快速康復外科理念聯合富含血小板血漿于關節鏡下治療肩袖損傷的臨床療效

徐霄 張浩沙強 王志剛 閆凱欣

肩袖損傷是肩關節損傷里較為常見的一種疾病［1］，其帶來的肩關節疼痛、上肢活動功能受限等癥狀會嚴重影響病人生活質量。隨著醫學診斷水平的發展和我國老齡化進程加快，其發病率也在日益增長。有研究表明肩關節鏡是治療肩袖損傷的合理選擇［2］，但肩袖損傷病人恢復慢、預后不理想等問題均嚴重影響病人生理及心理健康［3］，同時也給臨床醫師帶來了新的思考。近年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）和富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）治療肩袖損傷療效確切［4-6］，能有效提高病人手術效果，增加滿意度，是對手術的有益補充。

本研究將ERAS和PRP聯合應用于肩關節鏡治療肩袖損傷，以明確ERAS 聯合PRP 于肩關節鏡下治療肩袖損傷是否可以進一步提高肩袖損傷病人的肩關節功能評分，改善預后。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①根據病史、影像學檢查、查體明確診斷為肩袖損傷；②單側肩袖損傷；③根據Patte 分型為輕度或中度肩袖損傷，具有手術適應證；④適合肩關節鏡手術治療，且病人自愿接受肩關節鏡治療；⑤病人一般情況可，可耐受手術并可配合術后相關康復訓練措施等。

排除標準：①既往肩部骨折或肩部接受過其他手術治療者；②合并其他損傷，伴有肱二頭肌斷裂等；③重度肩袖損傷（撕裂大小＞3 cm）或術中修補不完全需更改手術方式為切開修補的；④存在中樞或周圍神經疾病，如癲癇、頸椎病。

二、一般資料

2018 年1 月至2019 年12 月于新疆維吾爾自治區人民醫院骨科關節與運動醫學病區治療的120例病人納入本研究。依據隨機數字表法將病人分為A、B、C 三個組，每組40 例。A 組男16 例，女24 例，年齡為（57.60±12.09）歲（22～78 歲），采用單純肩關節鏡治療；B 組男17 例，女23 例，年齡為（56.85±8.32）歲（35～70歲），采用ERAS+肩關節鏡治療；C組男20例，女20例，年齡為（55.90±11.98）歲（26～80歲），采用ERAS+PRP+肩關節鏡治療。三組病人的年齡、性別比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

本研究通過新疆維吾爾自治區人民醫院倫理委員會審查及獲得批準，病人均簽署知情同意書。

三、治療方法

肩關節鏡治療肩袖損傷均按標準的手術步驟進行；ERAS圍術期管理均按照標準ERAS理念指導進行康復措施；PRP是于手術完成后，在肩關節鏡下局部注射至患側肩袖損傷部位周圍。

（一）肩關節鏡手術方式

病人入院完善檢查明確診斷，所有病例由同一主刀醫師完成，采取健側臥位手術。所有病人麻醉分級按照美國麻醉醫師協會（America Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級，均采用全麻下手術。嚴格消毒鋪巾，患肢外展45°前屈約30°，予以5～6 kg 患肢懸吊牽引，采用肩關節標準后入路手術，依次探查前、后和上部盂唇，近側肱二頭肌腱，測量肩袖撕裂大小≤3 cm 并予以常規修補，對＞3 cm的按照巨大肩袖損傷治療不列入本研究。

（二）常規圍術期管理方式

術前常規健康宣教，簽署知情同意書；不服用鎮痛藥物，術日術前禁食水4～6 h。

術中，手術室溫23 ℃；灌洗液常溫，不控制沖洗量，僅對血壓高于140/90 mmHg病人進行干預；術畢不放置引流管。不進行睡眠干預。

術后佩戴肩關節支具，床頭搖高30°仰臥，6 h后進食。予以塞來昔布或依托考昔5 d，每日1 次，每次1片口服鎮痛，自控鎮痛泵至術后24 h，冷熱交替濕敷，每次半小時，間隔2 h，持續至術后3 d；術后在康復科醫師指導下行功能康復鍛煉。

