椎體間融合術結合單枚或雙枚椎間融合器治療雙側峽部裂型Ⅱ度腰椎滑脫癥的對比研究

白露露 王劍鋒 王文濤 郝定均

峽部裂型腰椎滑脫和退行性腰椎滑脫是腰椎滑脫癥中最為常見的類型［1］，其中峽部裂型腰椎滑脫的發生約占總人口的5%～6%，且常常累及L5/S1或L4/5［2］。有研究認為峽部裂發生的原因可能是峽部長期持續遭受過大應力而造成局部慢性或疲勞性骨折，使得上、下關節突和橫突間連接的骨結構分為上下兩部分，中間失去骨性連接，腰椎穩定性減低或喪失，在此基礎上發生軀干重心前移，軀體失去矢狀位平衡，椎體遭受了較多的前滑應力，使得椎管矢狀徑容積減小，黃韌帶肥厚，關節突周圍骨贅增生形成，合并硬脊膜和神經根的機械壓迫、化學、免疫炎癥刺激，導致慢性腰腿疼痛［3］。

對有明確腰痛或腿痛癥狀且經腰背肌鍛煉、理療、牽引等方法嚴格保守治療后無效或癥狀反復發作的病人，需采取手術治療［4］。手術的主要目標包括神經根減壓、穩定滑脫節段、恢復椎間盤高度和矯正畸形。目前，大部分研究集中在手術方式的選擇，關于單枚或雙枚椎間融合器的研究相對較少［5］。本研究旨在探討椎體間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）結合單枚或雙枚椎間融合器治療雙側峽部裂型Ⅱ度腰椎滑脫癥病人的臨床效果，為其治療提供依據。

資料與方法

一、納入標準及排除標準

納入標準：①符合腰椎滑脫癥的診斷標準且經影像學資料證實為雙側峽部裂型腰椎滑脫；②Meyerding滑脫程度分級標準［6］為Ⅱ度；③腰痛病史超過2年，伴或不伴有下肢根性癥狀；④經嚴格保守治療（＞3 個月）無效或癥狀反復發作的病人；⑤隨訪資料完整。

排除標準：①退變型腰椎滑脫癥；②伴有嚴重骨質疏松癥、腫瘤、感染等；③合并脊柱畸形者。

二、一般資料

回顧性收集西安交通大學醫學院附屬紅會醫院脊柱病院2017年1月至2017年12月采用PLIF手術治療雙側峽部裂型Ⅱ度腰椎滑脫癥的病人172 例。根據椎間融合器的數量，將病人分為兩組。單枚組97 例，其中男29 例，女68 例，年齡為（48.91±5.62）歲，身體質量指數（body mass index，BMI）為（24.29±2.85）kg/m2；雙枚組75 例，其中男25 例，女50 例，年齡為（49.48±5.48）歲，BMI為（24.08±2.91）kg/m2。兩組的年齡、性別、BMI 比較，差異均無統計學意義（t=-0.670，P=0.504；χ2=0.232，P=0.630；t=0.466，P=0.641）。

三、手術方法

病人全身麻醉后取俯臥位作后正中切口，以病變節段椎體棘突為中心向兩側顯露至小關節及橫突基底部。于“人”字嵴頂點區域植入椎弓根螺釘，近端為長臂螺釘，透視確認椎弓根螺釘位置滿意后，安裝預彎的連接棒，提拉復位撐開病變節段椎體。兩側用骨刀切除關節突解除側隱窩和神經根管的狹窄，切除椎間盤組織，清理椎體后緣骨贅，待神經根充分松解、徹底減壓后選擇大小合適的椎間融合器，將切除下來的自體骨制成合適大小的骨粒植入椎間隙并夯實，待椎體的前柱植骨滿意后，從后外側沿與椎體矢狀軸成30°～45°方向植入單枚或雙枚椎間融合器。最后，透視確認滑脫復位滿意及內植物位置良好后，沖洗切口，放置引流管1根，傷口逐層縫合。

四、術后處理

術后常規應用抗生素24～48 h；持續引流24～48 h 后拔除引流管；術后24 h 開始行腰背肌功能鍛煉并佩戴腰部支具適當下床活動；術后3～5 d出院，出院后盡量避免彎腰動作并佩戴腰部支具3個月。

五、功能評價

記錄手術時間、術中出血量及手術并發癥等，采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）、Oswestry 功能障礙指數（oswestry disability index，ODI）、健康調查簡表（the Medical Outcomes Study 36-item short-form health survey，SF-36）對病人術前、術后及隨訪時的功能進行評價。所有評估均由同一研究助理獨立完成。

六、影像學評估

基于病人術前、術后及隨訪時的腰椎正側位X線片測量相關指標（圖1）。①腰椎滑脫率：滑移程度占鄰近下位椎體上終板長度的百分比；②椎間隙平均高度［7］：椎間隙前、中、后緣高度的平均值；③腰椎生理前凸角：L1椎體上終板的垂線與S1椎體上終板的垂線所形成的夾角；④椎間融合臨床標準［8］：腰椎正側位X線片上顯示椎間融合器與上下終板骨面模糊且有骨小梁生長，過伸過屈位X 線片示融合器無位移，融合角度變化≤4°，滑移距離≤3 mm。

