輸卵管間質部妊娠的治療進展▲

穆茂玲 李 權

(遵義醫科大學附屬醫院計劃生育科，貴州省遵義市 563000，電子郵箱：1720293954@qq.com)

【提要】 輸卵管間質部妊娠發病率低，但由于局部高度血管化，一旦發生破裂后果嚴重。目前治療輸卵管間質部妊娠的方法有多種，包括期待治療、藥物治療和手術治療，臨床常結合患者的具體情況制定個體化治療方案。由于多數患者有生育需求，所以選擇治療方式時應在去除病灶的同時保留輸卵管的完整性及通暢性，以期最大限度保留患者的生育力。本文對近年來輸卵管間質部妊娠的治療方法進行綜述。

受精卵于子宮體腔外著床稱為異位妊娠，發病率為2%～3%，以輸卵管妊娠較常見，約占異位妊娠的95%[1]。臨床上輸卵管間質部妊娠比較少見，約占輸卵管妊娠的3.2%[2]。輸卵管間質部妊娠的高危因素包括輸卵管病變、輸卵管手術史、盆腔炎性疾病、異位妊娠史、盆腔炎性疾病病史、輔助生殖技術等[3]。由于輸卵管間質部周圍肌層較厚，血供豐富，因此，輸卵管間質部妊娠一旦發生包塊破裂，短期內可出現低血容量性休克，嚴重者危及患者生命，包塊破裂常發生在孕12～16周[1]，因此早診斷、早治療尤為重要。

目前，輸卵管間質部妊娠的治療方法需根據孕周大小、是否發生包塊破裂、患者未來的生育愿望等各方面綜合考慮。但目前對其治療方式的選擇尚存在一定的爭議。多數學者認為，對于未破裂的輸卵管間質部妊娠可采用非手術治療、微創手術治療，而已發生破裂的輸卵管間質部妊娠是一種緊急的醫療事件，應立即進行手術治療。本文對近年來輸卵管間質部妊娠的治療方法進行綜述，為臨床治療提供參考依據。

1 期待治療

無論是宮內妊娠還是異位妊娠，自然流產都是常見的妊娠結局。有學者認為，輸卵管間質部妊娠，如孕婦生命體征平穩、包塊直徑<2 cm、血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-hCG)<1000 IU/mL，且連續監測其水平呈下降趨勢、無臨床癥狀，B超監測已無胎心搏動者，可行期待治療[4]。期待治療期間需嚴密觀察患者生命體征、盆腔包塊大小、盆腔積液、血紅蛋白濃度、血β-hCG水平以評估其治療的有效性及安全性[4-5]。期待治療可保留患者的生育力，避免了藥物治療不良反應及手術治療可能導致的子宮切口瘢痕及腹腔粘連等并發癥，但由于期待治療不能完全清除異位妊娠組織，有發生持續性異位妊娠、治療過程中異位妊娠包塊破裂等的可能，必要時需聯合其他治療方式[6]。期待治療期間需長時間嚴密監測患者血β-hCG水平、盆腔包塊大小及有無破裂征象，從而導致患者的住院時間及治療費用增加。Ben-David 等[4]臨床研究表明，期待治療失敗率較高，很多患者最終都需要手術治療，且有包塊破裂大出血而危及患者生命的風險。因此，在選擇該治療方式時應當更加謹慎。

2 藥物治療

臨床治療異位妊娠的常用藥物有氨甲蝶呤、氯化鉀溶液、高滲葡萄糖、依托泊苷、氟尿嘧啶、米非司酮等，可單藥或多藥聯合應用[7]。藥物治療可保留輸卵管的完整性，減少對患者生育能力的不利影響。

2.1 氨甲蝶呤 氨甲蝶呤是一種葉酸拮抗劑，能抑制二氫葉酸還原酶活性，干擾DNA合成，從而快速抑制滋養層細胞分裂，是治療異位妊娠的一線藥物，且療效肯定。有文獻報告，輸卵管間質部妊娠患者如血β-hCG水平<4 000 IU/mL、包塊直徑<4.0 cm，并且患者無腹腔內出血征象，可給予氨甲蝶呤保守治療，治療有效率為89.3%～100%[8]。此外，另有報告稱，采用氨甲蝶呤治療輸卵管間質部妊娠，可保留患者子宮、輸卵管的完整性，患者的妊娠率為67.0%～83.3%[9-10]。氨甲蝶呤治療輸卵管間質部妊娠的給藥方式有全身用藥和局部注射。

