胸部CT顯示梗阻性肥厚型心肌病引起肺部樹芽征1例

張龍富沈勤軍葉 伶朱 蕾△

（1上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院呼吸科 上海 200031；2復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科 上海 200032）

樹芽征（tree-in-bud pattern，TIB）首次由Im等［1］報(bào)道，用來(lái)描述肺結(jié)核沿細(xì)支氣管擴(kuò)散，后來(lái)發(fā)現(xiàn)感染、結(jié)締組織疾病、腫瘤等疾病累及細(xì)支氣管時(shí)均可引起TIB［2-3］，有少數(shù)病例報(bào)道肺小血管病變亦可引起肺部TIB。2001年Tack等［4］在腹部小圓細(xì)胞腫瘤的胸部CT發(fā)現(xiàn)TIB，進(jìn)一步活檢提示小葉中央動(dòng)脈被腫瘤細(xì)胞堵塞并管腔擴(kuò)張。現(xiàn)報(bào)道1例由梗阻性肥厚型心肌病伴心功能不全引起肺部微血管擴(kuò)張導(dǎo)致TIB。

病例資料患者，男，52歲，就職于公安系統(tǒng)。因“咳嗽伴胸悶氣促2月余。”于2019年10月底收住復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院。患者2月余前出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，干咳為主，伴活動(dòng)后胸悶、氣促，無(wú)發(fā)熱及盜汗，無(wú)胸痛，無(wú)下肢浮腫。于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.18×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.36×109/L，血紅蛋白160 g/L；胸部CT報(bào)告細(xì)支氣管炎；予頭孢類抗感染后，咳嗽、胸悶、氣促均未好轉(zhuǎn)。遂于3周前至當(dāng)?shù)厣霞?jí)醫(yī)院就診，查血?dú)夥治觯簆H=7.45，PaCO241 mmHg，PaO262 mmHg，HCO3-28.5 mmol/L，BE 4.1 mmol/L，SaO292%；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.74×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.81×109/L，血紅蛋白145 g/L，C反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP）16.6 mg/L，降鈣素原（procalcitonin，PCT）＜0.02 ng/mL，呼吸道病原體九聯(lián)檢、痰細(xì)菌培養(yǎng)和1，3-痰細(xì)菌培葡聚糖（G試驗(yàn)）均陰性，氨基末端利鈉肽前體（amino-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）437 pg/mL，胸部CT示雙肺彌漫性TIB及散在磨玻璃斑片影（圖1A、1B）。給予頭孢唑肟、莫西沙星抗感染及對(duì)癥治療2周，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，遂收入我院。入院時(shí)查體：SpO296%（吸空氣），BP 114/60 mmHg，神清，靜息坐位或平臥位時(shí)呼吸平穩(wěn)，頸靜脈無(wú)怒張，雙下肺聞及少許濕啰音，HR 108次/min，律齊，心尖部可聞及收縮中晚期噴射性雜音，雙下肢無(wú)浮腫。

入復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院后查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.53×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)4.3×109/L，血紅蛋白143 g/L，CRP 7.8 mg/L，PCT 0.12 ng/mL，NTproBNP 2 922 pg/mL，結(jié)核T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T cell spot test，T-SPOT）陰性。自身抗體：抗核抗體、抗dsDNA抗體陰性，抗ANCA抗體陰性。血清補(bǔ)體、抗”o”抗體、類風(fēng)濕因子、肝腎功能、腫瘤指標(biāo)均正常。血?dú)夥治觯簆H=7.44，PaCO248 mmHg，PaO278 mmHg，HCO3-32.6 mmol/L，BE 7.3 mmol/L，SaO296%。胸部CT提示雙肺TIB及磨玻璃斑片影，且與前相似（圖1C、1D），肺功能提示通氣功能、彌散功能基本正常。心超提示梗阻性肥厚型心肌病，左室流出道壓差180 mmHg，中度二尖瓣反流，LVEF 68%（圖2）。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，T波改變。因患者心功能不佳，未行支氣管鏡檢查。臨床診斷：梗阻性肥厚型心肌病，慢性心力衰竭。臨床癥狀及胸部影像學(xué)改變是心肌病的表現(xiàn)。給予伊伐布雷定控制心室率，呋塞米利尿治療2周后，患者咳嗽明顯減輕，胸悶、氣促明顯改善；復(fù)查心超仍符合梗阻性肥厚型心肌病，中度二尖瓣反流，但左室流出道壓差降至80 mmHg，NT-proBNP降至1 369 pg/mL。胸部CT提示肺部病灶較前明顯吸收（圖1E～1F）。患者后在中山醫(yī)院心外科行左室流出道疏通術(shù)及二尖瓣置換術(shù)，病理符合肥厚型心肌病改變（圖3）。術(shù)后予以倍他樂(lè)克治療，偶干咳，日常生活無(wú)不適。

圖1 梗阻性肥厚型心肌病伴心功能不全患者的胸部CT變化Fig 1 Serial radiographic images of the patient with obstructive hypertrophic cardiomyopathy and cardiac insufficiency

圖2 梗阻性肥厚型心肌病患者的心臟彩色多普勒超聲Fig 2 Echocardiography of the patient with obstructive hypertrophic cardiomyopathy

圖3 梗阻性肥厚型心肌病患者的心肌活檢的HE染色結(jié)果（×100）Fig 3 HE staining results of myocardial biopsy in patient with obstructive hypertrophic cardiomyopathy（×100）

