護士經(jīng)歷患者自殺事件真實體驗及應(yīng)對質(zhì)性研究的Meta整合

楊霞，衛(wèi)玉齊，王瑞瑞，甘燕玲

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 護理學(xué)院，天津 301617；2.天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科七病區(qū)，天津 300350）

自殺事件是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，每年有近80萬人死于自殺，占全世界死亡總?cè)藬?shù)的1.4%[1]，身體疾病與自殺有很強的相關(guān)性，患有身體疾病的人群比一般人群存在更高的自殺風(fēng)險[2]。研究顯示，醫(yī)院患者的自殺率是普通人群自殺的4～5倍，其中普通綜合性醫(yī)院患者自殺占2.0%，精神病專科醫(yī)院患者自殺占3.0%～5.5%[3]。患者的自殺對護士來說是具有挑戰(zhàn)性的經(jīng)歷，護士會承擔(dān)更大的職業(yè)壓力和心理壓力，易出現(xiàn)工作熱情降低、職業(yè)倦怠感和離職意愿增強等。目前，國內(nèi)外相關(guān)研究多為量性研究，主要調(diào)查患者自殺的心理體驗和影響因素等[4-6]。相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)性研究雖逐漸增多，但單一的質(zhì)性研究結(jié)果對護士經(jīng)歷患者自殺事件的真實體驗、態(tài)度及應(yīng)對策略等詮釋較為局限。因此，本研究旨在通過Meta整合的方法，全面深入了解護士經(jīng)歷患者自殺事件后的真實體驗及對自殺事件的應(yīng)對策略，以期為減輕患者自殺事件對護士帶來的傷害，并為有效預(yù)防患者自殺提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象P（population）：經(jīng)歷過患者自殺事件的在職護士；（2）感興趣的現(xiàn)象I（interest of phenomena）：護士對患者自殺事件的態(tài)度、感受、認(rèn)知及應(yīng)對策略；（3）情境Co（context）：在班護士經(jīng)歷住院患者自殺；（4）研究類型S（study design）：采用扎根理論、現(xiàn)象學(xué)、民族志、描述性等研究方法的質(zhì)性研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)及信息不完整；（2）無法獲取全文；（3）非中英文文獻；（4）采用混合方法設(shè)計，無法分離出質(zhì)性數(shù)據(jù)；（5）會議、摘要或評述類文獻。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索CBM、Ebsco、PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane、PsycINFO、CINAHL、MedLine、萬方、維普及中國知網(wǎng)，搜索自建庫至2020年12月有關(guān)經(jīng)歷患者自殺事件的護士真實體驗以及應(yīng)對策略的質(zhì)性研究。英文檢索詞包括：nurse/registered nurse/nurse,registered、patient/patients/clients/client、suicides/suicide、qualitative research/qualitative study；中文檢索詞包括：護士/護理人員、患者/患者、自殺/自殺行為等。以PubMed為例，具體檢索策略如圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻篩選和資料提取 分別由2位研究人員獨立檢索文獻，并使用Endnote X8對文獻進行去重，閱讀文題和摘要后刪去明顯與主題不符的文獻，進一步閱讀摘要和全文，確定最終納入的文獻。最后進行文獻資料提取，提取內(nèi)容主要包括：作者、國家、質(zhì)性研究方法、研究對象、主要結(jié)果。工作過程中2人相互核對，如遇分歧時，由第3名研究人員進行討論解決分歧。

1.4 文獻質(zhì)量評價 2名研究人員根據(jù)JBI質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）[7]對納入文獻獨立進行質(zhì)量評價，評價內(nèi)容主要包括10項。文獻質(zhì)量結(jié)果分別為A、B、C 3個等級，A為偏倚可能性最小，說明滿足所有標(biāo)準(zhǔn)；B為偏倚可能性中度，說明滿足部分標(biāo)準(zhǔn)；C為偏倚可能性最高，不滿足所有標(biāo)準(zhǔn)。最終只納入A、B級質(zhì)量文獻，排除C級文獻。評價過程中如遇意見不統(tǒng)一時，討論并達成共識或由第3名研究人員仲裁。