2.1.1 全身用藥：氨甲蝶呤常用的全身用藥方案有：8 d交替氨甲蝶呤方案(第1、3、5、7天肌肉注射1 mg/kg)、單劑量氨甲蝶呤方案(第1天肌肉注射50 mg/m2)、高劑量氨甲蝶呤方案(100 mg/m2靜脈滴注維持30 min以上+200 mg/m2靜脈滴注維持12 h以上)。有研究表明，靜脈滴注氨甲蝶呤治療輸卵管間質部妊娠的成功率為94.0%、70.5%[11-12]，且全身用藥可避免手術損傷，但有發生骨髓抑制、肝腎功能損傷、胃腸道反應等風險，并且治療過程中有潛在的包塊破裂導致致命性大出血的風險，需動態監測血β-hCG水平及包塊大小變化情況。

2.1.2 局部注射：于包塊局部注射氨甲蝶呤使局部藥物濃度更高，直接破壞妊娠滋養層細胞。于包塊局部注射氨甲蝶呤的常用劑量為1 mg/kg或50～75 mg/m2，均加入2～5 mL生理鹽水中局部注射[13]。Kim等[9]報告，采用氨甲蝶呤局部注射治療輸卵管間質部妊娠的成功率為87.5%。還有研究報告其成功率為100%[14]。局部注射使局部藥物濃度較高，全身吸收少，不良反應小，但需在B超或腹腔鏡引導下操作，對術者的操作技術要求較高，在基層醫院難以開展。

2.2 氯化鉀 氯化鉀局部注射治療輸卵管間質部妊娠，多用于對氨甲蝶呤治療有絕對禁忌證的患者。氯化鉀是一種心臟毒性藥物，因此，對已有胎心搏動的輸卵管間質部妊娠患者可選擇氯化鉀局部注射治療。對于宮內外復合妊娠者，局部注射氯化鉀治療宮外妊娠可以避免對宮內妊娠胚胎的毒性作用[15]。有研究認為，對于有胎心搏動、血流動力學穩定的輸卵管間質部妊娠患者，在超聲引導下局部注射氯化鉀治療可能比手術治療更安全、有效[16]。

2.3 高滲葡萄糖 高滲葡萄糖作為一種滲透劑，局部注射治療輸卵管間質部妊娠，可使滋養細胞脫水，局部組織壞死。其適應證與氯化鉀相似，可用于有氨甲蝶呤使用禁忌證和宮內外復合妊娠的患者。通常是用33%～50%的高滲葡萄糖3～5 mL局部注射[17-18]。

2.4 依托泊苷 依托泊苷是一種抗腫瘤藥物，系一種拓撲異構酶II抑制劑，能使DNA鏈斷裂，導致細胞分裂停滯。有研究報告，局部注射50～100 mg依托泊苷治療輸卵管異位妊娠成功率為100%，保留了患者的生育能力[19-20]。

3 手術治療

外科手術是輸卵管間質部妊娠最常見的治療方法，適用于復發性輸卵管間質部妊娠、保守治療失敗、懷疑妊娠包塊破裂及其他不適合非手術治療的患者。對于不宜輸血的患者，應在妊娠包塊破裂前手術治療，最大限度地減少包塊破裂大出血的風險[21]。經腹術式主要有傳統開腹手術及腹腔鏡手術，通常在輸卵管間質部妊娠包塊破裂或腹腔內活動性出血時行開腹手術。輸卵管間質部妊娠的傳統手術方式有經腹宮角切除和經腹子宮切除術。隨著診療技術的不斷發展，越來越多的輸卵管間質部妊娠可行微創手術治療，既清除了異位妊娠組織，又保留了子宮、輸卵管解剖結構的完整性。