圖1 影像學指標測量示意圖：腰椎滑脫率=ae/ab×100%，椎間隙平均高度=（A+B+C）/3，腰椎生理前凸角（LL）即為L1椎體上終板的垂線與S1椎體上終板的垂線所形成的夾角

七、統計學分析

采用SPSS 18.0 統計軟件（IBM 公司，美國）進行處理，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內手術前后的數據比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗或Fisher檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料

單枚組和雙枚組的手術時間分別為（141.91±12.19）min、（151.47±12.78）min，術中出血量分別為（330.41±49.48）mL、（408.13±60.38）mL，雙枚組顯著高于單枚組，兩組間比較，差異均有統計學意義（t=-4.993，P＜0.001；t=-9.277，P＜0.001）。單枚組隨訪（29.68±3.31）個月，雙枚組隨訪（28.85±3.32）個月，組間差異無統計學意義（t=1.622，P=0.107）。

二、功能評估

術后1個月及末次隨訪時的VAS評分、ODI、SF-36 評分均較術前改善明顯，與同組術前比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 單枚組和雙枚組手術前后的VAS評分、ODI及SF-36評分的比較（±s）

表1 單枚組和雙枚組手術前后的VAS評分、ODI及SF-36評分的比較（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

組別單枚組雙枚組t值P值例數97 75 ODI（%）末次隨訪35.45±3.035*35.07±2.379*0.909 0.365--VAS評分（分）術前7.95±0.846 7.75±0.902 1.507 0.134術后1個月2.23±0.884*2.05±0.957*1.231 0.220末次隨訪2.15±0.833*1.97±0.915*1.356 0.177術前39.99±3.184 39.35±2.840 1.376 0.171術后1個月8.93±1.932*9.39±2.033*-1.510 0.133末次隨訪8.84±1.760*9.28±1.997*-1.550 0.123 SF-36評分（分）術前23.62±2.651 23.99±2.719-0.893 0.373術后1個月35.33±3.030*34.96±2.457*0.861 0.391

三、并發癥

單枚組出現腦脊液漏5 例（5.2%），神經根牽拉癥狀7例（7.2%）；雙枚組出現腦脊液漏7例（9.3%），術后神經根牽拉癥狀9例（12.0%），經對癥處理后均恢復良好；兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（12.4%vs.21.3%，P=0.114）。在術后及隨訪過程中，兩組均未發生術后感染、假關節形成、內固定松動斷裂及腰椎滑脫加重、復發等并發癥。

四、影像學評估

兩組病人術后1個月及末次隨訪時的腰椎滑脫率、椎間隙高度、腰椎生理前凸角均較術前明顯改善，差異均有統計學意義（P均＜0.05），但組間比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05），詳見表2。末次隨訪時單枚組的融合率為91.7%，雙枚組融合率為94.7%，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 單枚組和雙枚組手術前后的影像學指標比較（±s）

表2 單枚組和雙枚組手術前后的影像學指標比較（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

組別單枚組雙枚組t值P值例數97 75滑脫率（%）末次隨訪43.37±2.841*42.97±2.132*0.986 0.326--術前31.89±3.668 32.49±3.449-1.104 0.271術后1個月3.87±2.003*4.39±1.958*-1.707 0.090末次隨訪3.99±1.966*4.56±1.940*-1.898 0.059椎間隙高度（mm）術前5.15±1.140 5.12±0.972 0.211 0.833術后1個月11.40±1.205*11.73±1.308*-1.722 0.087末次隨訪11.28±1.205*11.59±1.326*-1.592 0.113腰椎前凸角（°）術前36.75±4.166 35.99±4.203 1.191 0.235術后1個月43.68±2.782*43.21±2.548*1.132 0.259

典型病例見圖2、3。

圖2 病人，男，55歲，因峽部裂型腰椎滑脫癥入院，完善相關術前檢查，排除手術禁忌證，行PLIF手術治療a～d：術前正側位X線片、CT顯示L5椎體雙側峽部裂型Ⅱ度滑脫；e、f：術后1個月正側位X線片顯示復位良好且單枚椎間融合器位置良好；g、h：末次隨訪時正側位X線片顯示未見明顯滑脫加重及復發

圖3 病人，女，48歲，因峽部裂型腰椎滑脫癥入院，完善相關術前檢查，排除手術禁忌證，行PLIF手術治療a～d：術前正側位X線片、CT顯示L4椎體雙側峽部裂型Ⅱ度滑脫；e、f：術后1個月正側位X線片顯示復位良好且雙枚椎間融合器位置良好；g、h：末次隨訪時正側位X線片未見明顯滑脫加重及復發