1.5 Meta整合 采用匯集性Meta整合的方法[8]對納入8篇文獻進行歸納整理，2位研究者對原始文獻進行反復(fù)閱讀、理解及分析，匯集性地整理研究結(jié)果，將得出的相似結(jié)果進行分類整合，最終整合結(jié)果形成新的概念。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索數(shù)據(jù)庫得到969篇文獻，嚴(yán)格按照質(zhì)量評價分析文獻質(zhì)量，最終納入8篇[9-16]，均為現(xiàn)象學(xué)研究。具體文獻篩除流程及結(jié)果見圖2。

圖2 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價 依據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）[7]進行文獻的質(zhì)量評價。納入的8篇文獻中，對哲學(xué)基礎(chǔ)、方法學(xué)、資料收集、分析方法及結(jié)果做出了詳細闡述，但大多未從文化背景、價值觀的角度說明研究者自身的狀況；僅3篇文獻闡述研究者對研究的影響及研究對研究者的影響[13，15-16]；8篇文獻明確研究方法與資料分析及表達方式具有一致性[9-16]；4篇文獻倫理審查情況不詳[9-11，16]，提示可能會造成一定的偏倚。納入文獻基本特征及文獻質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta整合結(jié)果 研究者通過對納入研究反復(fù)閱讀理解和分析，總結(jié)形成34個結(jié)果，將相近結(jié)果進行歸納組合形成14個新的類別，進一步綜合得到4個整合結(jié)果，結(jié)果1：護士對自殺事件的態(tài)度，包括肯定、矛盾或中立、否定3個類別；結(jié)果2：護士對患者自殺事件的認(rèn)知和面臨的困難，包括護士對患者自殺事件的認(rèn)知、分析患者自殺危險因素、感知人力資源不足、專業(yè)能力有限、缺乏情感支持，渴望得到外界支持和幫助5個類別；結(jié)果3：患者自殺事件對護士的影響，包括消極情緒、對實踐的壓力、心理壓力和對職業(yè)的影響4個類別；結(jié)果4：護士對患者自殺事件的應(yīng)對方式，包括消極和積極應(yīng)對2個類別。

2.3.1 結(jié)果1：經(jīng)歷患者自殺事件后護士對自殺的態(tài)度 護士對自殺的態(tài)度會直接影響對自殺事件的覺察和鑒別，進而影響護理質(zhì)量[17]。當(dāng)班護士遭遇住院患者自殺事件，對患者自殺行為表示肯定態(tài)度（理解和尊重）（“如果一個人連死的權(quán)利都沒有了的話，他會有多痛苦啊，我們應(yīng)該尊重他的決定”[9]）；矛盾或中立（“我們怎么也攔不住一個人下定了決心去死的人，但是不管怎樣都不希望他們用自殺來結(jié)束自己的生命”；道德上看這件事，我是不支持自殺行為的，但在現(xiàn)實中我能理解他，聯(lián)想到自己是這種狀況下也有我也撐不下去”[9]）；否定（“反對者表示自殺是逃避現(xiàn)實的方式，是對家人、自己、醫(yī)護人員都是不負責(zé)的行為”[16]；“我覺得選擇自殺的人格局很小，從沒有考慮過家人的感受”[9]）。

