氫嗎啡酮復合羅哌卡因髂筋膜間隙聯合骶叢神經阻滯在老年全髖關節置換術中的應用

徐姝珺 張振 左琴蓉 杜振杰 孫蕊格 羅輝宇

隨著老齡化社會的發展，人類預期壽命的延長，髖部骨折的病人數將會不斷增長。全球八個地區中，亞洲髖部骨折發生率最高［1］。全髖關節置換術術后引起的急性疼痛常常令病人難以忍受，疼痛刺激會對病人的生理、心理及術后康復帶來不利的影響［2］，若鎮痛處理不當，演變為慢性疼痛，會增加病人焦慮、抑郁的發生率［3］。髂筋膜間隙阻滯聯合骶叢神經阻滯可以為全髖關節置換術后提供良好的鎮痛，但單次阻滯時間短，常常為10～20 h，連續阻滯又存在導管處感染及老年病人局麻藥中毒風險增加的問題［4］。氫嗎啡酮作為高效半合成的阿片類鎮痛藥，在臨床中有研究表明其可延長臂叢神經阻滯的作用時間，但在下肢神經阻滯中的應用還比較少。因此，本文擬探討氫嗎啡酮復合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯聯合骶叢神經阻滯對老年病人全髖關節置換術術后鎮痛及術后恢復的影響。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①年齡≥60歲；②美國麻醉醫師協會（America Society of Anesthesiologists,ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級。

排除標準：①術前有嚴重心肺障礙；②對所用局麻藥過敏；③阻滯部位感染；④伴有周圍神經系統疾病；⑤長期服用鎮痛藥物；⑥不能進行溝通的病人。

二、一般資料

本研究經過湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院倫理委員會批準，項目審批號為2019KYLL00704，所納入研究的病人均簽署知情同意書，選取2019 年6 月至2020 年2 月該院行單側全髖關節置換術病人90 例，男女不限，按照隨機數字表法分為R 組（羅哌卡因+肌注生理鹽水組）、H 組（羅哌卡因、氫嗎啡酮+肌注生理鹽水組）和RH 組（羅哌卡因+肌注氫嗎啡酮組），每組30 例。三組病人年齡、性別、身體質量指數（body mass index，BMI）、ASA 分級比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05），見表1。

表1 三組病人一般資料比較

三、麻醉方法

所有病人術前均禁食8 h，禁飲2 h，入室后開放靜脈通道，監測有創動脈血壓（ABP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數（BIS）。神經阻滯均由同一位有經驗的麻醉醫師進行。病人均先在超聲引導下行髂筋膜間隙阻滯（腹股溝韌帶上法），病人仰臥位消毒鋪巾后將超聲探頭垂直放置于髂前上棘，即髂前上棘與臍連線上，上下移動超聲探頭，直至超聲圖像上出現髂前上棘、髂骨、腹內斜肌、腹橫肌、髂肌和旋髂深動脈，旋髂深動脈與髂肌之間即為髂筋膜，采用平面內進針，當針尖突破髂筋膜后，注入局麻藥，整個過程保持進針路徑可視化，避免進針過深入腹腔，R組和RH組均注入0.35%羅哌卡因40 mL，H組注入0.35%羅哌卡因+10 mg/kg氫嗎啡酮40 mL，每注入5 mL后回抽一次，回抽無血后繼續注入，直至注完藥液。5 min 后患側向上，患側屈髖屈膝在側臥位下行骶叢神經阻滯，在髂后上棘與股骨大轉子之間作一連線，消毒鋪巾后將低頻無菌探頭放于其內1/2，移動探頭，當骶骨與髂骨同時出現時，中間高回聲影即為骶叢神經，連接神經刺激器由超聲探頭外側進針，當穿刺針到達目標神經，可見足跖屈，調節神經刺激器電流至0.4 mA 足部運動消失時，R 組和RH 組注入0.4%羅哌卡因20 mL，H 組注入0.4%羅哌卡因+10 mg/kg氫嗎啡酮20 mL，每注入5 mL 藥液后回抽，回抽無血后繼續注藥，骶叢藥物注射完畢后，R 組、H 組均在臀大肌注射生理鹽水（2 mL），RH 組在臀大肌上注射10 mg/kg 氫嗎啡酮（2 mL）。操作完成后，每5 min 測試病人的阻滯情況，阻滯效果評價指標為：優，完全無痛；良，感覺減退，輕微疼痛；差，感覺正常，疼痛難忍。阻滯效果為優、良等級時，即為阻滯成功。

