全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨翻轉(zhuǎn)與側(cè)方移位對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能影響的對比分析

郭慶華 居宇峰 馮明光 顧小華

隨著人口老齡化進程，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病人數(shù)越來越多，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛及活動受限。晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療的金標(biāo)準為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA），能夠有效緩解病人的疼痛及活動受限癥狀［1］，病人滿意度達到80%～85%，但是仍有部分病人術(shù)后出現(xiàn)膝前疼痛、膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限、膝關(guān)節(jié)僵硬以及屈曲活動受限等。除卻軟組織松解、關(guān)節(jié)線位置、假體選擇等方面的因素，髕骨處理方式對于TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)同樣十分重要［2］。TKA術(shù)中常常需要進行髕骨翻轉(zhuǎn)，以充分顯露手術(shù)視野，從而對膝關(guān)節(jié)進行充分的松解、精確截骨及安裝假體，但是部分病人術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，影響病人術(shù)后功能鍛煉及中遠期臨床效果［3-4］。近年來興起的微創(chuàng)TKA 手術(shù)入路較為保守，以髕骨側(cè)方移位代替翻轉(zhuǎn)，手術(shù)切口較短、軟組織損傷及失血量較少，避免了膝關(guān)節(jié)脫位，保護了伸肌結(jié)構(gòu)，受到了廣泛的關(guān)注。

有研究認為術(shù)中髕骨的不同移動方式可能是影響TKA術(shù)后功能恢復(fù)的重要因素［5］。為了驗證髕骨移動方式是否影響TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，我們回顧性分析了2018 年1 月至2019 年12 月本科室收治的因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)置換的病人的臨床資料，比較術(shù)中髕骨翻轉(zhuǎn)和髕骨側(cè)方移位對置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響。

資料與方法

一、納入標(biāo)準與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：①膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎K-L分級為Ⅲ～Ⅳ級；②初次行TKA；③具有完整的臨床資料及隨訪資料［6］。

排除標(biāo)準：①存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；②膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)；③嚴重的內(nèi)外翻畸形；④病人身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）在40 kg/m2以上者；⑤病人存在低位髕骨情況；⑥創(chuàng)傷性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人；⑦化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎病人。

二、一般資料

納入98 例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病人，按術(shù)中髕骨處理方式分為兩組。翻轉(zhuǎn)組45 例，其中男20 例，女25 例，年齡為（71.86±4.88）歲，BMI 為（29.27±9.37）kg/m2，疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分為（8.33±0.68）分，K-L 分級：Ⅲ級21 例，Ⅳ級24 例；側(cè)方移位組53 例，其中男22 例，女31 例，年齡為（72.73±5.85）歲，BMI 為（28.69±9.26）kg/m2，VAS評分為（8.26±0.73）分，K-L分級：Ⅲ級26例，Ⅳ級27例。兩組的年齡、性別、BMI以及術(shù)前的美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（Knee Society score，KSS）、VAS 評分、膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)K-L 分級等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

三、治療方法

所有手術(shù)操作均由本科室同一高年資主任醫(yī)師完成，均采用Zimmer 后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體，麻醉成功后進行消毒鋪單、氣囊止血帶充氣止血。采用正中皮膚切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，部分切除膝關(guān)節(jié)周圍滑膜組織及髕下脂肪墊，將髕骨周圍骨贅清理干凈并去神經(jīng)化處理。翻轉(zhuǎn)組術(shù)中于膝關(guān)節(jié)屈曲位下進行髕骨翻轉(zhuǎn)和髕骨處理，截骨及安裝假體的過程中髕骨均處于翻轉(zhuǎn)狀態(tài)（圖1）。側(cè)方移位組術(shù)中于膝關(guān)節(jié)伸直位下進行髕骨滑移和髕骨處理，截骨及安裝假體的過程中髕骨均處于不翻轉(zhuǎn)并使用滑移及骨撬板拉鉤實現(xiàn)關(guān)節(jié)顯露（圖2）。根據(jù)髕骨軌跡松解髕旁外側(cè)支持帶，兩組假體均采用骨水泥固定，充分止血后依次縫合軟組織及皮膚，下肢加壓包扎［7-8］。