2.3.2 結(jié)果2：護士對患者自殺事件的認(rèn)知和面臨的困難 經(jīng)歷患者自殺事件后，護士在分析思考患者自殺的危險因素時發(fā)現(xiàn)軀體疾病、治療費用的負擔(dān)、自尊水平降低及負性生活事件都有可能導(dǎo)致患者自殺。其中軀體疾病是患者有自殺念頭的重要原因之一，有研究顯示，疾病嚴(yán)重程度通常與產(chǎn)生絕望感直接相關(guān)[18]；治療費用的負擔(dān)（“患者因治療費用問題，好幾次拒絕治療，最后選擇自殺結(jié)束自己生命”[11]）；自尊水平降低（“她是一名退休教授，之前在醫(yī)院工作，社會地位很高，但因為疾病不能自理需要依賴他人，自尊水平下降，最后選擇了自殺[11]”）；負性生活事件（“患者一直沉浸兒子3個月前去世的事件中，最后選擇了自殺”[11]）。

經(jīng)歷患者自殺事件后，護士在實踐工作中面臨各種困難。護理工作密集程度高，護士長期處于超負荷工作狀態(tài)，人員配置不足導(dǎo)致護士未能及時巡視病房和發(fā)現(xiàn)問題（“可我在接班時并未發(fā)現(xiàn)異常，并且那天晚上輸液治療都特別多，我完全沒有時間按點去巡視病房”[12]）；自感專業(yè)能力有限（“我不知道該如何預(yù)防，醫(yī)院病房和廁所屬隱私地方，沒有監(jiān)控，不可能24 h監(jiān)管患者，患者也會隱藏他們的自殺意圖[16]”；“我不知道怎么和他們溝通，死亡是一個敏感話題，我不可能問他們是否想自殺，不知道如何察覺他們的自殺意念[16]”；“患者隱瞞了他們的自殺意圖，所以沒人預(yù)測他們會做什么，并且那些自殺的患者在之前看起來都很正常[15]”）。事后缺乏情感支持（“自己值班遇患者自殺事件，上級領(lǐng)導(dǎo)懷疑自己的工作能力，讓我覺得自己有很大的壓力”[10]）；渴望得到情感支持（“事后我需要安慰，護士長沒有意識到，然而同事安慰對我沒起作用。父母發(fā)現(xiàn)我情緒低落后向他們傾訴我的委屈”[16]；“自己值班時患者自殺，我很擔(dān)心上級領(lǐng)導(dǎo)懷疑自己的能力，其實我是想要他能理解我的不容易”[10]）。

2.3.3 結(jié)果3：患者自殺事件對護士的影響 經(jīng)歷患者自殺事件后，護士普遍存在消極情緒。震驚、害怕（“多數(shù)護士一開始聽到患者自殺事件時都表示震驚[10]”；“患者像鳥一樣飛了下來，太令人震驚了，我甚至不想去現(xiàn)場看那個患者”[15]；“當(dāng)時半夜確認(rèn)患者身份后，看到血腥場面當(dāng)場嚇哭了，第一次經(jīng)歷感到恐懼緊張，不能正常上班，好幾天吃不下飯”[13]；“患者和她丈夫在走廊，趁丈夫不注意就跳樓了，當(dāng)時我大腦一片空白”[11]；“當(dāng)班護士當(dāng)時一身冷汗、失眠、嚇得說不出話、雙腳發(fā)軟”[10]）；無助、愧疚、自責(zé)（“經(jīng)歷患者自殺死亡讓我感到特別無助，很后悔自己沒有提前發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向”[10]；“患者是跳樓自殺的，我要是早十分鐘巡視，發(fā)現(xiàn)并制止就不會發(fā)生這樣的事了，是我自己工作沒做好，感覺很愧疚”[13]）。