3.1 傳統經腹術式 輸卵管間質部妊娠的傳統開腹手術方式有宮角切開術、宮角切除術、子宮切除術等。隨著診療技術的發展和患者保留生育力訴求的增加，越來越多的輸卵管間質部妊娠患者選擇行宮角切開術治療。該術式既切除了異位妊娠組織，又保留了子宮及輸卵管結構。因此，在保留了患者生育力的同時，又降低了未來妊娠發生子宮破裂的風險。不足之處是可能增加持續性、復發性輸卵管間質部妊娠的發生率。有研究表明，宮角切開術僅適用于盆腔包塊直徑小于4.0 cm的輸卵管間質部妊娠者，而對于盆腔包塊直徑大于4 cm的患者，由于子宮肌層浸潤深度大，發生持續性輸卵管間質部妊娠的風險增加，最好選擇行宮角切除術[22-23]。但也有研究認為，對于盆腔包塊較大的輸卵管間質部妊娠，若患者保留生育力的愿望較為強烈，也可選擇行宮角切開術[24]。有研究發現，輸卵管間質部妊娠行宮角切開術后，患者持續性異位妊娠發生率為4.2%～17.0%[25-27]，而術后預防性局部注射氨甲蝶呤，可降低持續性異位妊娠的發生[24,28]。理論上，與宮角切除術相比，行宮角切開術后發生持續性異位妊娠的風險增加，但有研究表明，這兩種術式術后發生持續性異位妊娠的風險相當[24]。總之，輸卵管間質部妊娠行宮角切開術可以保留子宮、輸卵管的完整性，對有生育需求的患者來說是一種更好的手術方式[29]。腹腔鏡下宮角切除術后患者的妊娠率為71.4%[30]，Cucinella等[31]觀察發現，行宮角切開術、宮角切除術后患者的妊娠率、活產率分別為72%、62%、48%和 62%。此外，有研究發現，輸卵管間質部妊娠行宮角切除術后，未來妊娠時發生子宮破裂的風險高達30%。因此，建議僅在盆腔包塊破裂致嚴重腹腔內出血或無生育要求的患者行宮角切除術[30]。

3.2 經腹途徑 隨著微創技術的發展，破裂的輸卵管間質部妊娠也可行腹腔鏡手術治療。Odejinmi等[32]研究表明，腹腔內出血量大于800 mL的患者也可行腹腔鏡手術治療，手術技術精湛的醫師手術成功率達100%。腹腔鏡手術時，氣腹使腹壓升高而壓迫血管，從而降低靜脈回流及心排血量；同時手術時間短，減少術中出血[33]。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術具有術中出血量少、住院時間短、治療費用低、術后恢復更快等優點[36]。但是，如果患者血流動力學不穩定，且無法快速行腹腔鏡手術，傳統開腹手術仍然是輸卵管間質部妊娠患者的首選治療方法[21]。

3.3 開腹手術止血措施 輸卵管間質部妊娠不論行傳統開腹手術，還是腹腔鏡下手術，由于輸卵管間質部高度血管化，術中易出血，止血至關重要。止血時，應注意避免因不必要的電凝或縫合所致局部組織結構損傷。輸卵管間質部周圍子宮肌層內注射垂體后葉素是一種簡單、有效的止血方法，可減少術中出血量、縮短手術時間，但因垂體后葉素半衰期較短，且可能引起高血壓和心動過速等不良反應，臨床應用受限[35]。另外，宮角切除術后，使用縫線縫合宮角缺損是最好的止血方法，并且使用縫線縫扎(荷包縫合、內環縫扎)切口止血可以降低未來妊娠時發生子宮破裂的風險[21]，但對于宮角切開術的患者縫線縫合可能會導致子宮、輸卵管局部解剖結構改變和輸卵管阻塞，因此，對術者的縫合技術要求較高。有研究發現，術中使用Hem-o-lok夾或血管夾逆性夾閉子宮動脈可有效減少出血，但由于觀察的病例數較少，尚不能確定該方法的有效性和安全性[36-37]。有學者建議，對于孕周較大的輸卵管間質部妊娠患者，術中采用電凝阻斷子宮動脈分支可起到較好的止血效果[38]，但永久性阻斷子宮動脈可能會減少子宮血供而影響患者術后的生育能力[39]。有研究報告，術中采用子宮動脈栓塞術止血效果更好，但術后并發不孕、流產、早產、胎盤問題、胎兒畸形、盆腔痛等的風險增加[40-41]。因此，對有生育要求的患者需要行子宮動脈栓塞術時，可用明膠海綿顆粒栓塞病變動脈，使該方法對子宮功能的影響降至最低[42]。

