跨專業團隊合作式自我管理教育對體檢高血壓患者的干預效果研究

張華君，么冬愛，左靜，雷凈

（武漢大學中南醫院 體檢中心，湖北 武漢 430071）

高血壓是一種需要終身治療的慢性疾病，全世界高血壓患者約占25%～35%，我國約有2億高血壓患者，且發病率呈上升趨勢[1]。我國2015年調查顯示，18歲以上人群高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為51.6%，45.8%和16.8%[2]。《中國高血壓防治指南2018年修訂版》指出，所有高血壓患者都應該不同程度地參與自我管理[3]。Lawn等[4]認為，自我管理需要患者首先具備與疾病相關的自我管理知識，可以與醫務人員共同制定和實施自我管理目標和計劃。目前國內外高血壓自我管理模式研究頗多，均論述了其可行性及有效性，但具體的實施措施及有效性有待進一步探索。體檢人群中既往有高血壓病史或新發血壓偏高者逐年增多并有年輕化趨勢，但目前的健康教育內容多較零散、方式較單一，未注重內容的系統性、規范性，然而授課者的講授方式及內容直接影響患者的接收程度、配合程度及參與程度[5-6]。跨專業合作教育模式是指不同專業背景的成員組成跨專業團隊（interprofessional team,IPT），在護士的主導下，針對患者的健康問題，多專業共享信息、協同合作，共同提高患者疾病認知水平，實現改善患者照護的教育過程[7]。該模式已在安寧療護、災難護理等多領域使用，高血壓患者自我管理教育未見報道。鑒此，本研究即對體檢高血壓人群進行跨專業團隊合作式自我管理教育，探討干預前后效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年4—6月在武漢某三級綜合性教學醫院的100名體檢的高血壓患者為研究對象。納入標準：（1）年齡18～65歲，診斷符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[3]中原發性高血壓診斷標準：收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg；（2）意識清楚，具有一定的認知能力及學習能力；（3）患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并有除糖尿病、冠心病之外的其他嚴重疾病，如惡性腫瘤、嚴重腎臟病、呼吸系統疾病及有肌肉骨骼疾患不能進行運動鍛煉的患者；（2）有精神病史。納入高血壓病例100例，男69例，女31例，年齡（50.40±9.90）歲，患病年限1～20年；文化程度：初中及以下：5例，高中及中專：12例，大專及以上83例；高血壓分級：1級48例，2級37例，3級15例；心血管危險分層：低危16例，中危43例，高危18例，很高危23例。完成樣本收集后，經文獻查閱制定高血壓患者基本情況調查及初始危險因素評估表[8]，主要包括以下幾個方面的評估：高血壓患者的基本情況、高血壓知識掌握情況、日常行為、血壓監測與藥物治療情況、疾病史及靶器官損害等，依據錄入各項信息完成全部患者建檔。

1.2 方法

1.2.1 成立跨專業團隊合作小組 研究者為團隊組長，小組成員6名，其中5名參與理論授課，均為博士學歷、高級職稱，工作年限＞10年，心血管科專家3名，富有多年的臨床經驗，健康管理中心主任1名，富有心腦血管病診治經驗，營養學專家1名，擅長體質量管理與飲食、運動療法。另外還有1名心血管科護士長在本研究中負責家庭血壓規范化測量培訓，該護士長本科學歷，中級職稱，心血管科工作年限＞10年，富有豐富的臨床經驗及培訓教學經驗。以上6名小組成員除負責授課及培訓外，還負責在微信教育平臺上為參與的患者答疑解惑、指導就診。

1.2.2 制定跨專業團隊合作高血壓患者培訓方案研究者查閱文獻，主要參照《中國高血壓患者教育指南》[9]及《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[3]，結合患者自我管理實施的可及性，與小組成員討論后，確定培訓內容，制定跨專業團隊合作培訓方案，內容涵蓋患者自我管理需要掌握的核心知識與技能，包括如下5個專題：（1）我國高血壓控制現狀及慢病管理現狀；（2）高血壓患病的危險因素；（3）高血壓控制不良的并發癥及對身體的危害；（4）高血壓藥物治療的方法；（5）高血壓非藥物干預的主要措施。要求課件制作原則：權威性、專業性、規范性及通俗性，隨后與各位專家溝通，按原則按計劃完成授課PPT的制作。

