膽總管切開取石術后結石的殘留情況及其影響因素

顏 喆 陸品相 沈玉根 張正東 季文斌

（上海市徐匯區中心醫院普外科 上海 200031）

膽總管切開取石術目前廣泛應用于膽管結石患者，處理膽總管切開的方式包括T管引流及一期縫合膽總管，一期縫合膽總管由于不需要T管留置及后期拔管，具有手術療效確切、術后患者痛苦小、住院時間短、費用低等優點，但可能出現膽管狹窄、結石殘留再次手術等缺點。膽總管探查術后結石殘留常由多因素導致，本研究收集近年上海市徐匯區中心醫院（復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院）收治的行此類手術的膽總管結石患者的臨床資料，進行描述性分析和多元回歸分析，探討膽總管結石患者行膽總管探查術后結石的殘留情況及其影響因素，以期為膽管結石的治療提供臨床防治指導。

資料和方法

一般資料以2016年10月至2019年12月本院收治的因膽總管結石行膽總管探查術的患者為研究對象。納入標準：（1）開腹膽總管切開取石術及腹腔鏡下膽總管切開取石術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）患者；（2）主刀手術操作例數年均≥30例以上；（3）術中采用膽道鏡檢查肝內外膽管；（4）通過術前超聲、CT和/或磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）確立膽總管結石的診斷。排除標準：（1）膽腸吻合術后患者；（2）先天性膽總管囊性擴張患者；（3）存在膽腸內瘺患者；（4）急性化膿性膽管炎患者；（5）合并高危基礎疾病需要縮短手術時間的患者，或因較多結石留置T管待以后取石的患者；（6）合并膽道惡性腫瘤患者；（7）合并免疫的膽管炎患者；（8）急診手術患者。總計134名患者納入研究。記錄研究對象的膽總管探查方式（開腹或腹腔鏡）、膽總管結石數目、膽總管直徑、有無合并肝內膽管結石和合并膽道支架引流（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）等資料。

術后膽總管結石殘留的診斷標準所有患者攜帶T管于術后2～3個月返院復查，依次進行膽道超聲檢查、MRCP、T管造影檢查，明確是否存在結石，最后經T管竇道膽道鏡檢查，見到明確膽總管結石為膽總管結石殘留的診斷標準，膽道鏡操作遵循中華醫學會膽道鏡臨床應用專家共識（2018版）［1］。

統計學分析采用SPSS16.0統計軟件進行數據整理及分析，統計不同分組術后膽總管結石殘留發生情況。計數資料采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

術后膽總管結石的殘留情況在134例行膽總管探查術患者中，男性67例，女性67例，中位年齡為65（23～89）歲，術后結石殘留率為29.9%。術中取出結石1枚者均無結石殘留，其中腹腔鏡手術29例，開腹手術11例；第一次手術取出膽總管結石＞3枚者的結石殘留率為42.9%，明顯高于≤3枚者的結石殘留率（15.6%）（χ2=11.40，P＜0.05）。其他不同分組膽總管探查術后結石殘留的發生情況見表1。

表1 膽總管探查術后結石的殘留情況Tab 1 Occurrence of residual stones after choledochotomy

多因素分析在調整手術方式、膽總管直徑、膽總管結石數目、是否合并肝內膽管結石、ERBD管和年齡等因素后，結果顯示膽總管結石＞3枚仍與膽總管探查T管引流術后結石殘留有關（P=0.001），OR值由4.050升高至4.503（表2）。

表2 膽總管探查術后結石殘留的多因素Logistic分析Tab 2 Multivariate Logistic analysis of residual stones after common bile duct exploration

討 論

膽總管結石在有癥狀的膽結石患者中占10%～20%，是膽道系統常見疾病［2］；膽總管探查術是目前廣泛用于膽總管結石疾病的治療方法，對于合并有肝內膽管結石或經內鏡逆行膽胰管造影術（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，

