食管癌患者術后肺部感染集束化預防方案的構建與實踐*

王 瑋，顏春燕，曹松梅

(1.江蘇大學醫學院，江蘇鎮江 212000；2.江蘇省鹽城市第一人民醫院胸外科 214000；3.江蘇大學附屬醫院護理部，江蘇鎮江 212000)

食管癌是我國最為高發的惡性腫瘤之一，對于早中期患者，目前仍舊推薦以手術為主的綜合治療[1]。術后肺部并發癥(PPCs)是食管癌患者術后最常見的并發癥，包括肺炎或肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等。FEENEY等[2]研究表明，PPCs發生率為15%～40%，這些并發癥不僅增加了患者的病死率，而且還延長了患者的住院時間和增加醫療費用。目前國內外文獻關于PPCs預防措施的研究主要有手術前后呼吸功能鍛煉、圍術期口腔護理、胸部物理理療、早期運動等，但在臨床研究中多是采用單一干預措施，多種措施的聯合使用是否能達到更好的效果目前尚無證據支撐。集束化護理可以幫助醫務人員提供最佳的醫療護理服務[3]，它是一組臨床干預措施的循證組合，是經過臨床實踐論證可以改善患者治療結局的方法[4]。將集束化護理應用到預防食管癌患者術后肺部感染等方面的研究鮮有報道。為降低食管癌術后患者肺部感染的發生率，自2019年4月以來，本科室成立了研究小組，應用文獻研究和德爾菲法，結合本科室的實際情況構建了預防食管癌患者術后肺部感染的集束化護理方案，并在臨床實施取得了較好的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2019年5-12月鹽城市第一人民醫院胸外科的87例食管癌手術患者為研究對象。納入標準：按照美國腫瘤綜合協作網(NCCN)臨床實踐指南食管癌和胃食管交界處癌(2019.V2)診斷標準，診斷明確擬行擇期手術的患者。術前6個月無心肌梗死發作，術前3個月無腦卒中發作。排除標準：術前已有肺部感染的患者；術前合并嚴重器官功能障礙者。剔除標準：研究過程中因其他疾病轉科、轉院治療的患者；自動放棄或死亡的患者。為避免對照組和干預組有交叉，對照組為2019年5-7月納入研究的43例患者，干預組為2019年10-12月納入研究的44例患者。本研究納入患者均簽署知情同意書，研究經鹽城市第一人民醫院倫理委員會審核并通過。

1.2 方法

1.2.1干預組

1.2.1.1成立研究小組

該研究小組主要由1名主任醫師、1名胸外科護士長、2名高年資胸外科護士和2名護理專業碩士組成，主任醫師擔任本研究顧問，負責整體計劃協調與督導落實，護士長負責質量控制，2名護理專業碩士主要負責文獻的檢索、人員培訓、材料收集和結果分析,2名高年資護士負責該研究集束化護理方案的執行與推進。

1.2.1.2構建食管癌患者預防術后肺部感染的集束化護理方案

2019年1—3月根據文獻[5-13]研究初步制訂方案函詢表，應用德爾菲法經過2輪專家函詢修改確定集束化護理方案。(1)制訂函詢表：函詢表主體內容包括4個一級條目，10個二級條目，30個三級條目。(2)選定專家：選取來自江蘇省4家三甲醫院的12名專家，胸外科醫生3名，護理管理者2名，臨床護士7名，工作年限均在10年以上。(3)專家函詢：研究小組采用現場發放回收和電子郵件的方式對12名專家進行2輪專家函詢，對條目進行篩選修改，刪除重要性評分小于3.50分或變異系數大于0.25分的條目[14]，意見趨于一致，結束函詢。2輪函詢問卷的回收率分別為91.67%、100.00%，權威系數分別為0.858、0.867，條目協調系數分別為0.241、0.414、0.469，最終確定了包括患者教育、口腔護理、胸部物理治療、早期運動4個一級條目，10個二級條目，29個三級條目的集束化護理方案，見表1。