圖1 髕骨翻轉(zhuǎn)組病人，女，67歲，因“右膝骨性關(guān)節(jié)炎”入院，TKA術(shù)中翻轉(zhuǎn)髕骨暴露術(shù)野 a：周圍軟組織及骨贅的清理松解手術(shù)視野顯露；b：半月板及韌帶切除手術(shù)視野顯露；c：假體安裝手術(shù)視野顯露

圖2 髕骨側(cè)方移位組病人，女，71歲，因“右膝骨性關(guān)節(jié)炎”入院，TKA術(shù)中進行髕骨滑移暴露術(shù)野 a：股骨截骨手術(shù)視野顯露較為清晰；b：脛骨截骨手術(shù)視野顯露；c：假體安裝手術(shù)視野顯露

四、術(shù)后處理

兩組病人術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1 次。術(shù)后24 h 行股四頭肌功能鍛煉及踝泵功能鍛煉；術(shù)后第2 天視病人情況下地行功能鍛煉，常規(guī)進行抗凝及抗骨質(zhì)疏松治療。

五、觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

比較兩組病人的手術(shù)時間、術(shù)后主動直腿抬高時間、術(shù)后6 個月Insall-Salvati 指數(shù)；比較術(shù)后1、2、3、6個月的膝關(guān)節(jié)活動度、VAS評分、KSS評分、并發(fā)癥發(fā)生情況等。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）進行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，兩組之間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)時間及術(shù)中出血量對比

翻轉(zhuǎn)組的手術(shù)時間為（78.85±10.36）min，術(shù)中出血量為（75.81±18.29）mL，側(cè)方移位組的手術(shù)時間為（81.27±9.56）min，術(shù)中出血量為（73.93±18.51）mL，兩組之間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

二、主動直腿抬高時間與Insall-Salvati指數(shù)對比

翻轉(zhuǎn)組和側(cè)方移位組的術(shù)后主動直腿抬高時間分別為（2.26±0.36）d、（1.93±0.31）d，翻轉(zhuǎn)組病人的術(shù)后直腿抬高時間明顯較側(cè)方移位組延長，兩組之間對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。翻轉(zhuǎn)組和側(cè)方移位組的術(shù)后6 個月Insall-Salvati 指數(shù)分別為1.01±0.17、1.17±0.13，側(cè)方移位組術(shù)后6 個月的Insall-Salvati 指數(shù)明顯較翻轉(zhuǎn)組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后6 個月時X 線正側(cè)位片見圖3。

圖3 髕骨翻轉(zhuǎn)組（a）和髕骨側(cè)方移位組（b）病人術(shù)后6 個月的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片及Insall-Salvati 指數(shù)測量劃線，髕骨側(cè)方移位組病人髕骨位置及Insall-Salvati 指數(shù)較髕骨翻轉(zhuǎn)組更加合理

三、膝關(guān)節(jié)活動度變化情況對比

翻轉(zhuǎn)組術(shù)后1、2、3、6個月的膝關(guān)節(jié)活動度分別為103.43°±4.23°、110.32°±9.63°、112.63°±8.32°、113.68°±10.43°；側(cè)方移位組分別為105.72°±4.26°、118.85°±5.19°、121.72°±3.62°、123.83°±5.26°；兩組間比較，側(cè)方移位組術(shù)后各個時間點的膝關(guān)節(jié)活動度均明顯較翻轉(zhuǎn)組病人增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表1）。

表1 兩組病人手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度變化情況（±s，°）

表1 兩組病人手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度變化情況（±s，°）

組別翻轉(zhuǎn)組側(cè)方移位組t值P值例數(shù)45 53--術(shù)前93.83±3.88 93.14±4.62 0.521 2.852術(shù)后1個月103.43±4.23 105.72±4.26 1.374 0.041術(shù)后2個月110.32±9.63 118.85±5.19 2.864 0.017術(shù)后3個月112.63±8.32 121.72±3.62 2.384 0.021術(shù)后6個月113.68±10.43 123.83±5.26 2.996 0.012