3.4 宮腔鏡手術 與傳統的開腹宮角切除術、宮角切開術相比，宮腔鏡下手術治療輸卵管間質部妊娠對子宮、輸卵管壁的損傷更小。對血流動力學穩定，并且有強烈愿望保留生育力的患者，宮腔鏡下手術治療是一種更好的方式，其優點是保留了子宮、輸卵管壁的完整性，從而避免對未來生育的影響。有報告，宮腔鏡下手術治療輸卵管間質部妊娠后2～3個月行子宮輸卵管造影顯示，患者子宮輪廓正常，雙側輸卵管通暢[42]。宮腔鏡下手術可最大限度地減少電能量的使用，從而避免子宮、輸卵管壁熱損傷，降低術后輸卵管瘢痕形成及輸卵管間質部反復妊娠的風險[43]。宮腔鏡下手術時，可清晰觀察妊娠病灶是否被徹底清除，但術野及操作空間有限，手術時有發生子宮破裂、大出血的潛在風險。

3.4.1 腹腔鏡輔助下宮腔鏡手術：腹腔鏡下可以觀察輸卵管間質部妊娠是否破裂，如果術中發生妊娠包塊破裂或不可控制的大出血，則可立即在腹腔鏡下進行修補及治療，必要時可先將輸卵管間質部妊娠擠入宮腔，然后再行宮腔鏡下手術切除[44]。術后可行腹腔鏡下輸卵管通液術，觀察輸卵管是否通暢。Nezhat等[44]在腹腔鏡輔助下進行宮腔鏡手術治療輸卵管間質部妊娠，術后即行輸卵管通液術，見輸卵管傘段染色劑流出，說明術后輸卵管通暢。但這種手術方式增加了患者的手術創傷及治療費用。

3.4.2 B超引導下宮腔鏡手術：B超引導下行宮腔鏡手術治療輸卵管間質部妊娠，可實時監測宮腔鏡的手術情況，從而能準確清除病灶，減少術中發生子宮穿孔大出血的風險，進而提高手術的精確性及安全性。但是，如術中發生子宮破裂和難以控制的大出血，該術式不能及時有效止血及修復破裂口，需中轉開腹或腹腔鏡手術治療。

3.5 宮腔組織吸引術 輸卵管間質部妊娠如妊娠包塊靠近宮角，理論上單純行宮腔組織吸引術能吸出絨毛組織，但因妊娠部位特殊，術后易發生組織殘留，所以需輔以腹腔鏡、宮腔鏡、B超等方式引導下行宮腔組織吸引術治療。Cai等[45]報告，對7例輸卵管間質部妊娠患者行宮腔鏡下宮腔組織吸引術治療，結果顯示，治療成功5例，吸宮術后再次行宮腔鏡檢查了解病灶是否清除干凈，必要時可再次行宮腔鏡下殘留病灶清除術。Yang等[46]報告，對經大劑量氨甲蝶呤治療失敗的輸卵管間質部妊娠患者，采用超聲引導下宮腔組織吸引術治療成功率高。

3.6 高強度聚焦超聲 其治療機制是利用超聲波的熱效應原理，使靶區焦點組織的溫度在短時間內升高到一定值，從而使局部組織蛋白變性、凝固壞死而達到治療作用。有研究認為，妊娠囊直徑為1.5～2.5 cm的輸卵管間質部妊娠行高強度聚焦超聲治療效果最佳[47]。王智彪等[48]實驗研究表明，因早孕期胚胎組織比母體組織對超聲波更敏感，所以采用高強度聚焦超聲治療輸卵管間質部妊娠時對母體正常組織影響小，治療后患者輸卵管通暢率較高[49]。

4 小結

綜上所述，輸卵管間質部妊娠較少見，若不及時處理后果嚴重，早期診斷尤為重要。治療方法需根據孕周大小、包塊是否發生破裂、患者未來的生育愿望等各方面綜合考慮，對于包塊未破裂的輸卵管間質部妊娠可采用非手術治療、微創手術治療，而已發生破裂的患者應立即手術治療。隨著內鏡技術及手術技術的不斷發展，治療上應盡量以最小的創傷清除病灶，而保留患者生殖系統的完整性及通暢性。目前，宮腔鏡及腹腔鏡技術已較為成熟，常規用于治療輸卵管間質部妊娠，療效肯定，但宮腔鏡治療輸卵管間質部妊娠時并發子宮穿孔、大出血的風險高，因此，臨床需密切觀察，綜合考慮后制訂治療方案。