1.2.3 對檢后高血壓患者實施干預

1.2.3.1 實施跨專業團隊合作高血壓知識理論培訓

每次課程的培訓目的及內容詳見《系統化高血壓自我管理教育培訓計劃表》，見表1。為保證培訓效果，采取面授的形式實施專家授課，現場簽到。5次專家授課，每次培訓時長1.5 h，答疑解惑0.5 h，授課師資為以上健康管理小組專家成員。

表1 跨專業團隊合作式高血壓患者自我管理教育培訓計劃表

1.2.3.2 高血壓自我管理教育相關訓練 對高血壓患者來說，規范的家庭血壓測量才能獲得準確的血壓信息，為疾病觀察提供重要依據。因此自我規范化血壓測量是基礎。如前所述，血壓測量培訓者為心血管科護士長，采取現場理論授課加操作演示的方式進行，內容包括家庭血壓測量方法、測量時間、頻率、達標要求以及影響血壓測量準確性的因素等[3]。具體如下：（1）明確家庭自測血壓達標值：<135/85 mmHg（相當于診室血壓140/90 mmHg），收縮壓、舒張壓需同時達標，其中1項不滿足要求也為不達標；（2）首先每日自我監測，測量1周，如達標則第2周開始使用每周自我監測，如不達標則繼續使用每日監測形式；（3）測量要求：測量前半小時不吸煙、飲酒或咖啡，排空小便；至少休息5 min后測量；每次測量間隔1 min；測量時間：早：起床排尿后、服藥前；晚：臨睡前。理論授課及操作演示完畢，心血管科護士長隨時對患者進行血壓測量指導，保證人人都能按相應的規范測量血壓。

1.2.3.3 建立微信群 群名為“高血壓自我管理教育信息群”，主要工作如下：（1）基于患者的要求，培訓完畢后，研究者整合、精簡所有授課老師的課件，形成“高血壓防控知識介紹-綜合版”PPT，供患者繼續學習。（2）參考書籍為《中國高血壓患者教育指南》[10]，其側重點在于對患者健康指導，并具有權威性與實效性，為方便患者學習，研究者將該書中的重點內容標記下來轉發給患者，進一步加深其對防控知識的了解與掌握；（3）通過文字或視頻的形式發布最新權威的高血壓防控知識；（4）小組成員中各位專家共同為患者答疑解惑：如日常行為指導、運動指導、飲食指導、心理疏導、家庭自我血壓監測指導、并發癥的觀察等；（5）為患者提供用藥及就診指導：如不同情況下藥物種類或劑量調整，出現相關癥狀時的就診指導，提高患者就診專科的準確性及就診效率。為盡量提高干預的效果，此微信教育平臺在研究期間為患者提供持續的如上內容的健康教育，每周至少1次，持續時間1年，同時在患者有需求的情況下為患者提供答疑解惑及就診指導。

1.3 觀察指標 分別在干預前、干預3個月末、干預6個月末評估患者低密度脂蛋白膽固醇控制達標率、高血壓治療態度與信念評分、高血壓治療依從性評分、血壓控制達標率。（1）低密度脂蛋白膽固醇控制達標：根據《中國成人血脂異常防治指南（2016年版）》[10]建議，低密度脂蛋白膽固醇為首要控制靶標，針對高血壓患者，其達標值依據《高血壓患者血壓血脂綜合管理中國專家共識》[11]：高血壓危險分級為低危、中危者：<3.4 mmol/L為達標；高血壓危險分級為高危及很高危者：其達標值分別為<2.6 mmol/L及1.8 mmol/L。（2）高血壓治療態度與信念評價量表[12]：共4個維度，堅持治療態度與信念、服藥治療態度與信念、治療性生活方式態度與信念、持續治療困擾與顧慮。量表共21個條目，采用Likert 5級評分，各條目選項“完全同意”～“完全不同意”記1～5評分，總分21～105分，得分越高表示患者對降壓治療越持有正性的態度與信念。本量表總的Cronbachα系數為0.804，總量表的重測信度系數為0.922。（3）高血壓治療依從性量表[12]，分4個維度：包括遵醫服藥行為、不良服藥行為、日常生活管理、煙酒嗜好管理行為。量表共25個條目，采用Likert 5級評分，各條目選項“沒有或極少時間”～“全部時間”記1～5評分，總分25～125分，得分越高表示依從性越好。量表總的Cronbachα系數為0.862，總量表的重測信度系數為0.958。（4）血壓控制達標情況：血壓控制達標值：同時滿足收縮壓＜140 mmHg及舒張壓＜90 mmHg[3]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0進行數據錄入和統計學分析，計數資料采用頻數、百分比表示；計量資料采用±S描述；計量資料用方差分析及配對t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時間點高血壓患者低密度脂蛋白膽固醇控制達標率的比較 干預前、干預3個月末、干預6個月末高血壓患者低密度脂蛋白膽固醇控制達標率比較差異具有統計學意義（χ2=9.147，P＜0.001）。干預前與干預3個月末高血壓患者低密度脂蛋白膽固醇控制達標率比較差異無統計學意義（χ2=0.992，P=0.320），干預3個月末與6個月末比較（χ2=0.960，P=0.047），干預6個月末與干預前比較（χ2=8.828，P=0.003），差異具有統計學意義。見表2。