（三）ERAS圍術期管理方式

術前由主管醫師、麻醉醫師、康復醫師、病房及手術室護士對ERAS 組每位病人進行詳細溝通，對病人的生理、心理、精神及營養狀態進行全面評估，充分了解病人的預期效果，向病人告知ERAS 的具體措施、住院時間及費用、術后可能的并發癥等。根據病人病情，進行有針對性的宣教，制定ERAS 計劃。對病人進行心理疏導，消除其緊張、焦慮等不良情緒，簽署知情同意書。術前3 d開始口服非甾體抗炎藥物，如依托考昔，每日1次，每次1片，觀看相關ERAS 和康復鍛煉視頻，每日練習吹氣球3 次，每次30 min；高血壓病人控制血壓，手術當天服用短效降壓藥物治療；糖尿病病人嚴格控制血糖；心臟疾病病人經心內科會診后予以圍術期藥物調整管理。

術日當天早上6:00 可口服200 mL 碳酸類飲料或溫水。囑病人休息好，對睡眠欠佳的病人可予以口服酒石酸唑吡坦片10 mg（思諾思），每天半片或1片幫助睡眠。

術中嚴格保暖，使用保溫毯對病人體溫進行保護，手術室室溫控制在23 ℃，關節腔灌洗液于前一日放入保溫箱內進行保溫，使用時取出保持溫度在36.6 ℃；對病人患肢行33%濃度的羅哌卡因以臂叢神經肌間溝入路行局部神經阻滯。對病人血壓進行目標控制性降壓處理；限制圍術期液體輸入量；限制液體灌注量；術畢不放置引流管。

術后6 h后進流食，患肢冷熱濕敷，每次半小時，間隔2 h，持續至術后3 d；予以塞來昔布或依托考昔5 d，每日1 次，每次1 片口服鎮痛，自控鎮痛泵至術后48 h；進行睡眠干預，口服思諾思每日1 次，每次半片或1 片；康復科醫師指導下行康復鍛煉。術后第7 天即開始輕微被動活動功能鍛煉，進行心理疏導、分散注意力。

（四）PRP的制備及使用方式

采用山東威高集團器材有限公司的PRP 制備套裝，通過效率較高的兩步離心法：①在手術麻醉開始前抽取病人50 mL 外周血，加入無菌的離心套管內；②利用離心機，1 200 r/min 離心10 min，用注射器抽取最下層的紅細胞至距離中間層約3 mm處，棄之；③混勻剩下成分，2 000 r/min 離心10 min，用注射器抽取上層的上清液4/5，棄之。剩下成分混勻即為PRP。PRP制取及注射過程中由同一位專業人員進行操作，在肩關節鏡肩袖修補后、撤出關節鏡前，在關節鏡可視下將制好的PRP 局部注射在肩袖損傷處，應當注意保護并避免重要神經血管損傷，注意嚴格無菌操作，注射量約為4～6 mL。

四、觀察指標

記錄并比較三組術前、術后6周、術后6個月的美國加州大學洛杉磯分校（University of California Los Angeles，UCLA）肩關節評分、疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、Constant-Murley 評分及并發癥。

五、統計學分析

將收集的臨床信息及理化檢查結果錄入Excel表格中，采用SPSS 21.0 軟件（IBM 公司，美國）進行數據統計分析，以α=0.05 作為組間比較的檢驗水準。對于描述性統計量，計量資料用均數±標準差（±s）表示，分類資料用例數和百分數（%）表示。①計量資料組間比較，采用兩樣本t檢驗，不滿足正態分布的則用非參數秩和檢驗；②計數資料組間比較，采用卡方檢驗；③計量資料重復測量資料采用重復測量方差模型，組內不同時間點兩兩比較用LSD-t法。

結 果

所有病人由同一術者順利完成手術，無明顯感染及血管、神經損傷等手術相關并發癥。術后切口均甲級愈合，病人術后14 d門診復查，傷口拆線均愈合。A、B、C 三組均有關節腫脹、僵硬情況發生，總并發癥發生率分別為12.5%、7.5%、5.0%，C 組并發癥略低于其他兩組，三組間并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 三組間并發癥發生率比較［例（%）］