此外，護士在實踐中表現(xiàn)出不同程度的壓力反應(yīng)。心不在焉的工作狀態(tài)（“我受到強烈的刺激，我已經(jīng)失眠好幾個月了，工作也心不在焉，甚至因為巨大的壓力而想到辭職”[16]）；事后致護士在工作期間過度警惕（“只要是上夜班，我都會反復(fù)提醒自己要多留心，以防發(fā)生患者自殺事件”[12]；“窗戶開口的寬度進行改進，一旦有人指出哪里有問題，我必須每天檢查，而且如果入院一個不怎么說話的患者，我會特別關(guān)注他。”[16]）；職業(yè)認(rèn)同感發(fā)生改變，認(rèn)為職業(yè)風(fēng)險高、出現(xiàn)職業(yè)倦怠感（“這份工作每天那么忙，還要處理患者鬧自殺，讓我很提心吊膽的，現(xiàn)在的工作真難干”[12]；“有時對工作感到失望、情緒低落，晚上不想工作，甚至不想去上班”[16]；“想轉(zhuǎn)行的念頭越來越強烈”[12]）。

2.3.4 結(jié)果4：護士對患者自殺事件的應(yīng)對方式經(jīng)歷患者自殺事件的發(fā)生，護士采取消極或積極的應(yīng)對方式。積極的應(yīng)對方式：通過轉(zhuǎn)移注意力來調(diào)整心態(tài)（“會通過忙碌的工作來忘記，下班也會避免獨處”[10]；“我請了幾天的假，去放松自己”[12]）；傾訴自己的痛苦是最常見的緩解方式，她們的家人或朋友常常成為護士舒緩情緒時依靠的肩膀（“我向我的朋友發(fā)泄，我需要被我的朋友理解和安慰，有人給我做了一頓很棒的飯，答應(yīng)隨時陪著我，他們是我的財富”[16]）；為了讓自己盡快走出不愉快的經(jīng)歷，強迫自己不去回憶那些場景（“如果不是特別需要，我不會進入患者住的病房，以免想起自殺的場面使我緊張”[16]）。消極的應(yīng)對方式：回避（“就我個人而言，我不太愿意去碰觸這種回憶”[12]；“如果不是真的需要，我是不會進自殺患者住過的病房，免得回憶起自殺的場景讓我緊張”[16]）。

3 討論

3.1 為經(jīng)歷過患者自殺事件的護士提供強有力支持 患者自殺事件突發(fā)對絕大部分護士來說難以接受，患者自殺常引發(fā)護士恐懼、緊張、害怕責(zé)備、自我懷疑、激動、不能接受現(xiàn)實等消極情緒[19-20]。本研究Meta整合結(jié)果顯示，護士在班遭遇患者自殺事件后表現(xiàn)出不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，影響其正常工作和生活，與Busch等[21]研究結(jié)果一致。然而，許多醫(yī)院未將心理相關(guān)知識納入培訓(xùn)內(nèi)容中，護士普遍存在心理知識儲備不足的問題，導(dǎo)致護士不能及時發(fā)現(xiàn)并識別心理異常患者的自殺意念和自殺計劃，患者自殺事后不能及時走出負面情緒。醫(yī)院需關(guān)注遭遇患者自殺事件后的護士，關(guān)注其心理健康問題，評估其情緒現(xiàn)狀及需求，為其提供專業(yè)化的心理咨詢，提供專業(yè)系統(tǒng)的心理疏導(dǎo)，及時給予支持、鼓勵和幫助，必要時安排護士調(diào)班休假，使其盡快走出自殺事件的陰影；在工作中充分肯定他們的價值，調(diào)動護士工作積極性。

科室內(nèi)夜間護士的人員配備與管理是預(yù)防住院患者自殺事件發(fā)生的重要因素[22]，合理排班機制能有效降低護士的工作壓力及負面情緒，促進身心健康。整合結(jié)果發(fā)現(xiàn)，夜班護士存在工作量較大，護士時間緊迫、疲勞、警覺性下降等困難，這都會增加患者自殺事件的發(fā)生[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)，早上、午夜、凌晨是不良事件的高發(fā)期[23]，護理管理者應(yīng)著重各班次安全防范工作，合理安排早、晚、夜班次的護理工作人員，不定時巡視病房，評估患者自殺的危險因素，如有發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理，將自殺事件及時扼殺在搖籃中。

