終末護理病歷全質控對耳鼻喉科護理病歷質量的影響

艾月紅 楊靜靜 呂秀榮

烏魯木齊市眼耳鼻喉專科醫院 832001

近年來，隨著科學技術水平的不斷提高，耳鼻喉科與醫學其他學科相互滲透和促進，使其得到了較好的發展，在診斷、護理、檢查、治療等多方面得到了一定程度的加強〔1-2〕。其中耳鼻喉科終末護理病歷全質控工作，得到了臨床領域的廣泛關注〔3〕。耳鼻喉科終末護理病歷質控能夠在一定程度上充實醫療科研教學的基本資料〔4〕，為醫療糾紛和醫療訴訟提供重要的法律依據，為耳鼻喉科患者健康檔案和醫療保險提供依據，也是考核醫護人員臨床實際能力、醫療護理質量、學術水平的重要內容〔5〕。因此，在耳鼻喉科實施終末護理病歷全質控，對提高護理病歷質量具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調取烏魯木齊市眼耳鼻喉專科醫院耳鼻喉科自2014年1月至2016年10月的終末護理病歷398份為常規護理病歷管理組。選取2016年11月至2018年11月終末護理病歷423份為終末護理病歷全質控組。兩組病歷一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1常規護理病歷管理 該院2014年1月至2016年10月依據《病案管理制度》相關要求操作，常規填寫患者資料，未采取檢查機制，常規錄入電子病例檔案中。

1.2.2終末護理病歷全質控 該院于2016年成立專科終末護理病歷全質控小組，由該院耳鼻喉科室主任1名、護士長1人、具有豐富經驗的耳鼻喉科護理人員1名組成終末護理病歷全質控小組，對耳鼻喉科每日收回的全部出院病歷進行質控，每日將質控結果及時反饋到科室護士長或質控護士，從而保證質控的質量。