從術前、術后6 周到術后6 個月，三組UCLA 總分的整體趨勢均明顯上升。術后6 周、6 個月，三組間UCLA總分的差異均有統計學意義（P均＜0.05）；術后6周時的得分，C組＞B組＞A組，兩兩比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05）；術后6 個月時，C組、B 組得分顯著高于A 組，但B 組與C 組的差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 三組間UCLA總分的比較（±s，分）

表2 三組間UCLA總分的比較（±s，分）

組別A組B組C組例數40 40 40術前19.85±2.39 19.68±2.38 19.98±2.74術后6周23.60±2.30a 26.98±2.60▲a 28.48±3.58▲#a術后6個月29.25±3.46ab 32.05±4.72▲ab 32.65±4.63▲ab注：組間與A組相比，▲P＜0.05；組間與B組相比，#P＜0.05。組內與術前相比，aP＜0.05；組內與術后6 周相比，bP＜0.05。三組比較F 時間=2 961.925，P＜0.001；F 組間=8.200，P＜0.001；F 交互=49.272，P＜0.001

三組病人UCLA總分在三個時間點測量值變化幅度的差異有統計學意義，且C組幅度最大，A組幅度最小（圖1）。

圖1 三組病人UCLA總分重復測量的變化趨勢

從術前、術后6 周到術后6 個月，三組Constant-Murley評分的整體趨勢均明顯上升。術后6周、6個月，三組間Constant-Murley 評分的差異均有統計學意義（P均＜0.05）；術后6 周時，C 組、B 組得分顯著高于A 組，但B 組與C 組的差異無統計學意義（P＞0.05），術后6個月時的得分，C組＞B組＞A組，兩兩比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。詳見表3。

表3 三組間Constant-Murley評分的比較（±s，分）

表3 三組間Constant-Murley評分的比較（±s，分）

注：組間與A 組相比，▲P＜0.05；組間與B 組相比，#P＜0.05。組內與術前相比，aP＜0.05；組內與術后6 周相比，bP＜0.05。三組比較，F 時間=2 222.289，P＜0.001；F 組間=3.122，P＜0.001；F 交互=51.559，P＜0.001

術后6個月80.75±8.39ab 84.88±7.20▲ab 88.30±6.04▲#ab組別A組B組C組例數40 40 40術前63.73±12.36 61.55±10.03 62.40±9.55術后6周69.05±8.78a 75.05±10.69▲a 77.93±8.71▲a

三組的Constant-Murley評分在三個時間點測量值變化幅度的差異有統計學意義，且C組幅度最大，A組幅度最小（圖2）。

圖2 三組病人Constant-Murley評分重復測量的變化趨勢

從術前、術后6周到術后6個月，三組VAS評分的整體趨勢均明顯遞減，但三組間的得分差異無統計學意義（P＞0.05，表4）。三組病人的VAS 評分在三個時間點測量值變化幅度的差異無統計學意義（圖3）。

圖3 三組病人VAS評分重復測量的變化趨勢

表4 三組間VAS評分的比較（±s，分）

表4 三組間VAS評分的比較（±s，分）

注：組內與術前相比，aP＜0.05；組內與術后6 周相比，bP＜0.05。三組比較，F 時間=2 633.430，P＜0.001；F 組間=1.862，P=0.160；F 交互=0.912，P=0.451

術后6個月1.25±0.74ab 0.95±0.85ab 0.93±0.66ab組別A組B組C組例數40 40 40術前5.65±1.21 5.50±1.06 5.40±1.26術后6周3.90±0.98a 3.35±0.77a 3.20±0.76a