3.2 建立對自殺事件的積極態(tài)度 本研究Meta整合發(fā)現(xiàn)，護士對患者自殺的態(tài)度分為肯定、中立和否定，通常與護士自身的宗教信仰、道德觀、對生死問題的價值觀以及患者選擇做什么、不做什么的權(quán)利有關(guān)。研究表明，護士作為面對患者的一線工作者，對自殺的態(tài)度和與患者安全間存在緊密的聯(lián)系，積極應(yīng)對自殺事件的護士可以提前并準(zhǔn)確識別患者自殺危險因素，及時采取措施，成功預(yù)防自殺事件的發(fā)生；而消極應(yīng)對自殺事件的護士會直接影響他們對自殺的風(fēng)險評估和護理質(zhì)量[24]。因此，對護士實施干預(yù)性教育（死亡教育、心理健康或心理危機干預(yù)培訓(xùn)等）有利于改變其消極態(tài)度，且后天學(xué)習(xí)與教育方式能使其正確面對生命與死亡，形成更加積極向上和理性的生命價值觀，更好地預(yù)防患者自殺事件的發(fā)生。

3.3 建立預(yù)防患者自殺評估機制 本研究Meta整合結(jié)果顯示，護士在工作中難以識別患者自殺危險因素。自殺是因心理沖突而自我毀滅性的一種失常行為[25]，護士作為自殺“守門人”，應(yīng)該具備關(guān)于自殺預(yù)防的知識、工作態(tài)度和干預(yù)技能，及早識別自殺征兆，勸說自殺者尋求幫助，降低其自殺意念[26]。然而，在目前我國臨床工作者的理論學(xué)習(xí)和醫(yī)院培訓(xùn)中尚缺乏有關(guān)自殺預(yù)防及處理，臨床工作者也未將自殺事件預(yù)防列入工作日程中。提示醫(yī)院管理者一方面應(yīng)積極主動開展自殺相關(guān)知識培訓(xùn)和實踐培訓(xùn)，從認(rèn)知層面、理論知識、實踐上提高護士對自殺的評估、監(jiān)測、預(yù)防及應(yīng)對自殺的工作能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括自殺的流行病學(xué)特征、自殺行為的影響因素等基本知識，強調(diào)生命的意義等，培訓(xùn)識別自殺征兆的能力和應(yīng)對技能等；另一方面應(yīng)加強對易發(fā)自殺患者的評估，如嚴(yán)重的慢性疾病患者及惡性疾病患者、軀體疾病合并心理問題的患者、長期住院，經(jīng)濟困難而有治療不佳的患者、缺乏家庭及社會支持的患者、有自殺既往史的患者等。同時，采取措施消除或減輕嚴(yán)重的環(huán)境危險因素，去除不安全因素，嚴(yán)加管理病室環(huán)境等。此外，護士應(yīng)該要認(rèn)識到，自殺干預(yù)重在早期發(fā)現(xiàn)、前期阻斷，而不是在自殺行為開始實施后才予以干預(yù)。

4 局限性及展望

本研究的局限性在于納入的研究中7篇文獻來自中國，僅1篇文獻來自南非，在人種和文化背景的異質(zhì)性和多元性方面尚有欠缺，并不能完全概括護士在患者自殺事件中的真實體驗；且所納入的大部分文獻未提及研究者自身價值觀、文化背景，因而可能影響整合的全面性以及對整合結(jié)果的詮釋。

本研究通過Meta整合，探索住院患者自殺對當(dāng)班護士的真實影響，歸納護士對患者自殺事件的真實體驗、態(tài)度、情緒變化及對自殺事件的應(yīng)對方式。建議今后研究根據(jù)經(jīng)歷患者自殺事件后護士的積極體驗和思考，建立護士心理支持系統(tǒng)，以期減輕患者自殺事件對護士帶來的傷害，有效預(yù)防患者自殺。