漸進式早期康復訓練干預對急性腦梗死患者生活質量的影響

李靜蹈 林樺 張燕燕 謝興 顏秋媚

【摘要】 目的 探索漸進式早期康復訓練改善急性腦梗死患者負性情緒及日常生活能力和生活質量的效果。

方法 選取2018年1月至2020年1月在南寧市第一人民醫院住院治療的60例急性腦梗死患者作為研究對象，根據隨機數字表將患者隨機分為兩組，觀察組和對照組各30例。兩組均予常規治療，對照組采用常規護理方法，觀察組在對照組基礎上實施漸進式早期康復訓練干預，觀察兩組患者焦慮自評量表（SAS）評分、入院日（干預前）和3個月時（干預后）日常生活能力MBI指數評分及生活質量（GQOL-74）評分。

結果 干預前兩組SAS評分差異無統計學意義（P>0.05）;干預后兩組SAS評分均顯著改善（P<0.01），觀察組SAS評分改善更明顯（P<0.01）。干預前兩組MBI指數評分差異無統計學意義（P>0.05）;干預后兩組MBI指數評分均顯著改善（P<0.01），觀察組MBI指數評分改善更明顯（P<0.01）。兩組干預前GQOL-74評分差異無統計學意義（P>0.05）;干預后觀察組GQOL-74評分中生理功能、物質生活、心理狀況及社會關系評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05或0.01）。

結論 漸進式早期康復訓練能改善急性腦梗死患者焦慮情緒，提高日常生活能力及生活質量，減輕家庭和社會負擔。

【關鍵詞】 急性腦梗死;漸進式早期康復訓練;日常生活能力;生活質量

中圖分類號：R473.74 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.05.005

【Abstract】 Objective To explore the effect of progressive early rehabilitation training on improving negative emotions， ability of daily living and quality of life in patients with acute cerebral infarction.

Methods From January 2018 to January 2020， 60 patients with acute cerebral infarction who were hospitalized in the First People's Hospital of Nanning were selected as research objects. All patients were divided into observation group and control group according to random number table， with 30 cases in each group. Both groups were treated with conventional treatment. The control group were given conventional nursing methods， and the observation group were given progressive early rehabilitation training intervention on the basis of the control group. And then， self-rating anxiety scale （SAS） scores as well as MBI scores of activity of daily living and generic quality of life inventory-74 （GQOL-74） scores on admission date （before intervention） and the 3rd month （after the intervention） were observed between the two groups.

Results There was no statistically significant difference in SAS scores between the two groups before intervention （P > 0.05）; after intervention， the SAS scores of the two groups significantly improved （P < 0.01）， and that of the observation group improved more significantly （P < 0.01）. There was no statistically significant difference in MBI scores between the two groups before intervention （P > 0.05）; after intervention， the MBI scores of the two groups significantly improved （P < 0.01）， and the improvement in the observation group was more obvious （P < 0.01）. There was no statistically significant difference in GQOL-74 scores between the two groups before intervention （P > 0.05）; after intervention， the scores of physiological function， material life， psychological status and social relations of GQOL-74 scores in the observation group were higher than those in the control group， and difference was statistically significant （P < 0.05 or 0.01）.

Conclusion Progressive early rehabilitation training can improve the anxiety of patients with acute cerebral infarction， improve the ability of daily living and the quality of life， and reduce the burden on both family and society.

【Key words】 acute cerebral infarction; progressive early rehabilitation training; ADL; quality of life

急性腦梗死是由諸多原因所致腦部血液供應障礙，可使腦部神經發生不可逆轉損傷;具有突然發病、致殘率高等特點。多在睡眠或者安靜狀態下發病且病情發展1～2天內達到高峰[1]。中老年人是急性腦梗死高發人群。急性腦梗死尚缺乏有效的治療手段，致殘率和并發癥發生率仍較高[2]，致使患者日常生活自理能力嚴重下降，不僅給家庭及社會帶來一定負擔，還會導致患者出現不同程度心理障礙，從而影響康復訓練，不利于相關功能恢復[3～4]。如何提高急性腦梗死患者功能康復是當前關注的熱點話題。本研究將漸進式早期康復訓練聯合心理干預應用于急性腦梗死患者效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月至2020年1月在我院神經二區住院的急性腦梗死患者60例，男42例，女18例，年齡45～76歲。采用隨機數字表將60例患者分為兩組，觀察組和對照組各30例。兩組患者在性別、年齡、病程、病情程度、神經功能受損程度、腦梗死部位和合并基礎疾病等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①發病48小時內急性偏癱，經CT或MRI確診為急性腦梗死;②年齡45～76歲;③首次發病入院;④小學以上文化程度。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎疾病;②既往有精神疾病史或家族史。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者入組前均向患者及家屬告知研究的目的及意義，并簽署知情同意書。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組