表1 食管癌患者術后肺部感染集束化預防方案

1.2.1.3方案應用

(1)人員培訓：方案實施前對病區的醫護人員進行本次研究的相關培訓，研究人員擔任培訓者，分發培訓資料，以業務學習、角色扮演的形式講解本研究集束化護理方案的實施要點以確保每位護士正確執行每項護理措施。對每位護士進行理論操作考核，考核合格者方可參與研究。(2)預試驗：選取2019年8月8-18日符合納入標準的5例患者，4例男性與1例女性，中位年齡為66歲，患者家屬簽署知情同意書后進行預試驗，在方案實施過程中患者依從性好，護士能較好完成各項護理措施，無不良事件發生，本研究構建的集束化護理方案是可行的。(3)方案實施：胸外科醫生、麻醉師、護士與家屬對符合納入標準的患者進行教育，包括手術流程、術前術后注意事項、心理指導等；護士遵醫囑和家屬共同完成口腔護理、胸部物理理療和早期運動；患者術后早期運動由醫生、護士共同評估決定患者的運動方式與時間，醫生主導，護士實施，家屬輔助共同完成早期運動。(4)質量控制：床位責任護士實施干預方案并完成研究人員自行設計的集束化護理方案執行記錄表單，記錄各項護理措施的完成情況及未完成的原因，由高年資護士擔任當班責任組長，負責監督責任護士實施干預方案的依從情況。研究者每月統計上一階段的實施情況，同時召開研究小組會議，集中討論方案實施存在的問題，及時進行調整，保證方案的有效落實。

1.2.2對照組

對照組進行胸外科常規護理。(1)術前護理：術前常規宣教，根據患者需要進行心理護理。(2)口腔護理：每天2次，6:00、20:00，溶液為生理鹽水，餐后或嘔吐后立即予以溫開水漱口，保持口腔清潔。(3)胸部物理治療：常規呼吸功能鍛煉包括縮唇呼吸、腹式呼吸、人工叩背排痰。(4)早期運動：患者術后1～2 d以床上休息為主，鼓勵早期床上活動如改變體位，呼吸鍛煉，術后3 d開始離床活動。兩組除干預措施外，其余護理措施均相同。

1.2.3評價指標

1.2.3.1肺部感染和肺不張

由參與本研究的1名主任醫師根據診斷標準進行診斷。肺部感染的診斷標準[15]：術后3 d出現以下5項中的任意4項即可確診，(1)體溫(T)>38 ℃；(2)白細胞(WBC)≥12×109/L、≤4×109/L；(3)X線片顯示術側肺密度增高影；(4)咳嗽、咳痰；(5)聽診肺啰音。肺不張根據床旁X線攝片結果進行判斷。

1.2.3.2胸腔引流管留置時間和住院時間

調取每例患者醫院電子信息系統數據并記錄，胸腔引流管拔管由床位醫生按照拔管指征拔管：24 h引流量小于100 mL，X線胸片示肺膨脹良好，無積氣積液。

1.2.3.3集束化護理方案依從性

根據責任護士填寫的集束化護理方案執行記錄表單，完成方案措施者記錄為“是”，未完成者記錄為“否”，完成集束化護理方案內容大于或等于80%為良好，<80%為差[5]。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料情況比較

比較兩組患者的基線資料，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者具有可比性。參與此次研究患者的脫落情況：對照組實際納入43例，轉院或轉科2例，術中放棄手術1例；干預組實際納入44例，術后病情變化自動出院2例，轉院或轉科2例，最終對照組與干預組各納入有效病例40例，見表2。

表2 兩組患者基線資料比較(n=40)

2.2 兩組患者術后肺部感染與肺不張發生率比較

干預組術后肺部感染發生例數為3例(7.50%)，對照組11例(27.50%)，干預組肺部感染發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.541，P<0.05)；干預組肺不張發生例數為1例(2.50%)，對照組4例(10.00%)，干預組肺不張發生率低于對照組，但差異無統計學意義(χ2=1.920，P>0.05)。

2.3 兩組患者胸腔引流管留置時間與住院時間比較

干預組術后胸管留置時間為(7.98±2.19)d，對照組為(9.95±3.39)d；干預組住院時間為(16.75±3.11)d，對照組為(19.85±3.68)d，干預組胸管留置時間與住院時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組方案執行依從性比較

干預組執行依從性≥80%的患者36例(90.00%)，<80%的患者4例(10.00%)，對照組依從性≥80%的患者12例(30.00%)，<80%的患者28例(70.00%)，干預組執行依從性高于對照組，差異有統計學意義(χ2=30.000，P<0.001)。

