梧州市各級醫療機構醫生對慢性阻塞性肺疾病認知的調查分析▲

雷玉群 伍桂雄 朱水泉 農美蓉 沙雯雯

(廣西梧州市人民醫院，梧州市 543001，電子郵箱：419572619@qq.com)

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是常見的社區疾病，我國成人患病率為8.6%，40歲以上人群的患病率高達13.7%[1]，位居全球死因的第3位[2]，全球疾病經濟負擔第5位[3]，已成為重大的公共衛生問題和社會問題。世界衛生組織和我國衛生健康委員會已把慢阻肺列為影響人類健康的四大慢性病(心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤和慢阻肺)之一，納入國家慢病監測體系及分級診療疾病，從國家層面促進慢阻肺的防治[4]。醫生的認知水平是影響慢阻肺診治水平的重要因素，本研究調查梧州市各級醫院內科、急診科、全科醫生對慢阻肺的認知狀況，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2018年3月至2020年5月采取整群分層抽樣方法抽取在梧州市6家三級醫院、25家二級醫院、127家一級醫院/社區衛生服務中心的急診科、內科及全科醫生共205人進行慢阻肺防治知識調查。納入標準：(1)有執業醫師資格證；(2)在廣西梧州市醫療點執業；(3)為急診科、內科及全科醫師。排除標準：(1)不在廣西梧州市醫療點執業；(2)調查時不能配合者。其中三級醫院77人，二級醫院62人，三級醫院66人。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具及內容：按《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[5]、《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[1]的相關內容設計調查表，并經廣西醫科大學第一附屬醫院、廣州市第一人民醫院呼吸內科專家審定。問卷內容：(1)一般資料，包括醫院級別，醫師的年齡、性別、學歷、專業工作年限、職稱。(2)慢阻肺的規范名稱、定義(以持續氣流受限為特征的可防可治的疾病)、發病機制(吸入有害顆粒或氣體引起肺內氧化應激、蛋白酶和抗蛋白酶及肺部炎癥反應，導致肺結構破壞或/和促進中性粒細胞炎癥反應)。(3)危險因素，包括主動/被動吸煙、室外/室內空氣污染、遺傳因素等。(4)常見癥狀，包括咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息、體力活動受限等。(5)診斷，包括病史特征(每年咳嗽咳痰3個月以上、連續2年以上，咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息、體力活動受限等癥狀進行性加重)、肺氣腫體征(桶狀胸、叩診充氣征、聽診呼吸音延長等)；危險因素暴露史(年齡≥35歲，主動/被動吸煙，有哮喘、慢性支氣管炎或有慢阻肺家族史，居住在嚴重污染地區或接觸有害氣體粉塵等)；肺X線/CT檢查提示肺氣腫；肺功能檢查：吸入支氣管擴張劑(如沙丁胺醇)后第1秒用力呼氣容積/用力肺活量<0.7。(6)穩定期的治療方法，包括長期吸入支氣管擴張劑或服用止咳化痰藥、抗生素，康復鍛煉、預防急性發作。(7)防控措施，包括控煙、健康教育(戒煙、了解危險因素及常見癥狀、自我控制病情的技巧如腹式呼吸和縮唇呼吸等)、預防受損肺功能的進展、早診斷早治療。問卷分單選題和多選題，以認知正確與否計算各項指標的知曉率。

1.2.2 質量控制：調查小組成員由梧州市人民醫院呼吸內科醫護骨干組成，調查前均接受統一培訓。調查時采用面對面訪談的方式進行，采用不記名形式，當場發放調查表，由醫師自己填寫后當場回收。發放問卷205份，均全部回收且為有效問卷，問卷有效率100 %。

1.4 統計學分析 采用EpiData軟件建立問卷庫，采用PEMS 3.2統計軟件進行統計分析。計數資料以例數和百分比表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 調查對象的一般情況 205名調查對象中，各級醫院醫生的性別、年齡、工作年限比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，而學歷和職稱比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，其中三級醫院醫生的本科及研究生學歷，中級及高級職稱的比例均高于二級醫院和一級醫院。見表1。

表1 不同級別醫院醫生一般情況的比較[n(%)]

2.2 不同級別醫院醫生對慢阻肺定義、發病機制知曉率的比較 三級、二級醫院醫生對慢阻肺的規范病名、定義、發病機制的知曉率均高于一級醫院醫(P<0.05)，而三級醫院醫生與二級醫院醫生上述指標的知曉率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 不同級別醫院醫生對慢阻肺規范病名、定義、發病機制知曉率的比較[n(%)]

