經皮椎間孔鏡治療不同年齡段腰椎間盤突出癥的短期療效對比

阮玉山 劉佳 彭志 劉飛飛 李紹波

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是骨科常見病、多發病，主要表現為腰腿痛，嚴重威脅病人身心健康、生活及工作。且隨著生活方式的轉變，LDH 發病呈現出年輕化趨勢，從青少年至中老年各年齡段均有發病及外科干預的報道［1-2］。開放腰椎間盤切除術因其創傷大、康復慢及遠期鄰椎病變等缺點，應用逐年減少［3］。近年來，經皮椎間孔鏡間盤切除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）因其創傷小、康復快、并發癥少且療效好等顯著優點，迅速獲得推廣應用［4］。但目前臨床上對于PELD治療不同年齡LDH病人的療效存在爭議，故我們設計了這項前瞻性研究，通過對年滿45 歲和45 歲以下手術病人術后疼痛及功能恢復等方面的對比，探討PELD 治療不同年齡段LDH 病人的短期療效。

資料與方法

一、納入標準及排除標準

納入標準：①臨床確診為單純LDH（單間隙）；②主要癥狀為腰、腿痛，直腿抬高試驗陽性；③腰椎MRI 等影像學檢查支持診斷及癥狀；④經保守治療3個月無效；⑤初次手術者。

排除標準：①有明顯影響腰椎功能的病史（腰部大手術、脊柱嚴重畸形等）；②并發會陰區功能障礙（馬尾綜合征）；③凝血功能障礙；④重要器官（心、肝、肺等）功能不全者；⑤腰椎管占位、狹窄等疾病；⑥高髂嵴致L5/S1不能采用椎間孔入路手術者；⑦嗜煙、嗜酒、糖尿病、高血壓、身體質量指數（body mass index，BMI）≥30 kg/m2及術后重體力勞動等對術后療效有明顯影響者；⑧失訪病人。

二、一般資料

2018年1月至8月，納入需行PELD治療的107例LDH 病人。年齡＜45 歲的納入青壯年組，年齡≥45歲的納入中老年組。青壯年組51例，男21例，女30例，年齡為（34.76±6.82）歲（16～44歲），L3/48例，L4/520例，L5/S123例；中老年組56例，男25例，女31例，年齡為（55.65±8.18）歲（45～78歲），L3/47例，L4/523例，L5/S126 例。兩組間性別、突出節段比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05），年齡的差異有統計學意義（P＜0.05）。

三、手術方法

兩組病人均取俯臥位，調整體位兼顧手術及病人舒適度。后外側椎間孔入路在局部麻醉監護下通過TESSYS 技術切除責任間盤。可移動“C”型臂X線機透視定位責任間隙，腰部皮膚劃線標記孔鏡切入點。消毒、鋪單后1%利多卡因從切入點順預通道穿刺麻醉至關節突，透視確認穿刺針位于通道椎間孔內，進針處切一8 mm 皮膚切口，穿刺針內置入導絲，擴張套筒逐級擴張軟組織后置入減壓套筒及孔鏡。必要時環鉆給予椎間孔成形術適當擴大椎間孔以利手術。水壓、電凝止血至術野清晰后以髓核鉗摘除椎間孔內非結構性軟組織，探尋突出的責任間盤，髓核鉗直接抓取脫出的髓核，如纖維環“完整”，切開后再抓取突出髓核。

責任髓核組織切除神經根解壓后，神經根張力恢復，病人自覺腰腿癥狀緩解獲得明顯的輕松感，說明神經根解壓有效，再適當抓取環內部分松動易突髓核以減少術后復發概率（尤其對于中老年病人），射頻消融纖維環缺損修整、止血后，取出手術器械，縫合切口，敷料覆蓋，術畢，護返病房。

四、術后治療及指導

術后1 d口服一代頭孢預防切口感染，指導病人在腰部保護前提下起床、下地，囑1個月內以臥床休息為主，避免久坐、彎腰，練習直腿抬高以減少神經根減壓處無菌性纖維粘連，術后1 個月開始鍛煉以增強腰背肌，提高腰部肌肉保護能力。