表2 不同時間點高血壓患者低密度脂蛋白膽固醇控制達標率的比較（n=100，例，%）

2.2 不同時間點高血壓患者治療態度與信念得分的比較 干預前、干預3個月末、干預6個月末高血壓患者堅持治療態度與信念、服藥治療態度與信念、治療性生活方式態度與信念、持續治療困擾與顧慮得分比較差異有統計學意義（F=31.404，P＜0.001；F=79.973，P＜0.001；F=39.502，P＜0.001；F=6.512，P＜0.001）。組內不同時間點兩兩比較結果詳見表3。

表3 不同時間點高血壓患者治療態度與信念得分的比較（n=100，±S，分）

表3 不同時間點高血壓患者治療態度與信念得分的比較（n=100，±S，分）

注：G1表示干預前與干預3個月末比較；G2表示干預3個月末與干預6個月末比較；G3表示干預6個月末與干預前比較

時間干預前干預3個月末干預6個月末FP tG1 PG1 tG2 PG2 tG3 PG3堅持治療態度與信念16.67±3.38 17.87±1.01 17.56±1.01 31.404＜0.001 7.421＜0.001 3.703＜0.001 6.020＜0.001服藥治療態度與信念25.18±4.86 28.27±2.53 29.08±2.53 79.973＜0.001 11.271＜0.001 3.983＜0.001 13.855＜0.001治療性生活方式態度與信念25.23±5.27 27.43±2.17 27.54±2.19 39.502＜0.001 8.560＜0.001 2.005 0.048 8.910＜0.001持續治療困擾與顧慮9.13±1.77 9.89±1.55 9.87±1.53 6.512＜0.001 8.979＜0.001 1.421 0.058 8.944＜0.001

2.3 不同時間點高血壓患者治療依從性量表得分的比較 干預前、干預3個月末、干預6個月末高血壓患者遵醫服藥行為、不良服藥行為、日常生活管理行為、煙酒嗜好管理行為得分比較差異有統計學意義（F=37.810，P＜0.001；F=45.492，P＜0.001；F=192.277，P＜0.001；F=6.755，P＜0.001）。組內不同時間點兩兩比較結果詳見表4。

表4 不同時間點高血壓患者治療依從性量表得分的比較（n=100，±S，分）

表4 不同時間點高血壓患者治療依從性量表得分的比較（n=100，±S，分）

注：G1表示干預前與干預3個月末比較；G2表示干預3個月末與干預6個月末比較；G3表示干預6個月末與干預前比較

時間干預前干預3個月末干預6個月末FP t G1 PG1 t G2 PG2 t G3 PG3遵醫服藥行為19.35±5.53 21.04±1.60 21.13±1.60 37.810＜0.001 8.679＜0.001 2.377 0.019 9.048＜0.001不良服藥行為30.11±10.67 34.28±3.28 34.13±3.54 45.492＜0.001 15.543＜0.001 1.774 0.079 12.475＜0.001日常生活管理行為30.72±7.69 39.28±3.28 39.13±3.54 192.277＜0.001 25.352＜0.001 1.774 0.079 22.204＜0.001煙酒嗜好管理行為7.44±2.53 8.03±1.11 7.97±1.20 6.755＜0.001 6.323＜0.001 1.283 0.202 5.413＜0.001

2.4 不同時間點高血壓患者血壓控制達標率的比較 干預前、干預3個月末、干預6個月末高血壓患者血壓控制達標率比較差異具有統計學意義（χ2=7.838，P＜0.001）。干預前與干預3個月末高血壓患者血壓控制達標率比較差異無統計學意義（χ2=0.523，P=3.922）；干預3個月末與6個月末比較（χ2=0.471，P=0.048），干預6個月末與干預前比較（χ2=7.256，P=0.007），差異具有統計學意義。見表5。

