危重癥患者院內安全轉運發生血氧飽和度降低的影響因素分析

趙春華,張小偉,任玉芝

(單縣東大醫院 山東單縣274300)

危重癥患者是指組織器官出現衰減或功能障礙,需依靠先進儀器實時監測、治療的患者,如急性中毒、休克、心搏驟?；颊叩萚1-2]。ICU患者病情變化迅速、危重、復雜,大部分患者的各項生命指標穩定性較差,但少數不認為因需進一步的檢查或手術需予以院內轉運。但在轉運過程中如病情改變未及時處理或處理措施不當,可出現血氧飽和度(SpO2)降低甚至危及生命[3-4]。因此,預測院內轉運危重癥風險,提高院內轉運的安全性十分必要。本研究選擇2017年5月1日～2018年8月1日急診科救治的504例危重癥患者為研究對象,分析危重癥患者院內安全轉運發生SpO2下降的影響因素。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇本院急診科同期救治的504例危重癥患者為研究對象。納入標準：①患者臨床基礎資料完整；②患者年齡>20歲；③供氧狀態下患者生命體征相對平穩,SpO2>94%；④轉運途中遵醫囑持續氧療者。排除標準：轉運途中死亡者。男260例、女244例,年齡20～78(65.8±3.6)歲;疾病類型：顱腦神經病變100例,呼吸道病變156例,心血管病變114例,消化系統病變103例,其他31例；早期改良預警評分(MEWS)(2.6±0.8)分；意識狀態：對聲音、痛感有知覺70例,意識清晰250例,昏迷184例。全部研究對象簽署知情同意書,均需接受介入手術或影像學檢查予以院內轉運。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法 采用本院ICU危重患者院內轉運評估量表,轉運前評估生命體征、靜脈輸液、是否有深靜脈置管、人工氣道、傷口處理；轉運前準備：包括醫護人員準備、聯系科室、急救物品、藥品、管道夾閉、安全防護、輔助檢查醫療文件、開始轉運時間,轉運途中需對患者的臨床生命指標進行監測。評估內容包括患者的早期改良預警評分(MEWS)、疾病診斷、脈搏、年齡、血壓指標、性別、轉運中患者是否發生SpO2下降>5%、轉運時間(轉運開始至科室到達時間)、轉運中供氧方式、轉運人員職稱。急診科護理人員對患者的轉運工作進行負責；給予患者標準化分級轉運方式,建立院內轉運安全管理團隊：急診科予以申請,醫務處召開科室負責人院內轉運會議,共同探討并組建以急診科醫務人員為主題,相關科室負責人參與的安全轉運管理小組,制訂、落實安全轉運策略；同時對轉運風險因素進行早期識別,優化轉運流程、準備轉運儀器、配置相關轉運人員、評估患者病情、轉運起止時間、患者的基本情況等；針對院內轉運中存在的相關問題,管理團隊經頭腦風暴、循證制訂相關安全轉運策略。

2 結果

2.1 504例院內轉運危重癥患者轉運途中發生SpO2下降>5%的單因素分析 見表1。

2.2 504例院內轉運危重癥患者轉運途中SpO2降低的Logistic回歸分析 見表2。

表2 504例院內轉運危重癥患者轉運途中SpO2降低的Logistic回歸分析

3 討論

雖然院內轉運的路程短、時間短,但轉運過程中出現護理意外的風險較高。有研究發現,院內轉運過程中并發癥發生率為70%。因此,總結轉運中可能出現的風險因素及相應措施是急診護理工作中的重要課題。危重癥患者院內轉運的風險發生與患者的病情密切相關,如低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽可導致呼吸系統風險的發生；同時也與轉運人員轉運前未監測生命體征、未進行權衡及意外評估、未事先通知相關科室做好相關準備工作、協調能力差、出現病情變化不能及時處理等因素密切相關。危重癥患者的院內轉運目的為予以二次手術、介入手術、高壓氧、放射等檢查,危重癥患者在轉運前需評估轉運風險、病情,確保院內轉運的安全。治療方案明確、疾病診斷明確是提高轉運安全性的關鍵[5-7]。預測院內轉運的風險包括評估病情、評估轉運人員的醫療素質、醫用儀器等,其中醫用儀器包括負壓儀器、輸液裝置、通氣裝置、監護儀器、轉運床等,轉運醫護人員醫療素質包括評估應激性事件的急救處理、及時發現病情變化等情況,包括如知識缺乏或經驗缺乏的實習醫護人員、實習生陪送[8-9]。評估患者的病情風險包括血管通道、心率狀態、低氧血癥、休克等[10-12]。