討 論

肩袖損傷是一種常見的運動損傷疾病，可給病人帶來疼痛、關節僵硬、活動受限等癥狀，有文獻報導肩袖損傷還會嚴重影響病人睡眠質量［7］和心理健康［8］。隨著關節鏡技術的進步，有研究證實肩關節鏡在治療肩袖損傷中具有確切療效［9］，對比傳統切開手術方式，關節鏡微創技術在短期內具有創傷小、恢復快等特點［10-12］。但肩袖損傷預后欠佳，并發癥可給病人帶來嚴重的影響，所以探索一種更加完善的肩袖損傷治療方式迫在眉睫。本研究雖得出了ERAS 結合PRP于肩關節鏡下治療肩袖損傷可以提高病人預后的結論，但影響此預后的因素眾多，如：①受傷時間、病程長短及接受治療的方式不同均會影響功能評分的結果；②根據傷情不同，術中具體操作方式不同，關節灌洗的時間及液體量不同等；③病人術中體位的固定及重物牽拉力的不同；④病人依從性不等。在行肩關節鏡治療肩袖損傷時應當盡量避免預后不佳的情況發生，提高手術干預治療的一致性。

1997 年，Kehlet［13］提出加速康復外科（fast-track surgery，FTS）概念，并且于2005 年由歐洲營養和代謝學會（ESPEN）制定和完善了ERAS 圍術期規范化方案［14］。ERAS 的理念更加符合WHO 對康復的定義，旨在加強病人圍術期管理，從術前、術中、術后治療全程，通過生理-心理-社會的醫學模式使病人達到生活獨立并回歸社會。ERAS 采取多模式鎮痛更有利于病人早日進行功能康復鍛煉，減少了術后關節僵硬的發生率。ERAS 對疼痛的積極管理不僅減少了病人痛苦，而且從生理感受和心理上幫助病人度過術后艱難期［15］；ERAS 血壓的控制決定了術中出血量，間接影響術野清晰度，最終影響手術時間長短［16］；ERAS對術中體溫的控制研究發現，利用保溫毯、對灌洗液的保溫措施，可減低術后低體溫和術后寒顫發生率，減少機體刺激反應，從而改善臨床療效［17］。ERAS 雖然強調早期快速恢復，但Sheps等［18］認為，康復在6周左右開始進行相對安全，而過早過量的功能康復對肩袖損傷治療后的益處并不大。本研究中ERAS 干預病人，按照個性化定制康復鍛煉，結果均優于傳統。ERAS 需醫療團隊共同協作完成，目前臨床普及較為全面，ERAS于骨科中的研究有明顯上升趨勢［19］。有文獻指出在骨科髖關節置換術［20］及膝關節置換術［21］中應用ERAS，可顯著減少住院時間，降低輸血率。并且肩袖損傷病人治療中加強ERAS理念可有效促進術后病人的早期康復，改善肩關節評分，提高病人滿意度等優點［22］。

PRP內富含多種生長因子［23］，多項研究表明，其具有骨再生、軟骨修復、肌腱愈合、韌帶愈合、肌肉及軟組織修復等方面的作用［24-25］。PRP 應用方法多為關節鏡治療后局部注射，骨科的應用多見于膝關節［26］。一些研究發現PRP 應用于肩袖損傷病人的治療預后較單純肩關節鏡治療效果好［27］，而且單純局部注射也具有減輕疼痛，改善肩功能的作用［28］。但PRP 修復機制還未完全明了，治療骨科相關疾病時所用的療程、劑量、給藥方式、具體制備的使用方法還沒有完全規范，國內外暫時沒有統一確切的應用指南，并且PRP 在應用于肩關節鏡的文獻報道為數不多，缺少相關的高質量文獻報道。本研究中通過設立對照組，研究了PRP 結合ERAS 理念應用于肩袖損傷的臨床療效，發現C 組治療結果優于A、B組，B 組優于A 組，得出ERAS 聯合PRP 應用于肩袖損傷可以提高肩袖損傷病人的預后，提高肩關節評分的結論。但本研究現有PRP 研究的樣本量相對較小，遂需加大樣本量及更長的隨訪時間，來得到更加嚴謹的科學結論。

綜上，ERAS 理念聯合PRP 應用于肩關節鏡治療輕中度肩袖損傷具有確切療效。可明顯減輕疼痛，改善病人肩關節預后，可為肩袖損傷的治療帶來新的思路和選擇。