討 論

峽部裂型腰椎滑脫癥采用PLIF 手術治療具有穩定性好、融合率高等優點［9］。在本研究中，我們回顧性分析了雙側峽部裂型Ⅱ度腰椎滑脫癥病人采用單枚或雙枚椎間融合器的治療效果，結果顯示：PLIF 結合單枚或雙枚椎間融合器治療雙側峽部裂型Ⅱ度腰椎滑脫癥病人均可獲得足夠的內在穩定和支撐作用，使病變節段椎體復位，椎間隙高度恢復，可顯著降低病人疼痛，改善功能，提高生活質量。

本研究中，我們發現兩組病人術后的VAS 評分、ODI、SF-36 評分均較術前明顯改善（P均＜0.05），但組間差異均無統計學意義（P均＞0.05），其原因可能是雙側峽部斷裂后導致腰椎穩定性喪失或降低，椎體向前滑移并伴發韌帶增厚和關節突關節改變，從而產生椎管和椎間孔狹窄［10］。在本研究中，我們采用全椎板減壓，部分或全部去除雙側椎間關節，使神經根得到充分的松解，達到徹底減壓目的。因此，術前神經受損的程度，是否減壓徹底等因素是影響術后臨床療效的重要原因［11］，與椎間融合器數量關系不大。另外，單枚組與雙枚組術后并發癥比較，差異并無統計學意義，我們在手術過程中充分保護上下位神經根，減少了對無癥狀側神經根及硬膜囊的騷擾，精細操作及細節處理是手術成功的關鍵。

除此之外，我們發現末次隨訪時雙枚組的融合率較單枚組高，但差異無統計學意義。對于雙側峽部裂型Ⅱ度腰椎滑脫癥的手術治療，融合率是評價手術效果的重要指標［12］。2005年，McAfee等［13］報道了120例腰椎滑脫病人采用單側椎間融合器行經椎間孔腰椎間融合術的融合率為97.5%，Zhao 等［14］也得出了整體良好的手術結果，并指出使用單枚融合器的病人與使用雙枚融合器的病人融合率接近。椎間融合器的彈性模量接近人體的皮質骨，直接作用于脊柱的前中柱，重建滑脫節段的穩定性，改善椎體的滑移度及椎間隙高度，為骨融合生長提供良好的力學環境［15］。有研究發現單枚椎間融合器與雙枚椎間融合器在生物力學方面無明顯差異［16］。也有研究得出單枚椎間融合器和雙枚椎間融合器均可取得滿意的臨床結果且組間差異無統計學意義［17-18］。本研究中，我們在植入椎間融合器前，均在前方及側方植入自體骨碎塊并夯實，但雙枚組末次隨訪時融合率較單枚組高，可能原因是由于雙側植入椎間融合器，在增加穩定性的同時對稱地撐開椎間隙，植入雙枚融合器雖然限制了可用于植骨的面積，但增加了骨與骨接觸的表面積，同時增加了植入自體骨的體積和應力分布平臺，以幫助穩定和減少局部后凸，最大限度地增加了與椎體接觸的面積，為融合提供了最有利的環境［19-20］。

雙側峽部裂型Ⅱ度腰椎滑脫是否需要復位，目前尚無一致意見。有學者認為解剖復位后可能會導致神經根被過度牽拉，且原位融合可以穩定腰椎，取得滿意的治療效果［21］，但我們發現雙側Ⅱ度峽部裂型滑脫病人的椎間隙高度往往明顯變窄，甚至出現椎間隙高度完全消失而導致原位融合難以實施，無法恢復腰椎的生物力學性能和生理曲度。有研究認為，解剖復位可去除椎管和神經根管的狹窄，解除神經根和硬脊膜的牽拉和壓迫，恢復脊柱矢狀面的生物力學功能，改善脊柱外觀和功能［22］。但我們認為應根據具體病情進行適度滑脫復位，但不可為了達到解剖復位而增加手術創傷。對于Ⅱ度以上雙側峽部裂型腰椎滑脫癥病人如要求完全解剖復位，可能會發生神經牽拉損傷以及螺釘松動斷裂等并發癥。相對于完全解剖復位，更重要的是解除神經癥狀，適度恢復椎間隙的高度，穩固椎體間融合，重建生物力學內環境［23］。

本研究存在以下幾方面局限性。首先，本研究為一項回顧性對比研究，在病例的選擇上可能存在一定程度的偏差，但本研究結果對臨床工作有一定的指導價值，且我們獲得了較為長期的隨訪。其次，我們的納入病例是從單一中心獲取且數量相對較少，產生的結論可能有所偏倚，因此需要進行大數據的多中心前瞻性研究以進一步支持我們的發現。另外，本研究納入的病例中并未包含重度滑脫（Ⅳ度和Ⅴ度）的病人，因此對于重度滑脫病人采用不同手術方式的臨床效果仍需進一步深入研究觀察與論證。最后，病人的影像資料測量評估方法從來都不是完美的，可能對數據測量及研究結果產生部分偏倚。

雖然我們通過研究發現單枚組與雙枚組治療雙側峽部裂型Ⅱ度腰椎滑脫癥的療效差異無統計學意義，但單枚組病人在手術創傷、手術時間及術中出血量等方面有明顯優勢。