全麻誘導：地塞米松10 mg，依托咪酯0.2 mg/kg，舒芬太尼0.15 mg/kg，順勢阿曲庫銨0.15 mg/kg，誘導3 min后置入喉罩，檢查喉罩無漏氣后連接麻醉機行機械通氣，設置潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為12～15次/min，PETCO2維持在35～45 mmHg。

麻醉維持：丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1泵注，瑞芬太尼0.05～0.2 mg·kg-1·min-1泵注，BIS維持在45～55，根據BIS值調整丙泊酚及瑞芬太尼劑量。術中使用血管活性藥物維持血壓穩定，維持血壓在基礎血壓的20%范圍內波動。術畢待病人清醒后拔除喉罩，送至麻醉復蘇室觀察30 min。所有病人術后均行無背景劑量的靜脈自控鎮痛（PCIA），配方為枸櫞酸舒芬太尼注射液100 μg+托烷司瓊5 mg，生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量為0，鎖時20 min，自控鎮痛劑量為3 mL/次。若病人術后依然出現疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分＞3分，則囑病人單次按壓鎮痛泵，若兩次按壓之后疼痛仍不能緩解，則靜脈滴注地佐辛0.01 mg/kg，每次給藥間隔時間大于30 min。若神經阻滯操作完成后30 min仍未起效，手術時間過長（＞3 h），生命體征不平穩，術中輸血＞3個單位紅細胞情況時則退出本項研究。本研究中，神經阻滯所用藥物由知道分組情況的護士配好交給麻醉醫生，入組病人均由相同的麻醉及手術醫生進行操作，術后由不知分組情況的研究人員進行隨訪及數據記錄。鑒于入組病人均為老年病人，術后鎮痛泵按壓次數可能與實際按壓次數有所出入，故鎮痛泵按壓次數由隨訪人員據鎮痛泵上的數據算得結果為主，計算公式：鎮痛泵按壓次數=總入量/3。

四、觀察指標

記錄兩組病人神經阻滯起效時間及維持時間，術后6、12、24、48 h靜息和運動（患側主動或被動抬高15°）狀態下的VAS評分，術后首次按壓鎮痛泵的時間、術后舒芬太尼用量、術后首次下床活動時間、住院天數及術后不良反應（惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、神經損傷等）發生情況。

五、結果判定

神經阻滯起效時間為操作完畢后5、10、15、20、25、30 min對病人相應阻滯區域皮膚進行乙醇擦拭，測試溫覺喪失程度以及進行針刺法測試痛覺喪失程度，VAS 評分≤3 分說明藥物起效，若超過30 min 后測試VAS評分＞3分，則直接行喉罩全麻，并剔除本組試驗。神經阻滯維持時間為神經阻滯起效后至第一次病人VAS評分＞3分的時間。

六、統計學分析

采用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）進行統計學分析，在檢驗所有數據的正態性后，將正態分布的測量數據用均數±標準差（±s）表示，用方差分析方法分析數據，非正態分布的數據用秩和檢驗分析。三組術后不同時間點的VAS 評分比較采用重復測量方差分析方法，P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、病人神經阻滯起效時間及維持時間比較

三組病人神經阻滯起效時間的差異無統計學意義（F=0.610，P=0.546），神經阻滯維持時間的差異有統計學意義（F=78.765，P＜0.001）。H 組神經阻滯維持時間長于R 組和RH 組，差異均有統計學意義（P均＜0.05），R組和RH組比較，差異無統計學意義（P=0.294），見表2。

