基于SHEL模型的check list表管理在新型冠狀病毒核酸標本采集不良事件防范管理中的應用

湯婷，許珊珊，劉瓊

（江蘇省中醫院 感染科，江蘇 南京 210029）

截止2020年底，我國新型冠狀病毒肺炎疫情防控取得了階段性勝利，然而全面落實“外防輸入、內防反彈”的防控任務依然艱巨[1]。咽拭子核酸標本采集作為重要篩查手段之一，具有簡便易行的優勢，但檢測結果呈陰性并不能排除新型冠狀病毒肺炎感染[2]。核酸標本采集操作不規范、管理不當、運輸不及時等均可能導致結果的“假陰性”，造成漏診的嚴重后果，因此規范化管理至關重要[3]。SHEL理論模型是軟件(software)、硬件(hardware)、環境(environment)和人為因素(liveware)的首字母縮寫，1972年首先由英國Edwaxds教授提出，早期應用于航空、海事等領域風險識別、事故原因分析和系統改進，后拓展至醫療行業[4]。check list表是一種逐項落實關鍵步驟以確保工作安全的結構化工具，也是WHO推薦的可用以協助醫護改進流程、控制質量和規避風險的工具之一[5]。我科自2020年4月承擔門診核酸采樣任務，后引入check list表用于采樣安全管理?，F將經驗總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，將2020年4—6月我院門診核酸采樣點新型冠狀病毒核酸咽拭子標本采集工作設為對照組；將自制check list表核查后的門診2020年7—9月標本采集工作設為試驗組。納入標準：（1）門診核酸采樣點發生的標本采集不合格事件，如拭子細胞數不足、標本保存液傾灑、標本未及時送檢等；（2）與核酸標本采集現場管理不當相關的不良事件：如醫患糾紛、患患糾紛等。排除標準：檢驗科反饋的經調查系急診、發熱門診采樣的核酸采集不合格標本。

1.2 研究工具 本研究通過文獻檢索[6-8]，并結合醫院自身條件及環境布局，提取了與新型冠狀病毒核酸標本采集質量及不良事件防范密切相關的條目，編制了標本采集護理相關工作查檢表和咽拭子采集流程check list表初稿。后采用Delphi法對科室的12名副高職稱以上專家進行函詢，從重要性和全面性方面對初稿內容進行評價，護理工作核查表刪除或修訂護理管理范圍之外的條目，最終形成4個維度，13個環節、34個條目（見表1）。咽拭子采集流程核查表最終形成3個環節，27個條目（見表2）。經其中9名專家對內容效度進行評議，2張核查表的內容效度指數（全體一致SCVI）分別為0.912、0.926，各條目內容效度指數（I-CVI）為0.778～1.000。在核酸采樣點對20名采樣者的咽拭子采集流程進行核查，2名護理管理者分別填寫核查單，各條目Kappa值為0.667～1.000，平均為0.815。

表1 新型冠狀病毒核酸標本采集護理相關工作查檢表

表2 新型冠狀病毒核酸標本咽拭子采集流程核查表

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 以文件為指導[9-10]，在院感控辦的督導下，制定核酸標本采集的標準操作流程及保存、送檢流程，參與采樣的10名護士經過醫院感染管理部門集中培訓并考核合格后上崗。采樣護士均為女性，年齡（31.20±6.94）歲，其中碩士學歷1名、本科學歷7名、專科學歷2名。4-6月，由護士長每日8:30-9:00現場觀察2名采樣護士對約40例患者的核酸采集過程，全程約15 min。重點觀察護士身份查對、條碼粘貼、采集手法、棉簽置入保存液、診間洗手等是否規范，記錄操作不規范之處及例數，同時記錄檢驗科反饋的8:30-9:00時間段標本不合格的患者信息，綜合得出每日抽樣的不合格例數。

1.3.2 試驗組 6月底，采用新制訂的核查表對同樣的10名護士進行采樣工作能力核查1次，綜合采用現場提問、問卷星理論考核、互相采樣模擬操作考核形式。對查檢表中涉及的軟件因素進行強化培訓和考核；對采樣環境進行優化改造；對采樣現場的硬件和人為因素進行逐一條目核查，直至每名護士所有核查條目操作達標。7-9月，由護士長每日在同樣的時間段對2名護士、40例患者核酸采集過程進行核查，護士長攜帶核查表進行逐一勾選，全程約15～20 min。

1.4 評價指標

1.4.1 不良事件發生率 統計核酸采樣現場、檢驗科、醫院感控辦、醫患溝通辦反饋的可能與護理操作或管理不當引發的不良事件發生次數，如患者投訴、標本不合格、核酸報告數目與采集人數不符等[11]。護士長每日登記醫院各部門反饋的不良事件類型及次數，每季度發生總次數與該季度核酸采樣總數之比即不良事件發生率。

1.4.2 核酸標本采集合格率 采用抽樣調查法，綜合采樣過程評價和標本質量結果評價進行核酸標本合格與否的評判，每日記錄抽查例數和其中不合格例數。整改前依據采樣操作流程對抽查的40例采樣過程進行觀察并記錄，口罩佩戴不規范、采樣操作手法不正確、采樣部位不達標或洗手不規范視為不合格；整改后采用自制的check list表對采樣操作和采樣前后管理進行全方位核查，核查單共27個條目，90%條目達標視為合格；6個核心條目，1項未做到視為不合格。2組結果評價均依據檢驗科反饋的標本質量進行評判，需要重新采集者視為不合格[12]。