采用常規護理，入院時護士評估患者病情和護理問題，向患者及家屬講述腦卒中患者日常護理注意事項。常規護理包括早期康復訓練、心理干預、常規健康宣教、遵醫囑服藥、飲食指導等措施。常規早期康復訓練，包括鼓勵并指導患者進行自我鍛煉如定時翻身等。責任護士初步評估患者文化程度、年齡、心理狀況及對疾病認知。住院期間遵醫囑提供相應護理措施，觀察治療過程不良反應情況。

1.3.2 觀察組

（1）成立腦梗死漸進式康復課題小組。課題小組共10人，包括神經內科醫生3名、工齡≥6年且職稱為護師及以上的護士4名、營養治療師1名、心理咨詢師1名和康復治療師1名。組員均通過培訓，掌握急性腦梗死患者漸進式康復訓練方法、具體康復要求、專業照護技能及理論并經考核，成績合格方能參與干預研究。課題組組長全面負責此項研究計劃的實施及安排，與主治醫師每日共同查房，對患者的康復護理計劃進行審核，包括干預過程中可能出現的意外事件的預防與處置。（2）漸進式早期康復訓練計劃。患者入住神經內科病區6 h后，由漸進式康復小組制訂漸進式活動訓練方案及每天評價患者的活動能力的計劃。由醫生進行病情評估，責任護士評估患者肌力，康復治療師隨時評估和設計康復訓練強度與周期，護士執行活動計劃、監護、處置和記錄及資料收集等工作。具體步驟：①四肢按摩。患者進入病區搶救結束后即可按摩四肢，康復治療師按照肢體近端到遠端再到近端的順序進行反復按摩;鼓勵患者主動運動，必要時協助患者做被動運動。按摩力度先輕后重，由淺及深， 由慢而快， 2～3次/d， 30 min/次。②運動康復訓練。運動康復訓練遵循被動運動-輔助主動運動-主動運動原則。急性期患者接受被動運動，被動運動包含肩關節的屈伸、內外旋、內外展運動;直臂上舉前伸運動，肘關節的屈伸運動，腕、指關節背屈活動。患者病情穩定期接受輔助主動運動，輔助主動運動包含協助患者做肩關節的內收與外展運動，肘關節的屈曲與伸直運動，前臂的旋前旋后動作，腕關節的旋前旋后，手指的屈伸及手指精細功能的訓練。患者康復期接受主動運動，主動運動項目與急性期和穩定期一致，逐漸增加運動強度，直至每日2～3次，30 min/次。③心理支持。心理咨詢師對患者進行心理評估，先用誠懇的態度關心患者，耐心傾聽其傾訴，找出患者產生不良情緒的原因，制訂出適合的心理干預策略，增加與患者情感交流的時間，培養患者的樂觀態度;再定期為患者及家屬講解疾病發生發展、預后、治療等知識。隨之通過成功案例展示、現身說法、注意力轉移等幫助患者樹立信心，緩解不良情緒。

1.4 觀察指標

1.4.1 日常生活活動能力

采取住院期間觀察、病人出院后門診隨訪或上門隨訪的方式，日常生活活動能力（ADL）評定采用Barthel指數評分（modified barthel index，MBI）[5]分別于入院日（干預前）和3個月時（干預后）測評患者的日常生活活動能力MBI指數評分，包括進食、如廁、梳飾、洗澡、更衣、轉移、行走、上下樓梯、小便控制、大便控制10項共100分。得分越高，日常活動能力越好。

1.4.2 心理狀況評價

焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評分[6]評定患者焦慮癥狀及其嚴重程度，包含20個項目，采取Likert 4級評分法，從1～4分分別代表從“沒有或很少時間”到“絕大部分或所有時間”。所有項目得分之和再乘1.25取整數得到標準分，正常標準分為50分;輕度焦慮50～59分;中度焦慮60～69分;69分以上重度焦慮。

1.4.3 生活質量評價

生活質量量表（GQOL-74）[7]包括物質生活（10個條目）、社會功能 （20個條目）、心理功能（20個條目）、軀體功能（20個條目）及總體生活質量（4個條目）共74個條目。每個條目以1～5分計分，物質生活、社會功能、心理功能、軀體功能及總體生活質量評分最終均以百分制換算，分數越高，說明患者生活質量越好。

