狀影響下可能出現攻擊行為，提示通過職業防護措施培訓，以做到防范于未然。 “職業素養能力”下設的二級指標“自我心理處置”，研究證實，當護士使用不適當的方法進行自我心理處置會導致照顧負擔，從而導致護士工作倦怠、工作壓力增加及護理質量下降[25]。 提示在工作中應注意培訓護士基本的心理應對技能。 醫護人員有效的溝通技巧對患者的心理健康及康復率有積極影響[26]。

3.3 精神科護士護理面談能力培訓體系具有較好的信效度 本研究信度分析結果顯示， 一級指標的Cronbach α 系 數0.801～0.903， 培 訓 體 系 總 體 的Cronbach α 系數為0.955，各維度Cronbach α 系數均在0.8 以上，說明本培訓體系可靠、具有良好的穩定性和一致性。 培訓體系的重測信度為0.947，各因子的重測信度分別為0.807、0.817、0.809、0.792、0.899、0.794。 本研究效度檢驗采用了3 種效度分析方法，培訓體系的總體內容效度指數為0.942，各條目的內容效度指數為0.800～1.000，內容效度較好；樣本測量KMO 值＞0.8，Bartletts 球形檢驗P＜0.001，33 個條目的共同度均＞0.4，條目因子載荷均＞0.4，無多重載荷，6 個公因子方差總體累積貢獻率為75.612%。 培訓體系6 個維度間的相關系數為0.291～0.800，各維度與總培訓體系的相關系數為0.612～0.877， 均P＜0.01，說明該培訓體系結構合理，結構效度較好。

4 結論

本研究運用德爾菲法構建了精神科護士護理面談能力培訓體系和各級指標權重，培訓內容包括6 個一級指標，16 個二級指標和53 個三級指標，經統計分析，該培訓體系具有較好的信效度。 下一步將據此展開護理面談培訓、 制訂標準化考核路徑，檢驗培訓體系的實用性和可行性，進一步完善體系內容。