2.3 不同級別醫院醫生對慢阻肺癥狀知曉率的比較 各級醫院醫生對慢阻肺存在咳嗽、咳痰、呼吸困難、體力活動受限癥狀的知曉率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 不同級別醫院醫生對慢阻肺癥狀知曉率的比較[n(%)]

2.4 不同級別醫院醫生對慢阻肺診斷知曉率的比較 三級、二級醫院醫生對慢阻肺的病史特征、危險因素暴露史、肺X線/CT檢查結果的知曉率均高于一級醫院醫生，三級醫院醫生對病史特征、肺氣腫體征的知曉率高于一級醫院醫生(均P<0.05)；而各級醫院醫生對肺功能的知曉率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同級別醫院醫生對慢阻肺診斷知曉率的比較[n(%)]

2.5 不同級別醫院醫生對穩定期慢阻肺治療方法知曉率的比較 一級醫院醫生對穩定期慢阻肺患者長期止咳化痰、口服抗生素治療的錯誤認知率均高于三級、二級醫院醫生(均P<0.05)；三級醫院醫生對穩定期慢阻肺患者需長期吸入支氣管擴張劑的正確認知率高于二級、一級醫院醫生(P<0.05)；三級、二級醫院醫生對穩定期慢阻肺患者需康復鍛煉、預防急性發作的知曉率均高于一級醫院醫生(均P<0.05)。見表5。

表5 不同級別醫院醫生對穩定期慢阻肺治療方法知曉率的比較[n(%)]

2.6 不同級別醫院醫生對慢阻肺風險因素知曉率的比較 三級醫院醫生知曉主動吸煙是慢阻肺風險因素的比例高于一級醫院醫生，三級、二級醫院醫生知曉被動吸煙、遺傳因素是慢阻肺風險因素的比例均高于一級醫院醫生(均P<0.05)；而各級醫院醫生知曉室外、室內空氣污染是慢阻肺風險因素的比例差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表6。

表6 不同級別醫院醫生對慢阻肺風險因素知曉率的比較[n(%)]

2.7 不同級別醫院醫生對慢阻肺防控知識知曉率的比較 各級醫院醫生知曉慢阻肺患者需要做好控煙工作、健康教育、早診斷早治療的比率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，三級、二級醫院醫生知曉慢阻肺患者需要預防受損肺功能進展的比率均高于一級醫院醫生(均P<0.05)。見表7。

表7 不同級別醫院醫生對慢阻肺防控知識知曉率的比較[n(%)]

3 討 論

3.1 國內慢阻肺防治現狀 慢阻肺是一種以持續氣流受限為特征的嚴重危害人類健康的常見病和多發病。據中國成人肺部健康研究推算，截至2018年，我國慢阻肺患者人數近1億[4]，與高血壓病、糖尿病“等量齊觀”。近年來，我國出臺了一系列相關政策來加大慢阻肺的防治力度：2014年將慢阻肺納入國家慢性病監測體系，2015年將慢阻肺寫進國家慢性病防治工作規劃，2017年將慢阻肺納入分級診診療項目，中華醫學會等學術團體相繼制定了慢阻肺診治指南，為慢阻肺的防治提供了政策保障和學術支撐。

由于慢阻肺患者早期無明顯癥狀，進展緩慢，人們對慢阻肺疾病名稱的知曉率僅為3.41%，顯著低于對高血壓病(92.71%)、糖尿病(87.44%)和腦梗死(83.88%)等其他慢性疾病的知曉率，對慢阻肺的高危因素、對身體健康的危害、防治知識的知曉率亦低于高血壓病、糖尿病的知曉率[6]。而且基層醫療衛生機構開展慢阻肺的篩查、建檔管理、宣傳教育及醫療衛生人員慢阻肺防治知識的培訓比例均低于高血壓病、糖尿病的比例[7]。有研究顯示，目前我國對慢阻肺防治水平不高，漏診、誤診及治療不規范問題十分突出，在社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院初診的誤診率為22.92%，漏診率為22.09%，高達70%的慢阻肺患者存在診斷不足，而慢阻肺屬于呼吸系統專科疾病，與高血壓、糖尿病等常見分級診療病種相比，慢阻肺的診斷、治療、評估和管理有著更專業化的要求，防治工作任重而道遠[8]。

3.2 本研究調查結果分析

3.2.1 醫生對慢阻肺的定義、危險因素、發病機制、癥狀體征、病史特征、輔助檢查指標、穩定期治療及預防措施等的知曉率，總體上呈三級醫院>二級醫院>一級醫院，分析其原因是三級醫院醫生學歷及職稱較高，也與一級醫院多為縣級和鄉鎮級醫院，經濟相對較落后、醫護人員不足、醫療設施不齊備等因素有關[9-10]。