表2 三組病人神經阻滯起效時間及維持時間比較（±s）

表2 三組病人神經阻滯起效時間及維持時間比較（±s）

注：與R組比較，aP＜0.05；與RH組比較，bP＜0.05

維持時間（h）19.57±1.43 23.47±1.46ab 19.17±2.43 78.765＜0.001組別R組H組RH組F值P值例數30 30 30--起效時間（min）14.70±1.69 14.67±1.49 15.07±1.48 0.610 0.546

二、病人術后各時間點VAS評分比較

三組病人靜息狀態下VAS 評分比較，差異有統計學意義（F=1.911，P=0.039）。術后6 h，H 組VAS評分較R 組明顯降低，差異有統計學意義（P=0.006），H 組與RH 組的差異無統計學意義（P＞0.05），RH 組術后6 h 的VAS 評分低于R 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；H 組術后12、24 h 的VAS 評分均明顯低于R 組和RH 組，差異均有統計學意義（P均＜0.05）；其余各時間點三組間VAS 評分的差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組病人各時間點靜息狀態下VAS評分比較（±s，分）

表3 三組病人各時間點靜息狀態下VAS評分比較（±s，分）

注：與R組比較，aP＜0.05；與RH組比較，bP＜0.05

組別R組H組RH組例數30 30 30 6 h 1.07±0.98 0.23±0.43a 0.53±0.68a 12 h 3.50±0.90 2.07±0.69ab 3.37±0.81 24 h 4.50±0.90 3.43±0.50ab 4.53±0.73 48 h 2.30±0.60 2.50±0.51 2.43±0.57

三組病人運動狀態下VAS 評分的差異有統計學意義（F=77.578，P＜0.001）。H 組術后6、12、24 h的VAS 評分均低于R 組和RH 組，差異均有統計學意義（P均＜0.05）；R組術后各時間點的VAS評分均高于RH組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組病人各時間點運動狀態下的VAS評分（±s，分）

表4 三組病人各時間點運動狀態下的VAS評分（±s，分）

注：與R組比較，aP＜0.05；與RH組比較，bP＜0.05

組別R組H組RH組例數30 30 30 6 h 2.03±0.85 0.70±0.79ab 1.83±0.75 12 h 5.53±0.90 3.00±0.59ab 5.17±0.91 24 h 6.57±0.90 4.93±0.45ab 6.20±0.66a 48 h 3.57±0.50 3.37±0.67 3.30±0.60

三、三組術后情況比較

H 組術后首次按壓鎮痛泵的時間晚于R 組和RH組，差異均有統計學意義（P均＜0.05）；H組術后舒芬太尼用量低于R 組和RH 組，差異均有統計學意義（P均＜0.05）；H組術后首次下床活動時間早于R組和RH組，差異均有統計學意義（P均＜0.05）；H組住院總天數少于R 組和RH 組，差異均有統計學意義（P均＜0.05）；以上指標，R 組與RH 組比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05），見表5。

表5 三組術后情況比較（±s）

表5 三組術后情況比較（±s）

注：與R組比較，aP＜0.05；與RH組比較，bP＜0.05

組別例數R組H組RH組F值P值30 30 30--術后首次按壓鎮痛泵時間（h）7.50±1.08 9.93±0.79ab 8.33±0.99 49.849＜0.001術后舒芬太尼用量（μg）22.10±3.00 13.30±2.70ab 24.10±2.78 61.669＜0.001術后首次下床活動時間（h）14.57±1.28 9.77±1.38ab 14.13±1.20 127.591＜0.001住院總天數（d）6.90±1.03 4.63±0.72ab 6.70±0.84 62.308＜0.001

四、三組病人術后不良反應發生率的比較

H 組發生術后惡心嘔吐的例數（2 例，6.7%）少于R 組（10 例，33.3%）和RH 組（11 例，36.7%），差異有統計學意義（χ2=8.527，P＜0.001）。H組與R組比較，差異有統計學意義（χ2=6.667，P＜0.001）；H組與RH 組比較，差異有統計學意義（χ2=7.954，P＜0.001）；R 組與RH 組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。三組病人均未出現皮膚瘙癢、穿刺部位水腫、局麻藥中毒及神經損傷不良反應。