五、療效評估標準

術后1 個月、1 年及2 年隨訪，采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評價病人腰、腿痛變化，采用Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評價病人腰椎功能改變，并與術前1 d 的數值進行比較；末次隨訪時采用改良MacNab 標準評估治療效果的優良率，優：術前癥狀完全消失，恢復之前工作、生活；良：癥狀輕微殘留，活動輕微受限，不影響工作、生活；中：癥狀緩解、活動受限，正常工作、生活受影響；差：治療前、后無明顯變化，甚至加重。

六、統計學方法

采用IBM SPSS Statistics 24.0軟件（IBM公司，美國）進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，各組內的數據比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗。節段分布、性別等計數資料的比較采用χ2檢驗，兩組間復發率的比較采用Fisher精確檢驗。檢驗水準以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

術后所有病人腰、腿疼痛癥狀明顯緩解，直腿抬高試驗由陽性轉為陰性，體位自由。兩組病人術后均無明顯并發癥，青壯年組1例殘留腿痛，中老年組1 例殘留腰痛、2 例下肢皮膚殘留麻木感，對癥處理后緩解。

病人均獲得完整隨訪，與術前相比，兩組術后1 個月、1 年、2 年的腰、腿痛VAS 評分和腰椎ODI 獲得明顯改善，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。兩組間術后2年的腰、腿痛VAS評分以及術后1年、2年的ODI 比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05）；但兩組間術前、術后1 個月、術后1 年的腰、腿痛VAS評分以及術前、術后1個月的ODI比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。詳見表1、2。

表1 兩組術前、術后腰、腿痛VAS評分的比較（±s，分）

表1 兩組術前、術后腰、腿痛VAS評分的比較（±s，分）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

組別青壯年組中老年組t值P值例數51 56腰痛VAS評分腿痛VAS評分術后2年1.16±0.86*2.37±0.89*-7.013＜0.001--術前1 d 7.65±1.49 7.25±1.77 1.252 0.216術后1個月2.00±0.80*1.98±0.68*0.198 0.844術后1年1.33±0.68*1.59±0.61*-1.790 0.079術后2年1.25±0.66*2.43±0.96*-6.841＜0.001術前1 d 7.94±1.12 8.31±1.18-1.747 0.087術后1個月2.20±0.90*1.94±0.86*1.442 0.156術后1年1.53±0.76*1.67±0.89*-1.069 0.290

表2 兩組術前、術后ODI的比較（±s，%）

表2 兩組術前、術后ODI的比較（±s，%）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

術后2年9.43±2.48*12.96±3.45*-6.955＜0.001組別青壯年組中老年組t值P值例數51 56--術前1 d 84.49±5.52 82.94±5.79 1.470 0.148術后1個月12.59±2.77*13.45±2.76*-1.595 0.117術后1年11.20±2.74*12.65±2.64*-2.941 0.005

隨訪期內，共有6 例（6/107，5.61%）復發，其中青壯年組1 例，中老年組5 例，復發率分別為1.96%（1/51）和8.93%（5/56），組間比較，差異無統計學意義（P=0.209）。

根據改良MacNab 標準，青壯年組優43 例、良6 例、中2 例、差0 例，優良率為96.08%；中老年組優40例、良11例、中5例、差0例，優良率為91.07%。

典型病例見圖1、2。

圖1 青壯年組病人，男，31歲 a：術前MRI示神經受壓，腰椎退變程度較輕；b：切除髓核色澤為多近白色、淺黃色、呈乳膠狀，質軟、富有黏彈性；c：術后第3天MRI示減壓良好，腰椎結構保存完整

圖2 中老年組病人，女，61歲 a：術前MRI示神經受壓，腰椎退變程度較重；b：切除髓核色澤由黃色至黃褐色、形態破碎，質地較硬，缺乏黏彈性；c：術后第3天MRI示減壓良好，腰椎結構保存完整