3.2.2 對慢阻肺的咳嗽、咳痰、呼吸困難、體力活動等癥狀，各級醫院的醫生知曉率均較高，但這些癥狀可見于多種呼吸系統疾病，無明顯特征性。對慢阻肺存在咳嗽咳痰每年3個月以上、持續2年以上，以及前述癥狀進行性加重這一病史特征，一級醫院醫生知曉率僅為62.12%，低于三級醫院醫生的88.31%及二級醫院醫生的80.65%(均P<0.05)，這是導致誤診和漏診的重要原因之一。肺功能檢查提示第1秒用力呼氣容積/用力肺活量<0.7是診斷慢阻肺的“金標準”，也是病情分級、指導治療、評估預后的重要依據[7]，但三級、二級、一級醫院醫生對這一診斷“金標準”的知曉率均較低，分別為25.9%、22.58%、24.24%，這是導致誤診和漏診的主要因素之一，可能與基層醫院未配置肺功能檢測儀、醫生對肺功能檢測認知不足有關[9,11]。基層醫院肺功能檢測儀等醫療設備的配備受當地經濟條件制約，因此《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[1]詳細介紹了改良版英國醫學研究委員會呼吸問卷、慢阻肺自我評估測試問卷的應用，提議對呼吸困難嚴重程度進行評估，對疑診患者轉診至上級醫院以明確診斷，以免誤診、漏診和診斷不足。值得期待的是，我國《“十三五”衛生與健康規劃》[12]已將肺功能檢查納入40歲以上人群的常規檢查項目，作為國家基本公共衛生服務項目之一。

3.2.3 穩定期慢阻肺患者咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩定或輕微，但仍需要長期進行干預治療，治療目標為減輕當前癥狀，改善運動耐力和健康狀況，降低未來風險，包括預防疾病進展、預防急性加重、減少病死率[5]。慢阻肺長期治療的基本藥物為長效支氣管擴張吸入劑(長效β2受體激動劑、長效膽堿拮抗劑)，以及在此基礎上聯用吸入糖皮質激素[1,4]，但一級、二級醫院醫生對慢阻肺長期吸入支氣管擴張劑治療的知曉率僅為22.73%、40.32%，說明其未全面接受和掌握慢阻肺的核心治療理念，這也可能與這些藥物未進入我國的基本藥物目錄，基層醫院不配備這類藥品及吸入設備有關[7,9]。一級醫院醫生對穩定期慢阻肺的治療存在誤區，其中認為需長期止咳化痰治療者達63.64%，認為需長期口服抗生素治療者達68.18%，這會造成藥物濫用，增加患者醫療費用負擔。

3.2.4 慢阻肺是可防、可治、可控的疾病，各級醫院醫生對控煙、健康教育重要性的知曉率較高，但對早診斷、早期干預重要性的知曉率低，三級、二級、一級醫院醫生知曉率分別為38.96%、32.26%、27.27%，說明各級醫院醫生對慢阻肺認知度不高、重視度不足。

3.3 建議

3.3.1 構建區域專科醫聯體，實行三級醫院和基層醫療機構相互協作雙向轉診，實現醫療資源的合理有效利用。

3.3.2 加強慢阻肺防治業務技術培訓，采用上級醫生指導、參加學術會議/工作交流、遠程教育多種形式并行，內容上以《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[1]為主，以慢阻肺的病史特征、肺功能檢測、吸入核心治療理念為重點。

3.3.3 政府加強政策的扶持力度，將慢阻肺納入國家基本公共衛生服務項目，將簡易肺功能儀作為衛生機構的標準配置，將長效支氣管擴張吸入劑(長效β2受體激動劑、長效膽堿拮抗劑)列入醫保目錄，使慢阻肺患者得到科學、規范的治療。

3.3.4 加強對公眾的宣傳力度，廣泛宣傳吸煙的危害，提倡健康生活方方式，提高慢阻肺的防控水平。

3.4 小結 綜上所述，梧州市各級醫院醫生對慢阻肺的認知水平存在差異，一級醫院醫生的知曉率較低；各級醫院醫生對慢阻肺的診斷“金標準”肺功能檢測、長期吸入支氣管擴張劑治療的核心理念的知曉率不高；一級醫院醫生普遍存在將抗生素、止咳化痰藥作為長期治療慢阻肺藥物的錯誤認知。今后應加強慢阻肺防治知識的專業培訓，提高醫生的防控能力。