討論患者為中年男性，既往體健。本次急性起病，慢性病程，主要表現(xiàn)為干咳，活動(dòng)后胸悶、氣促；無(wú)低熱、盜汗，無(wú)納差、乏力，無(wú)痰血，無(wú)胸痛。查體：雙下肺少許濕啰音，心尖部可及收縮中晚期噴射性雜音。輔助檢查：部分炎癥指標(biāo)輕度升高，病原學(xué)檢查陰性，NT-proBNP明顯升高。胸部CT顯示雙肺彌漫分布TIB及散在斑片影；抗感染治療后癥狀及影像學(xué)無(wú)好轉(zhuǎn)。入院診斷首先考慮肺彌漫性病變，合并慢性心功能不全。因患者胸部CT見典型TIB，故從TIB入手進(jìn)行鑒別診斷。

TIB是指CT表現(xiàn)為靠近胸膜下區(qū)小葉中心直徑為3～5 mm的分支狀線影和與其相連的細(xì)支氣管橫斷面結(jié)節(jié)影，狀如春天掛滿樹芽的樹。TIB中“樹”是因阻塞而擴(kuò)張的細(xì)支氣管，“芽”是呼吸性細(xì)支氣管和肺泡管內(nèi)充的黏液等物質(zhì)。該征象由Im等［1］首次報(bào)道，主要反映小氣道病變，最初用來(lái)描述肺結(jié)核沿細(xì)支氣管擴(kuò)散。后來(lái)發(fā)現(xiàn)多種疾病累及細(xì)支氣管均可引起TIB，最常見的是感染（細(xì)菌、霉菌、病毒），其他病因包括先天性疾病（囊性纖維化、Kartagener綜合征），特發(fā)性病變（閉塞性細(xì)支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎），異物吸入，變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病（allergie bronchpulmonary aspergillosis，ABPA）、結(jié)締組織病變（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征）、過(guò)敏性肺炎、腫瘤氣道播散［2-3］。少數(shù)病例報(bào)道惡性腫瘤累及肺血管也可以形成TIB改變，其形成機(jī)制是肺外惡性腫瘤栓子堵塞肺小葉中央動(dòng)脈，或腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致肺小動(dòng)脈內(nèi)膜的纖維細(xì)胞增生、管腔狹窄，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈擴(kuò)張。擴(kuò)張的肺小動(dòng)脈類似于“樹”，被腫瘤細(xì)胞或內(nèi)膜纖維細(xì)胞增生堵塞的血管末端類似于“芽”［4-6］。

TIB鑒別可從感染和非感染，細(xì)支氣管和肺微血管等方面進(jìn)行。本例患者起病初炎癥指標(biāo)偏高、有咳嗽氣促癥狀，因此TIB需要鑒別感染方面因素。引起TIB的病原體包括結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）、支原體、衣原體、曲霉菌、巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）、金葡菌、流感嗜血桿菌等。本例患者既往體健，社區(qū)起病，病程長(zhǎng)，頭孢唑肟聯(lián)合莫西沙星抗感染治療無(wú)效；呼吸道病原體九聯(lián)檢及CMV抗體陰性，無(wú)法用常見細(xì)菌、支原體、衣原體及CMV感染解釋。患者無(wú)結(jié)核毒血癥狀，T-SPOT陰性，結(jié)核感染也可基本排除。患者TIB彌漫分布，非中葉為主，且無(wú)支氣管擴(kuò)張，與NTM感染特點(diǎn)不符。患者免疫功能正常，G試驗(yàn)陰性，曲霉菌感染也可基本排除。非感染因素方面，因患者中年起病，否認(rèn)慢性咳嗽病史，本次入院自身抗體陰性，嗜酸性粒細(xì)胞及IgE正常，故不考慮先天性疾病、結(jié)締組織疾病和ABPA所致TIB。患者否認(rèn)誤吸史、無(wú)粉塵及刺激性氣體吸入；不考慮吸入性疾病。閉塞性細(xì)支氣管炎和泛細(xì)支氣管炎多有慢性呼吸道癥狀，影像學(xué)可見下葉外帶為主TIB及支氣管擴(kuò)張、管壁增厚；與本患者不符。患者急性起病，肺部無(wú)占位性病變，肺門及縱膈淋巴結(jié)無(wú)腫大，腫瘤指標(biāo)正常，故也不考慮腫瘤氣道播散引起TIB。

從上述分析可知，如無(wú)明確依據(jù)提示累及細(xì)支氣管的疾病引起TIB，需考慮肺血管病變引起的TIB樣改變。本患者肺通氣功能、彌散功能基本正常，PaO2和SaO2輕度下降，符合輕度肺微血管病變。結(jié)合患者梗阻性肥厚型心肌病，左室流出道壓差明顯增大；NT-proBNP升高，符合心肌病導(dǎo)致輕度心功能不全，肺血管輕度淤血，肺微血管擴(kuò)張，推測(cè)由于心衰偏輕，以肺微靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張為主，引起TIB；同時(shí)伴輕度肺間質(zhì)水腫，出現(xiàn)磨玻璃片狀影。患者急性發(fā)病，但呈亞急性病程，肺底部血管反射性收縮，間質(zhì)水腫減輕，故上肺表現(xiàn)更明顯。經(jīng)控制心室率、利尿等改善心功能治療后，短時(shí)間內(nèi)咳嗽、胸悶、氣促癥狀好轉(zhuǎn)，影像學(xué)明顯改善，進(jìn)一步支持輕度肺微血管擴(kuò)張引起TIB。但是由于患者心功能不穩(wěn)定，未行組織活檢病理協(xié)助診斷。

通過(guò)本例病例資料及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)可熟悉TIB的病因、形成機(jī)制及鑒別診斷。盡管細(xì)支氣管疾病是引起TIB的主要病因，但也不能忽視肺微血管疾病，特別是不典型或輕度心功能不全引起肺血管淤血。

作者貢獻(xiàn)聲明張龍富資料收集，論文撰寫和修改。沈勤軍，葉伶論文修改。朱蕾病情分析，論文修改和定稿。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。