ERCP）取石失敗的患者更是首選治療方案。膽總管切開探查不僅保留了Oddi括約肌功能，而且可借助纖維膽道鏡將膽總管結石取出。本研究中結石殘留率為29.9%，其中術中取出結石1枚者的結石清除率達100%，結石＞3枚者的結石殘留率高達42.9%，高于部分醫療中心［3］；結石殘留率較高可能與以下原因相關：（1）由于膽總管切開取石術后膽管一期縫合后存在導致術后膽瘺、術后膽管狹窄［4］等風險，我們對于膽總管直徑＜10 mm、膽總管結石較小者或結石少者首選ERCP取石治療，而采用膽總管切開取石的患者存在膽總管結石較多、結石較大、多次結石復發等原因，可能是導致術后結石殘留率較高的原因之一；（2）我們采用術后經T管造影檢查+超聲+MRCP+膽道鏡等聯合檢查膽總管結石是否殘留，其中絕大部分患者殘留結石較小，T管造影并未顯示存在膽管充盈缺損，僅為膽道鏡檢查發現，增加了結石檢出率，尤其是細小結石顆粒的檢出率，我們將在后續研究中探討膽道鏡評價結石殘留的優勢；（3）有29例合并肝內膽管結石患者納入研究，增加了術后結石殘留率；（4）研究對象來自同一醫院，可能存在一定的選擇性偏倚。

綜上所述，對膽總管切開取石行T管引流患者均建議留置并夾閉T管2～3個月再返院治療，可有效形成完整牢固的竇道，提供膽道鏡檢查通道，為再次膽管檢查避免結石殘留提供簡單、方便、有效、快捷的治療手段。鑒于長期攜帶T管導致生活質量下降，本研究后期將結合患者既往病史、術前影像學資料、術前取石情況等因素前瞻性篩選合適的患者，達到術后僅通過造影等檢查判斷結石是否殘留，達到早期拔出T管，加速康復治療的目的。

本研究中發現術中膽總管結石為1枚者的結石清除率可達100%，鑒于T管引流不能減少術后并發癥、并且一期縫合膽總管減少術后住院時間等優點［5］，我們認為對于術前MRCP、術中明確證實膽總管結石為1枚者并完整取出的患者，可大膽實行膽總管一期縫合，避免留置T管外引流導致膽汁流失和生活質量降低。同時，本研究發現術中取出結石＞3枚時結石殘留率為42.9%，明顯高于術中取出結石較少者；因此我們認為在手術中，對于結石＞3枚者須加強膽道鏡檢查，慎行膽總管一期縫合術，術中有效固定T管，術后需要結合T管造影及膽道鏡檢查來判斷是否存在結石殘留。出于上述因素考慮，所有患者在經過T管造影檢查及經T管竇道膽道鏡檢查后明確無結石殘留，達到“取盡結石”的目的，才予以拔除T管。經隨訪觀察，本研究中所有患者至今均無結石復發情況，有效降低了再次手術的風險。我們認為結石殘留可能與以下因素有關：（1）由于膽道系統復雜，檢查肝內膽管時缺乏特異性標識，未能全面檢查所有肝內膽管分支；（2）膽道鏡檢查過程中因水流沖擊導致結石移位，隱匿于膽道鏡盲區，未能發現結石；（3）網籃取石過程導致結石切割碎裂，取石難度增加，誤認為已全部取出；（4）術者受腹腔鏡及膽道鏡操作水平熟練度影響，探查膽道不充分。因此在臨床工作中應規范膽道鏡操作技術，尚處于學習膽道鏡操作階段的醫師應避免單獨行膽道鏡檢查。

綜上所述，膽總管結石行膽總管探查術患者的結石殘留率為29.9%；膽總管探查術后結石殘留可能與第一次術中取石＞3枚有關；膽總管探查中須加強膽道鏡檢查，對于術中取石＞3枚患者須慎行膽總管一期縫合，有效固定T管形成牢固竇道，術后需經T管造影及膽道鏡檢查雙重檢測判斷結石是否殘留。

作者貢獻聲明顏喆數據采集，論文構思，撰寫和修訂。陸品相論文構思和修訂。沈玉根，張正東數據采集，文獻查閱。季文斌數據統計和分析，論文構思和修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。