討 論

LDH的發病年齡跨度大，青少年、中年、老年均有發病，經嚴格正規保守治療無效后，手術往往是最終的有效措施。傳統開放手術雖獲得了長期可靠的隨訪療效，但是手術對椎板、椎間隙、椎旁肌肉、椎間韌帶等脊柱后部結構破壞較大，存在術后并發癥多、遠期鄰椎病變等缺點［5］。隨著現代病人及外科醫生對微創的追求及技術的發展，PELD 治療LDH 的療效與傳統開放手術相當，且在緩解疼痛、功能恢復方面更勝一籌［6］，因其創傷小、康復快、遠期并發癥少等優點［7］，較開放手術更易被青壯年病人接受；同時因其具有局部麻醉、臥床時間短等特點，在體質較差的中老年人群中的應用也具有明顯優勢，可降低麻醉風險、避免臥床并發癥等。PELD 除LDH 外的適應證也在逐漸擴大，如腰椎管狹窄癥、脊柱結核及占位性疾病等［8］。目前有報道認為PELD 治療中老年病人療效差，應將PELD的應用傾向于年輕病人［9-10］，故本研究將青壯年病人和中老年病人的療效進行對比分析。

從本研究的結果可以看出，青壯年組的療效略優于中老年組，同時隨著術后隨訪時間的延長，療效差異也逐漸增大，但中老年組的療效也令人滿意。導致這種差異的原因可能有生理因素和手術相關因素兩個方面。

1.生理因素 青壯年人群的腰椎間盤退變程度較中老年人輕，各部分結構相對正常，修復能力、功能儲備好；而中老年人的腰椎間盤可有局部結構變形、增生、慢性炎癥等，穩定性降低，新陳代謝、修復能力弱。

2. 手術相關因素 盡管PELD 的創傷小，幾乎不破壞腰椎局部結構，但對于不同年齡階段的病人，術中分離減壓的難易程度也存在差異。青壯年的椎體規整、間盤高度正常，纖維環、髓核分界明顯，各部分結構清晰，易于分離減壓；中老年人病程較長，椎體變形明顯，間盤高度丟失，纖維環、髓核難以分界，終板變性，小關節增生，骨性管孔狹窄等，局部組織常有粘連，不易分離減壓，且減壓過程常因間隙狹窄等原因導致減壓不徹底或造成神經損傷。病人的MRI 結果也反映了上述情況。同時，術中切除髓核組織的大體病理也反映了兩組腰椎退變程度的差異，青壯年病人髓核接近乳白或微黃，呈乳膠狀富有黏彈性；中老年病人髓核多為黃色至褐色變化，質較硬缺乏黏彈性，部分甚至呈碎塊或破絮狀，可伴有終板剝離突出。

中老年組復發率高于青壯年組和上述生理、病理因素明顯相關，與術后癥狀緩解和術中間盤切除量無明顯的關系［11］。有學者認為術中應盡可能多地切除髓核以減少術后復發［12］，也有學者認為達到減壓目標后不必刻意追求間盤切除量以減少手術對腰椎的影響［13］。然而PELD間盤切除量并不高于傳統開窗有限間盤切除術，不會對腰椎間隙造成較大的影響［11］，同時，不考慮年齡因素而僅從整體來看，PELD治療LDH的復發率（6.2%）也和傳統開放手術（5.7%）接近［14］。青壯年盤內組織多為緊密相連的整體，且突出部分也“藕斷絲連”不易抓出，而中老年盤內組織呈破碎松散趨勢，抓取容易，甚至可和終板一并抓出，這可能是中老年術后易脫落復發的主要因素。作者認為個性化治療更為合理，青壯年徹底抓出致壓組織后不必過多干擾盤內髓核，更好地保護間盤完整性以利術后修復，還病人一個“無手術痕跡”的腰椎，中老年病人達到解壓目標后應適當增加纖維環缺口內髓核組織的摘除，同時注意避免纖維環缺口的擴大，以減少復發，避免二次手術，讓病人獲益更多。

PELD 是目前治療單純LDH 的主流術式，應作為青壯年手術治療LDH的優選方案。相比之下，中老年病人的療效較青壯年稍差、復發率稍高，也獲得了可靠、滿意的療效，可避免開放手術的缺點及麻醉風險，也是中老年病人治療LDH的一個可靠選擇。