四、膝關(guān)節(jié)功能評分變化情況

翻轉(zhuǎn)組術(shù)后1、2、3、6 個月的KSS 評分分別為（61.72±4.26）分、（71.35±5.19）分、（82.61±5.42）分、（85.91±6.26）分；側(cè)方移位組分別為（77.23±0.53）分、（87.32±9.54）分、（88.39±5.23）分、（89.56±3.77）分；兩組間比較，側(cè)方移位組術(shù)后各個時間點的KSS評分均明顯較翻轉(zhuǎn)組病人升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表2）。

表2 兩組病人手術(shù)前后KSS評分變化情況（±s，分）

表2 兩組病人手術(shù)前后KSS評分變化情況（±s，分）

組別翻轉(zhuǎn)組側(cè)方移位組t值P值例數(shù)45 53--術(shù)前43.14±11.68 45.29±9.73 0.533 2.376術(shù)后1個月61.72±4.26 77.23±0.53 3.172 0.013術(shù)后2個月71.35±5.19 87.32±9.54 2.541 0.017術(shù)后3個月82.61±5.42 88.39±5.23 3.284 0.012術(shù)后6個月85.91±6.26 89.56±3.77 1.996 0.035

五、VAS評分變化情況

翻轉(zhuǎn)組術(shù)后1、2、3、6 個月的VAS 評分分別為（3.37±0.26）分、（2.28±0.19）分、（1.91±0.42）分、（1.75±0.26）分；側(cè)方移位組分別為（3.11±0.53）分、（2.17±0.32）分、（1.73±0.37）分、（1.55±0.25）分；兩組間比較，側(cè)方移位組術(shù)后各個時間點的VAS評分均明顯較翻轉(zhuǎn)組降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表3）。

表3 兩組病人VAS評分變化情況（±s，分）

表3 兩組病人VAS評分變化情況（±s，分）

組別翻轉(zhuǎn)組側(cè)方移位組t值P值例數(shù)45 53--術(shù)前8.33±0.68 8.26±0.73 0.427 2.639術(shù)后1個月3.37±0.26 3.11±0.53 1.864 0.041術(shù)后2個月2.28±0.19 2.17±0.32 1.985 0.038術(shù)后3個月1.91±0.42 1.73±0.37 2.178 0.032術(shù)后6個月1.75±0.26 1.55±0.25 2.296 0.025

六、并發(fā)癥發(fā)生情況對比

兩組病人隨訪期間未發(fā)生手術(shù)部位感染、假體松動、襯墊脫落等并發(fā)癥。翻轉(zhuǎn)組術(shù)后出現(xiàn)3 例膝前痛病人，口服止痛藥物后癥狀緩解，2例出現(xiàn)傷口延遲愈合，加強換藥后痊愈出院，2 例出現(xiàn)低位髕骨。側(cè)方移位組病人未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

髕骨作為伸膝裝置的力臂對于膝關(guān)節(jié)的屈伸活動具有重要意義，TKA 手術(shù)過程中通過移動髕骨顯露膝關(guān)節(jié)腔進行截骨及安裝假體。本研究通過TKA 術(shù)中不同的髕骨移動方式顯露膝關(guān)節(jié)腔進行關(guān)節(jié)置換，并比較分析主動直腿抬高時間、Insall-Salvati 指數(shù)、膝關(guān)節(jié)活動度、VAS 評分、KSS 評分及并發(fā)癥發(fā)生率等，探討髕骨翻轉(zhuǎn)與髕骨側(cè)方移位對于膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能的影響。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中通過髕骨側(cè)方移位可以有效減少對髕韌帶及股四頭肌的損傷，病人術(shù)后功能恢復(fù)較快，并發(fā)癥發(fā)生率較低。