表5 不同時間點高血壓患者血壓控制達標率的比較（n=100，例，%）

3 討論

3.1 跨專業團隊合作式自我管理教育提高了患者低密度脂蛋白膽固醇達標率 本研究結果顯示：干預前、干預3個月末、干預6個月末高血壓患者低密度脂蛋白膽固醇控制達標率比較差異具有統計學意義（χ2=9.147，P＜0.001）。有研究顯示[11]，動脈粥樣硬化是高血壓患者發生心腦血管事件的病理基礎，而動脈粥樣硬化與血管內皮損傷、炎癥、脂質沉積等多種病理生理機制有關。持續的高血壓可導致血流紊亂，剪切力增加，導致內皮功能異常與氧化應激加劇，造成內皮損傷與炎癥反應；當血脂增加，沉積在內皮下的低密度脂蛋白膽固醇可被氧化為氧化型低密度脂蛋白，被巨噬細胞吞噬，成為泡沫細胞，進一步介導內皮炎癥反應與氧化應激，使得高血壓與高血脂共同促進動脈硬化不斷進展并形成惡性循環。基于以上機制，針對高血壓與高血脂聯合干預對延緩疾病進展、降低心腦血管并發癥具有非常積極的意義。根據《中國成人血脂異常防治指南（2016年版）》[10]建議，低密度脂蛋白膽固醇為首要控制靶標，而且在《高血壓患者血壓血脂綜合管理中國專家共識》[11]中僅對低密度脂蛋白膽固醇管理及達標值已形成共識，故本研究將對血脂管理作為干預指標并僅選定低密度脂蛋白膽固醇作為評價指標。本研究心血管專家首先重點講授了高血壓控制不良的并發癥及對身體的危害，營養學專家在高血壓非藥物治療中系統講授了飲食與運動干預方式，講解具體詳細、通俗易懂。過度或不良飲食習慣是造成血脂異常的重要因素之一，另一方面運動可以促進腎上腺素和去加腎上腺素的分泌，提高脂蛋白酶的活性，促進脂肪的分解，有氧運動時游離脂肪酸被大量利用，進一步促進了血清脂肪的分解[8]，因此系統培訓中總結的運動三原則（有恒、有序、有度）、有氧運動形式、運動頻率及運動強度等指導對患者來說具體詳實、易于執行且富有成效。血清膽固醇的降低是基于患者生活方式的逐步改善，是一個動態的過程。學者劉靖[13]基于國外持續多年降壓聯合降脂治療的臨床研究報道，最新研究結果也證實了盡早啟動降壓、降脂治療的重要性，與控制血壓相同，高血壓患者血脂管理可最大程度地降低心血管病風險，減少心肌梗死，腦卒中等血管事件的發生。

3.2 跨專業團隊合作式自我管理教育提高了患者高血壓治療態度與信念評分 本研究結果顯示：干預前、干預3個月末、干預6個月末高血壓患者堅持治療態度與信念、服藥治療態度與信念、治療性生活方式態度與信念、持續治療困擾與顧慮得分比較差異有統計學意義（P＜0.001），說明跨專業團隊合作式自我管理教育提高高血壓患者堅持治療的態度與信念、服藥治療的態度與信念、治療性生活方式的態度與信念，減少了持續治療困擾與顧慮。本研究實施跨專業團隊合作培訓模式保證高血壓患者接收知識的權威性及全面性，讓患者填補了在規范用藥、自我血壓監測、飲食、運動、情緒管理、體質量管理等綜合管理各個方面的知識盲點，使患者相信高血壓越早治療控制效果越好，知道自己血壓控制的目標值，了解高血壓需要長期甚至終身服藥而不是血壓正常就可以自行隨意停藥，關于長期用藥引起不良反應的顧慮，知道與用藥不良反應相比，擅自停藥導致并發癥對個體的危害更嚴重，也了解了健康飲食與規律鍛煉的重要性。同時研究者在自我管理健康教育微信平臺不斷推送的高血壓防控知識與及時的答疑解惑、就診指導等措施潛移默化中進一步提高了其治療信心。本研究結果還顯示干預3個月末與6個月末比較，持續治療困擾與顧慮得分無顯著性改善，此結果說明對高血壓患者而言，規范隨訪管理的重要性。關于隨訪時間，《中國高血壓防治指南2018年修訂版》建議血壓已達標者長期堅持每3個月隨訪1次[3]，血壓未達標者長期堅持每2～4周隨訪1次。雖然癥狀和體征管理是高血壓自我管理關鍵性的內容，但如何幫助患者進行癥狀管理的相關研究較少[14]，余鋰鐳等[15]對體檢人群對高血壓病知、信、行的調查分析也顯示了同樣的需求，望通過有組織、有系統健康知識教育，提高對疾病的認知，促使其自覺改變不良日常行為，提高對疾病的控制能力。