3 討 論

3.1 集束化護理方案的科學性與可靠性

目前，國內外將集束化護理方案應用于食管癌術后患者預防肺部感染的文獻鮮有報道。本研究基于循證理念應用文獻研究構建食管癌患者術后預防肺部感染的集束化護理方案條目，并運用德爾菲法進行專家函詢。其中，納入的文獻由2名研究人員采用喬安娜布里格斯研究所循證中心制訂的文獻質量評定標準獨立進行質量評價，2輪專家函詢選取了江蘇省4家三甲醫院的12名專家，專業領域涵蓋了胸外科醫療、護理管理和臨床護理，專家權威系數分別為0.858、0.867，2輪專家函詢的問卷的回收率分別為91.67%、100.00%，說明專家對此研究積極性很好，條目協調系數分別為0.241、0.414、0.469，差異有統計學意義(P<0.05)，表明專家協調性好，意見趨于一致。綜上所述，本研究構建的集束化護理方案具有一定的科學性與可靠性。

3.2 集束化護理方案在臨床應用效果

集束化護理系統優化組合各項護理措施，最大化實現護理效果。本研究構建的集束化護理方案綜合了多方面因素，每個方面都是經過臨床論證可有效預防食管癌患者術后肺部感染的發生。患者教育作為快速康復外科(ERAS)的重要一環，常常被忽視。有研究表明腫瘤患者心理障礙與病死率呈正相關，一旦患者心理出了問題就會引起各種并發癥，住院時間就會延長，住院時間長患者就會顯得更加抑郁，終將走進一個死循環；同時患者教育不僅可以提升患者和家屬對疾病的知識水平，而且還提高方案執行依從性，加快康復，所以患者教育就顯得尤為關鍵[16]。研究表明，專業的口腔護理可以降低食管癌患者術后肺炎的發生率，并且口腔護理是預防食管癌術后肺炎最簡單、經濟有效的一種方法[7,10]。胸部物理治療同樣是食管癌患者術后康復不可或缺的一部分[17]，胸部物理治療可以起到肺擴張和氣道清除的作用。早期運動作為本方案的核心，已被越來越多的應用于臨床，其不僅是醫療也是護理工作中的重要環節。通過本方案的應用，干預組患者術后肺部感染發生率、住院時間、胸管留置時間均顯著降低，方案執行依從性顯著提高(P<0.05)。有研究顯示，患者的肺部感染發生率均高于本研究結果，分析其原因，單一預防措施在預防特定因素引起的肺部感染效果明顯，針對食管癌術后肺部感染的多因素，集束化護理方案顯得更加有效[12-13]。本研究中干預組肺不張的發生率雖低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，分析其原因可能與本研究納入的樣本量較小有關。在以后的研究中，臨床醫務人員可加大樣本量，進行多中心實驗，為該研究領域提供更科學的客觀依據。綜上所述，本研究構建的集束化護理方案在臨床應用方面具有更好的適用性。

3.3 集束化護理方案在臨床應用的經驗

集束化護理方案的順利實施需要研究者、管理者、執行者以及患者各司其職，相互合作，才促進了方案應用的有效開展。并且，本研究得到護理部、胸外科醫護人員的大力支持，成立研究小組，為方案開展提供了持續的教育培訓資源。護士作為方案的直接執行者，也是本方案成功實施最重要的環節。(1)護理人員要正確掌握集束化方案相關知識。(2)護士需要較強的人際溝通能力，協調團隊之間的工作，一方面護士需要發現方案在實施過程中存在的問題，及時與研究者進行溝通改善；另一方面需要與患者溝通以得到患者的信任與配合。(3)擁有豐富臨床經驗的高年資護士在集束化方案教育培訓方面具有重要作用[18]。(4)該方案仍需領導者的督導改進，為今后的臨床推廣奠定基礎。

基于文獻研究與德爾菲法構建以患者教育、口腔護理、胸部物理療法、早期運動4個方面的集束化護理方案能夠有效地預防食管癌患者術后肺部感染的發生情況，適用于臨床值得推廣。但本研究為臨床實驗研究，外部影響因素較多，研究結果可能存在一定的偏倚，由于時間的限制，樣本量相對較少且受試者均來自一家三甲醫院，缺乏一定的代表性，在今后的研究中可以進行多中心大樣本的隨機對照試驗。