1.4.3 核酸檢驗人員對護理工作滿意度 9月底，采用問卷星對檢驗科參與核酸標本接收、檢驗的6名固定工作人員進行調查，共10道題，4題基本信息調查和6題對第2季度、第3季度核酸采樣護理工作的對比評價，包括對標本采集質量、標本數目清點的準確率、采集條碼打印合格率、采集條碼粘貼合格率、標本送檢時機和總體護理滿意度。

2 結果

2.1 核酸采樣不良事件發生率 2020年4-6月，對照組出現的拭子細胞數不足、標本保存液傾灑、標本未及時送檢、核酸現場投訴等事件累計發生28次；2020年7—9月核酸檢測人數翻倍，護士人力不變的情況下，不良事件發生的次數減少，整改前后比較差異有統計學意義（P＜0.001），見表3。

表3 整改前后核酸采樣不良事件發生率比較

2.2 核酸標本采集合格率 我院每日采集標本600～900例，除周日外，平均每日核查40例，check list表應用并整改后標本采集合格率從88.55%升高到了93.37%，差異有統計學意義（P＜0.001），見表4。

表4 整改前后核酸標本采集合格率比較

2.3 核酸檢驗人員對護理工作滿意度 共回收6名核酸檢驗人員的問卷，其中男3名、女3名，初級職稱1名、中級職稱3名、高級職稱2名，檢驗科工作年限為3年內1名、3年至10年4名、10年以上1名。問卷星結果顯示4名檢驗人員認為整改后咽拭子核酸標本采集質量、條碼打印和粘貼合格率顯著提高，2名檢驗人員認為有所提高；6名檢驗人員對標本數目準確清點、送檢時機和對護理工作均非常滿意。

3 討論

3.1 ch e ck lis t表的應用提高了核酸標本采集合格率，減少了不良事件發生率 2020年4月，我院設立新型冠狀病毒肺炎核酸采樣點初期，咽拭子標本集中采集和管理經驗尚不足，可參考借鑒的文獻相對匱乏[13-14]，護理管理處于邊實踐、邊探索階段。經3個月的觀察及記錄后，本科室自行整理歸納出容易出錯的環節，應用查檢表1進行軟件、硬件、環境、人為因素等全方位查檢并整改；于第3季度使用核查表2每日對采樣護士進行現場抽樣質控和標本質量追蹤。研究顯示，第3季度核酸采樣人數翻倍增長，護士人力資源不變的情況下，標本采集合格率提高，不良事件發生率下降，差異有統計學意義。究其原因，查檢表1通過對軟件的查檢，護士對各項工作制度和規章流程有了針對性的鞏固和實踐；通過對硬件的查檢，使防護用品的使用和管理、標本交接流程逐步細化，流程更加科學、便捷、高效；通過對環境的查檢，逐步改造采樣區的布局和功能設置，使得采樣的現場管理更加有條不紊；同時重視人文環境的改善，建立醫警應急調配預案，保障了采樣工作的順利進行；通過對人為因素的查檢，尤其是進行護士核酸標本采集流程的互相模擬演練，找尋薄弱環節，如三查七對不夠仔細、手衛生不到位等，作為第3季度每日核查的重點。

核酸標本的采集過程需要發揮護士的主觀能動性，強調慎獨精神，長期的高強度、不間斷采集容易產生懈怠感。為了規范護士行為，保障患者和自身安全，護士長通過每日約20 min左右check list表的核查和監督，強化了護士的規范操作意識，提高了采樣合格率。與文獻報道的設立核酸檢測觀察員相比[11]，一定程度上節約了人力成本。從檢驗科人員反饋的滿意度評價中也反映出check list表應用之后，標本總數清點、條碼打印和粘貼出錯情況基本消失，核酸標本采集質量總體得到了提升。

3.2 以SHEL模型為指導設計查檢表有利于全方位控制護理質量 本研究以SHEL模型為指導[15]，通過對核酸標本采集過程中已經出現的不良事件進行深入分析，結合專家函詢的意見，制定出預防再次發生風險的核查表。從軟件、硬件、環境、人為因素4個方面進行核酸標本采集相關工作的查檢，并強調人在查檢后進行的系統改進；又依據SHEL理論模型，在標準操作流程的基礎上，增加了硬件、軟件、環境等核查條目，制定出咽拭子采樣的check list表，內容更加全面，進一步控制了除人為因素之外的其他因素影響到標本采集的合格率。最終制定出的核查表與詹昱新等[16]提出的應急能力管理中應急知識儲備能力、疫情防控法律法規、職業環境評估、防護用具評估、患者心理評估、應急組織協調能力等核心要點不謀而合。從2個季度的結果比較發現，該模式在護理管理不良事件防范中取得了較好的效果，可為今后醫院集中咽拭子核酸標本采集管理、督查提供借鑒，還可為其他護理不良事件的防范管理核查表制定提供理論指導。

4 本研究不足

本研究的不足之處在于前期文獻檢索得到的證據不足，核查條目的制定是以SHEL模型為指導，以經驗總結為主；且本院采用的是口咽拭子采集方法，核查表函詢專家均來自本院，因此具體核查內容主要用于解決本院實際問題，外推性可能不足。另外，核查表仍以紙質版為主，后期如果能進行信息化管理核查，可以避免紙張的浪費，且更加高效、便捷。同時，核查過程中對采樣護士的人文心理狀態評估不足[17-18]，高強度、高風險的工作持續時間長，護士的疲勞感一定程度加大了不良事件發生的風險，管理者后期應考慮進行崗位的輪換，保障核酸標本采樣工作的高效、順利開展。