1.5 評定方法

患者入院日由責任護士對兩組患者評估日常生活活動能力MBI指數評分，對兩組患者SAS和GQOL-74進行問卷調查。患者日常生活活動能力由責任護士評估，患者焦慮狀態等負性情緒由課題組心理咨詢師統一評估。患者干預后不同時期生活質量由課題組健康管理師評估。

1.6 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行數據處理，計量資料符合正態分布，以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對樣本均數t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本均數t檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 ?果

2.1 兩組SAS評分的比較

干預前兩組SAS評分差異無統計學意義（P>0.05）;干預后兩組SAS評分均顯著改善（P<0.01），觀察組SAS評分改善更明顯（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組患者MBI指數評分的比較

干預前兩組MBI指數評分差異無統計學意義（P>0.05）;干預后兩組MBI指數評分均顯著改善（P<0.01），觀察組MBI指數評分改善更明顯（P<0.01）。見表2。

2.3 兩組患者生活質量評分比較

兩組干預前GQOL-74評分差異無統計學意義（P>0.05）;干預后觀察組GQOL-74評分中生理功能、物質生活、心理狀況及社會關系評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05或0.01）。見表3。

3 討 ?論

3.1 改善急性腦梗死患者的焦慮情緒

既往觀點認為急性腦梗死應盡可能臥床靜養，但大量的臨床研究和護理實踐發現臥床靜養康復效果遠不如早期康復訓練[8]。隨著急性腦梗死早期康復訓練研究的深入，漸進式康復訓練較傳統早期康復訓練更易被患者和家屬接受，對改善患者疾病結局效果更優[9]。急性腦梗死患者焦慮情緒普遍存在，但常規的心理干預患者很難接受，其原因與急性期患者關注的焦點為腦出血疾病結局有關。漸進式早期康復心理干預急性腦梗死患者更易被接受，層層深入誘導，針對患者焦慮源頭制訂個性化措施，進而緩解患者焦慮等負性情緒，從而提高患者戰勝疾病的信心，促進患者治療效果，提高生活質量[10～11]。

3.2 改善急性腦梗死患者日常生活活動能力

因高級中樞神經系統受損，急性腦梗死患者常出現肢體運動功能障礙，患者獨立生活能力不足，生活質量低下[12]。急性期腦梗死患者無法獨立完成康復訓練，采取被動運動訓練可刺激運動通路上神經元，增強其興奮性、激活正常運動輸出。漸進式康復功能訓練反饋刺激下，中樞神經系統激活運動皮質至前角細胞的新通道，替代原有受損的神經功能，進而提升患者肢體運動能力[13]。給予腦梗死偏癱患者漸進式早期康復護理，不但有效防止肌肉萎縮與關節僵直，而且能有效降低患者神經功能缺損程度，從而降低致殘率，減少后遺癥，對其平衡、肢體運動方面功能恢復均頗為有益，有助于提高其日常生活能力[14]。本研究觀察組實施康復訓練可幫助急性腦梗死患者恢復相關肢體功能，提高活動強度，進而提高日常生活自理能力。

3.3 改善急性腦梗死患者生活質量

患者在腦梗死疾病早期盡快進行康復訓練，可以促進大腦功能的恢復。早期肢體康復訓練能激活運動感受器，誘導神經元刺激傳入活動、大腦皮層，進而加快大腦皮層神經功能重塑[15]。漸進式心理護理干預使患者可緩慢接受腦梗死疾病帶來的心理創傷;層層深入的心理干預策略更易打開患者心理困擾，逐步消除患者焦慮和抑郁帶來的負性情緒[16]。漸進式早期康復訓練更符合急性期腦梗死患者運動神經元康復需求，由被動到主動的康復訓練對重塑大腦運動神經細胞有促進作用。漸進式早期康復訓練通過漸進地、綜合地應用康復訓練手段，可使腦梗死后遺癥患者已經喪失的功能最大限度地得到恢復和重建，使身體、心理、社會能力獲得盡可能的恢復，降低繼發性殘疾的可能性，促使患者得以重返家庭、回歸社會。

綜上所述，漸進式早期康復訓練干預可激活急性腦梗死患者身體殘余功能和潛在功能;更符合急性腦出血患者康復訓練規律。此外，由評估-傾聽-干預漸進式早期康復心理干預可改善患者焦慮等負性情緒，增加功能訓練依從性，最終提高日常生活活動能力和生活質量，減輕家庭和社會負擔。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-01-01 修回日期：2021-04-08）

（編輯：梁明佩）