主動直腿抬高時間受到兩方面因素的影響：一方面股神經(jīng)阻滯及收肌管阻滯造成股四頭肌肌力喪失，另一方面術(shù)中操作造成了髕韌帶及股四頭肌的損傷。在本研究中翻轉(zhuǎn)組術(shù)后主動直腿抬高時間為（2.26±0.36）d，側(cè)方移位組病人術(shù)后直腿抬高時間為（1.93±0.31）d，側(cè)方移位組病人的術(shù)后直腿抬高時間較翻轉(zhuǎn)組明顯縮短，主要考慮是側(cè)方移位對軟組織損傷較小，術(shù)后病人可以早期進行直腿抬高試驗，從而降低深靜脈血栓發(fā)生率、減輕肢體腫脹，加速術(shù)后康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示側(cè)方移位組病人術(shù)后1、2、3、6個月的膝關(guān)節(jié)活動度及KSS功能評分均較翻轉(zhuǎn)組明顯增加，主要原因為外翻髕骨對于伸肌結(jié)構(gòu)產(chǎn)生過度牽拉，股四頭肌出現(xiàn)微小創(chuàng)傷，從而造成股四頭肌和髕韌帶纖維化，導(dǎo)致髕腱疤痕、髕韌帶短縮等，從而影響膝關(guān)節(jié)術(shù)后活動度，降低膝關(guān)節(jié)功能評分［9-11］。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的原因除關(guān)節(jié)內(nèi)因素外，主要有腰部病變、軟組織炎癥、異位骨化、血栓等關(guān)節(jié)外因素。其中最常見的軟組織炎癥為股四頭肌肌腱炎，這同樣與術(shù)中牽拉股四頭肌有關(guān)。在本研究中，側(cè)方移位組病人術(shù)后各時間點的VAS評分均較翻轉(zhuǎn)組明顯降低，可能與髕骨翻轉(zhuǎn)造成的股四頭肌肌腱炎、髕韌帶損傷等有關(guān)，同時髕韌帶及股四頭肌瘢痕愈合造成的髕前高壓也會造成病人疼痛加劇，降低病人滿意度［12］。

TKA 術(shù)后低位髕骨主要分為真性低位髕骨與假性低位髕骨，其中真性低位髕骨是由髕韌帶短縮引起的，分析原因可能有：①與術(shù)中軟組織損傷及術(shù)后功能鍛煉延遲引起髕韌帶攣縮或者髕韌帶瘢痕化；②術(shù)中過度的外側(cè)間隙松解；③過多地切除髕下脂肪墊。通過髕骨側(cè)方移位能夠有效降低術(shù)中髕腱損傷風(fēng)險，避免術(shù)后髕腱瘢痕愈合，減少術(shù)后髕骨低位的發(fā)生，證實髕骨側(cè)方移位的優(yōu)越性［2，13］。

有研究認為髕骨側(cè)方移位最大的劣勢為膝關(guān)節(jié)顯露較差，手術(shù)視野暴露不充分，膝關(guān)節(jié)截骨及假體安裝可能比較困難，精確度較差，手術(shù)時間可能會較長［14］。本研究中兩組病人手術(shù)時間及術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證實手術(shù)醫(yī)生熟練掌握髕骨側(cè)方移位技術(shù)后不會增加膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間，同時病人術(shù)后恢復(fù)較好，證實了髕骨側(cè)方移位技術(shù)在臨床上的可行性。

從客觀角度來說髕骨側(cè)方移位還存在諸多不足。某些膝關(guān)節(jié)嚴重內(nèi)外翻畸形的病人內(nèi)外側(cè)應(yīng)力不平衡，甚至術(shù)前存在髕骨脫位的情況，TKA 術(shù)中無法進行髕骨滑移；同時嚴重屈曲畸形的病人亦無法進行側(cè)方移位。但是髕骨側(cè)方移位可以有效降低髕腱損傷程度，對病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有利，盡管對于手術(shù)醫(yī)生來說術(shù)中操作可能比較困難，但是以病人為中心的出發(fā)點來看TKA術(shù)中行髕骨側(cè)方移位較髕骨翻轉(zhuǎn)具有較大優(yōu)勢，針對某些可以行髕骨側(cè)方移位的病人，我們可以嘗試進行髕骨側(cè)方移位。

綜上所述，TKA 術(shù)中髕骨側(cè)方移位可以減少對髕韌帶及股四頭肌的損傷，臨床療效滿意。但本研究是回顧性分析，樣本量小且隨訪時間短，還需要大樣本隨機對照研究來進一步證實。