討 論

術后疼痛是一種急性疼痛，它往往會使病人產生一種不好的情緒反應，特別是會增加老年病人發生器官功能障礙的風險，延長住院時間，延遲康復以及增加再入院的發生率［5］。相較于經PCIA 和經硬膜外病人自控鎮痛（PCEA），神經阻滯鎮痛則優勢更為突出，在相同的鎮痛強度下，神經阻滯鎮痛發生惡心嘔吐、硬膜外血腫、嗜睡、低血壓的概率更低［6］。髂筋膜間隙阻滯聯合骶叢神經阻滯可以很好的阻滯支配髖關節前囊的股神經、股外側皮神經和閉孔神經以及支配髖關節后囊的坐骨神經，使病人術后更加舒適，提高病人的滿意度［7］。

阿片類藥物作為局麻藥佐劑已經有了很多年歷史，Nishikawa等［8］和Bazin等［9］的研究均表明阿片類藥物與局麻藥合用可以增強二者的協同效應，延長藥物的作用時間。嗎啡由于嚴重的阿片樣不良反應限制其在周圍神經阻滯中的應用［10］。氫嗎啡酮作為嗎啡的衍生物，主要作用于μ受體發揮鎮痛作用，其親脂性強于嗎啡，比嗎啡有更強的鎮痛作用、更長的作用時間以及更少的不良反應發生率［11］。研究發現，氫嗎啡酮作為佐劑用于分娩鎮痛中安全有效［12］，在腰叢-坐骨神經阻滯中也可延長阻滯時間且具有安全性［13］。本研究中，H 組神經阻滯的維持時間較R組明顯延長，術后6、12、24 h的VAS評分均明顯降低，說明氫嗎啡酮與羅哌卡因合用較單純使用羅哌卡因，可顯著提高術后鎮痛效果，這與既往的研究結果一致［14-16］。為進一步探討氫嗎啡酮延長神經阻滯作用時間的機制，本研究加入了RH組這一對照，結果發現，RH 組阻滯維持時間較R 組無明顯差異，較H組明顯縮短，由此推斷H組延長阻滯時間，提高術后鎮痛效果，主要是氫嗎啡酮與外周阿片受體結合有關。在以往的研究中，通過納洛酮成功拮抗阿片類藥物鎮痛作用，證實了阿片受體在外周存在［17］。在機體存在損傷及炎癥的情況下，外周阿片受體的作用也將顯著增強［18］。

Kehlet 等［19］研究發現，允許早期活動的術后疼痛管理是提高老年病人康復率和降低并發癥風險的先決條件。全髖關節置換術后早期進行功能鍛煉可以減少病人術后肺部并發癥及下肢深靜脈血栓形成的風險［2］。本研究結果顯示，氫嗎啡酮復合羅哌卡因可有效縮短病人首次下床活動時間，減少住院天數，提示氫嗎啡酮復合羅哌卡因可促進病人術后早期康復，其機制可能與氫嗎啡酮延長了病人的鎮痛時間，減輕術后應激反應有關。同時，本研究還發現，氫嗎啡酮與羅哌卡因合用減少了病人術后惡心嘔吐的發生率，這可能與氫嗎啡酮組病人術后舒芬太尼使用量減少有關，術后不良反應發生率的減少，也更有利于病人術后恢復質量的提高。

本次研究的不足之處在于樣本量較少，受條件限制未能進行氫嗎啡酮血藥濃度的測定，在今后的工作中將增加樣本量并實施氫嗎啡酮血藥濃度測定，進一步探討其具體作用機制。

綜上所述，氫嗎啡酮復合羅哌卡因在全髖關節置換術中能延長神經阻滯的維持時間，提高鎮痛效果，減少不良反應發生率，利于病人術后康復。