本研究分析危重癥患者院內安全轉運發生SpO2下降的影響因素,結果顯示,504例院內轉運危重癥患者轉運途中發生SpO2下降>5%的140例(27.8%),與MEWS、疾病類型、轉運人員職稱、氧氣供應裝置、年齡密切相關(P<0.01),與史曉芬等研究結果大體一致,高齡患者出現SpO2下降的比例更高,說明隨著年齡的增長,機體的臟腑功能在下降,呼吸系統發生退行性改變,極易出現潛在性生理性低氧血癥,即老年性低氧血癥。老年患者在危急重癥轉運中最常出現的是呼吸、循環系統改變,患者病死率較高,預后較差；轉運前需對呼吸、循環指標進行監測,評估病史,制訂個性化干預措施,防止在轉運過程中出現SpO2降低。采用MEWS對患者的各項生命指標進行綜合評估,可用于病情惡化識別的預警指標?；颊叩牟∏殡S著MEWS的增高而逐漸惡化。MEWS可對患者的生理改變趨勢進行客觀監測,同時是潛在性危急重癥或危急重癥的預警指標。因此,醫務人員需在轉運前根據MEWS識別轉運風險較高患者,予以重點監測。醫護人員在轉運前根據患者的呼吸循環支持、生命體征等內容進行綜合評估分級。有研究發現,呼吸系統疾病主要病變在肺部及支氣管,而肺部、支氣管病變可導致通氣和(或)換氣功能受限,進而導致機體處于缺氧狀態,使患者的SpO2下降。轉運醫護人員在對呼吸系統病變患者進行轉運時,應對其循環、呼吸狀況進行充分評估,選擇優良的供氧裝置及儀器,確保轉運過程中患者可有效吸氧,降低SpO2下降的發生率。而本研究發現,在轉運途中予以氧氣袋供氧者發生SpO2下降的比例較高,因在轉運過程中大氣壓高于氧氣袋內壓力時,停止排氧,其穩定性較差,因此在轉運過程中護理管理者需規范應用管理供氧裝置,減少轉運過程中SpO2的發生。而具有呼吸系統病變的患者呼吸功能相對較差,極易發生SpO2下降；轉運醫務人員職稱較高者,因臨床經驗豐富,應急急救經驗豐富,處理及時。因此,要求護理管理者嚴格根據轉運人員資質培養專職轉運護理人員,專門化管理院內轉運,設置專職轉運護理崗位,要求轉運人員對危急重癥患者的院內轉運相關知識進行定期培訓、學習；院內轉運人員要求至少有1名具備危急重癥護理資格的護理人員,根據病情配備醫生或其他專業人員,指定轉運負責人；重癥患者的轉運需由接受過專業訓練的醫務人員進行,進而提高院內轉運效率,降低院內轉運過程中出現意外的風險,確保患者安全院內轉運。轉運前,需充分清除呼吸道分泌物,對高風險患者為保證氣道的通暢,應積極建立人工氣道；出發前需標記機械通氣患者氣管插管的深度,并妥善固定氣管插管,給予適當的鎮靜、鎮痛；在轉運前應換用轉運呼吸機,觀察患者能否耐受并維持適宜的通氣及SpO2,動脈血氧飽和度(SaO2)>90%,動脈血氧分壓(PaO2)>60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。轉運前需確保通暢靜脈通道2條；低血容量患者對轉運的耐受度較差,轉運前需對活動性出血進行管控,避免發生低血容量,并給予液體有效復蘇,可給予血管活性藥物平穩患者的循環系統。當血流動力學指標基本穩定時,平均動脈壓(MAP)>65 mm Hg,收縮壓(SBP)>90 mm Hg時方可轉運。轉運過程中需監測患者的呼吸系統、神經系統、循環系統,對意識清晰的患者做好心理護理,評估患者的疼痛、焦慮程度,昏迷患者評估其肢體活動、瞳孔、意識狀態,進行格拉斯哥評分；呼吸系統的監測重點為SpO2、自主呼吸的深度、節律、頻率；觀察供氧裝置接頭處是否出現松動,保證合適的氧流量,確保供氧；有可能嘔吐者,頭部偏向一側,以防止誤吸。合理設置呼吸機參數,保證管道通暢,及時處理報警,有效約束和鎮靜。轉運途中頸托應用于創傷患者,確保脊椎的平穩,夾板固定長骨骨折；轉運前需控制癲癇、高熱驚厥的發作及復發；維持顱內高壓患者的顱內壓后可進行轉運；予以利尿劑患者或較長時間轉運者,轉運前需留置導尿管。標準化分級轉運模式可調動多科室的協同轉運作用,危重癥患者的轉運安全性、效率顯著提高。轉運時需評估患者的治療狀態、病情進展,告知需準備的特殊情況、預定到達時間等,全程監測生命體征、病情變化,有效的生命支持,做好應急處理,搬運患者前后妥善固定管道,評估病情、及時記錄,降低并妥善處理轉運過程中出現的各種風險。