3.3 跨專業團隊合作式自我管理教育提高了高血壓患者治療依從性評分 本研究結果顯示：干預前、干預3個月末、干預6個月末高血壓患者遵醫服藥行為、不良服藥行為、日常生活管理行為、煙酒嗜好管理行為得分比較差異有統計學意義（P＜0.001），說明跨專業團隊合作式自我管理教育提高了遵醫服藥行為、日常生活管理行為、煙酒嗜好管理行為，減少了不良服藥行為。傳統的健康教育有諸多問題，如講授形式比較隨機、內容較零散、學術上常常沒有注重規范化及與最新的指南接軌，這些局限性無疑會影響患者的信任度、接受度及參與度。本研究授課基于跨專業合作專家團隊，要求授課從內容到形式均努力達到標準化、科學化與規范化。研究者通過文獻查閱，總結的授課內容涵蓋自我管理各個方面，同時每次講授后安排了專家答疑時間，這種授課模式整體提高了患者的信任度與接受度，滿足了患者的良好期許，繼而樂于參加每次培訓，如此良性循環達到系統提高患者對疾病認知的目的。對改善健康行為習慣的眾多方式中，知-信-行模式是被廣泛使用的模式之一，知-信-行是知識了解、態度、信念建立和健康行為的簡稱[16]。完善的知識是基礎，良好的信念與積極向上的態度是動力，健康行為的改變是目標[17]。因此跨專業團隊合作形成的完備而系統化的理論知識結合微信教育平臺及時提供就診服務及指導，使患者在規范用藥、日常行為管理、煙酒管理、不良服藥行為方面的認知提升、治療態度及信念提高、治療依從性提高。高血壓的治療和控制對患者而言是一場“持久戰”，多數患者需要終身服藥，因此提高患者的服藥依從性對于血壓的有效管理尤為重要[18]。

3.4 跨專業團隊合作式自我管理教育提高了患者血壓控制達標率 干預前、干預3個月末、干預6個月末高血壓患者血壓控制達標率比較差異具有統計學意義（χ2=7.838，P＜0.001）。高血壓患者治療的目的是通過降低血壓，有效預防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等并發癥的發生[3]，因此血壓控制是根本。前期研究調查發現部分高血壓患者使用降壓藥，而且一部分患者為自行用藥，欠缺科學性及規范性。同時血壓的控制有一個過程，不能驟降，可能緣于此，干預前與干預后3個月比較差異無統計學意義，但干預后3個月與6個月比較及3個時間點整體比較，差異均有統計學意義，說明了本研究干預的有一定效果。究其原因，主要是跨專業團隊合作培訓在高血壓藥物干預與非藥物干預的講解中，既向患者明確了兩者在血壓控制中同等重要的地位，也采用通俗易懂的方式向患者培訓具體實施方法，盡力達到患者易于理解、易于掌握、易于實施的效果。據報道，除了降壓藥物的直接降壓效果，生活方式干預可以輔助降低血壓，在高血壓患者中規范的飲食治療可使收縮壓及舒張壓分別降低11.4 mmHg及5.5 mmHg，控制熱量攝入，血壓降幅更大[19]。運動可以改善血壓水平，有氧運動平均降壓幅度為：降低收縮壓3.84 mmHg、舒張壓2.58 mmHg[3]。微信作為具有互動性、及時性的網絡信息交流手段，其集合了易于被大眾接受的信息傳播方式如圖片、文字、音頻、視頻等，為患者提供了方便、快捷、經濟、實效的服務模式[20]，因此，在提高患者血壓達標率方面，本研究基于跨專業團隊合作的專家授課系統提升了患者自我管理知識水平，包括高血壓疾病基本認知、高血壓控制不良的危險性認識、非藥物干預、藥物干預等各方面。跨專業合作目前被認為是解決患者安全、衛生保健人力問題以及提升衛生保健系統的重要政策方法[21]。同時本研究微信平臺為患者提供的實時而便捷的咨詢解惑及就醫指導，同樣發揮了不可或缺的作用，使規范化的自我管理教育得以有效延續，并為患者解決了治療過程中的實際問題。