TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥兩年以上的臨床療效及相關影響因素分析

賈忠雄，胡偵明，張曉軍，江 維，沈皆亮，周 年，郝 杰

(重慶醫科大學附屬第一醫院骨科 400016)

腰椎間盤突出癥(LDH)主要的臨床表現為腰痛和下肢的疼痛及麻木，好發節段為L4/5和L5/S1，每年發病率約為5‰[1-2]。LDH主要的治療方式包括保守治療和手術治療，常見的保守治療方式包括臥床休息、口服對癥藥物等，但約有1%～3%的患者經長期保守治療無效，最終仍須行手術治療[3-4]。對于不伴有腰椎不穩的LDH患者，常見手術治療方式主要包括傳統的椎板開窗減壓手術、椎間盤鏡手術和全內鏡手術等，全內鏡手術相比前兩者具有創傷小、手術時間短、術后恢復快等優點，已經廣泛運用于臨床[5-6]。經皮椎間孔鏡下行脊柱系統(TESSYS)技術是由Hoogland等在Yeung技術的基礎上發展而來的全內鏡技術，其治療LDH的短期療效已被多篇文獻報道[7-8]；但目前鮮有文獻對TESSYS技術治療LDH兩年以上的臨床療效和影響療效的相關因素進行報道。本文通過回顧性分析2015年8月至2018年5月因單節段LDH于本科室行TESSYS手術治療并獲隨訪的53例患者的臨床資料，根據患者末次隨訪時的臨床療效，進行單因素分析和多因素logistic 回歸分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年8月至2018年5月因單節段LDH于本科室行TESSYS手術治療并獲隨訪的53例患者，其中男35例，女18例，年齡(39.89±10.49)歲，22例體重指數(BMI)>25 kg/m2，31例BMI<25 kg/m2；19例有吸煙史，17例有飲酒史；2例合并有糖尿病，4例合并高血壓，1例兩者皆患；隨訪時間(37.22±7.40)個月。病變節段分布：L3/4節段2例，L4/5節段29例，L5/S1節段22例。所有患者根據體力勞動強度分級[9]。其中，椎間孔型突出2例，中央型突出16例，旁中央型突出35例。26例患者于術后佩戴支具。納入標準：MRI檢查提示單節段腰椎間盤突出神經根受壓明顯，臨床體征與影像學檢查相符；經3個月正規保守治療無效者；于該院接受TESSYS手術時間大于或等于2年。排除標準：雙側神經癥狀，椎體不穩，嚴重的椎管狹窄，擬行手術區域有皮膚感染，嚴重內科疾病不能耐受手術治療的患者，既往有腰椎手術、外傷、腫瘤、感染等病史的患者，病例資料不完善的患者。

1.2 手術方法

采用俯臥位，使腹部懸空屈髖屈膝。C臂透視明確責任節段，常規消毒鋪巾，局部麻醉狀態下使用18 G 的穿刺針于穿刺點按目標方向進行穿刺(L3/4節段穿刺點距棘突線約8～10 cm，L4/5約與10～12 cm，L5/S1節段約12～14 cm)，C臂再透視，確認節段無誤，穿刺針位置滿意時，做長約0.8 cm小切口，依次置入導絲、錐形擴張器，保護套管、環鋸，完成椎間孔成形術。更換工作通道，置入椎間孔鏡，使用射頻雙極、籃鉗、鏡下髓核鉗等器械咬除黃韌帶及突出的椎間盤組織，解除神經根壓迫。當見硬膜囊自主搏動、神經根下移復位或神經根表面血運顯著改善、患者感覺癥狀緩解時即可結束手術。

1.3 觀察項目

分別采用視覺模擬評分(VAS)和功能障礙指數(ODI)評估患者術前及術后第1天、第1年、第2年和末次隨訪時的疼痛程度和腰椎功能。末次隨訪時采用改良Macnab標準對手術療效進行評價，優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重[10]。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料及單因素分析

53例患者均順利完成手術，無神經根損傷、硬膜撕裂、切口感染等并發癥。39例患者術后從事體力勞動強度為Ⅰ級。末次隨訪時臨床療效為優良41例，差可12例，優良率77.36%。行單因素分析顯示，差可組患者術后從事Ⅱ級以上體力勞動強度的比例高于優良組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者一般資料及單因素分析[n(%)]

續表1 患者一般資料及單因素分析[n(%)]

2.2 療效指標評分

與術前相比術后第1天、第1年、第2年和末次隨訪時的腰部及下肢VAS評分、ODI評分均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 術前與術后VAS及ODI比較分)

2.3 多因素logistic回歸分析

將相關因素進行賦值處理，多因素logistic回歸分析顯示術后未佩戴支具、體力勞動強度越高、突出類型為非中央型均是導致患者術后臨床療效欠佳的高危因素，見表3。

表3 TESSYS手術遠期療效的多因素分析

3 討 論

隨著微創理念及微創手術器械的發展，TESSYS技術已被廣泛用于治療無腰椎不穩的LDH，逐漸取代了傳統的椎板開窗減壓術。PAN等[11]研究表明，TESSYS技術治療LDH與傳統開窗手術相比具有創傷小、術后恢復快等優點。TESSYS技術短期的臨床療效已被諸多研究證實[7-8]，優點主要包括：(1)創傷小，術中不需要廣泛牽拉椎旁肌，術后不易發生腰背痛。(2)對脊柱后柱破壞較小，不易發生醫源性的脊柱不穩。(3)手術于局麻狀態下進行，為不能耐受全麻手術的患者提供了新的手術方案選擇。(4)住院時間短，術后恢復快[12]。但關于兩年以上的臨床療效以及影響療效的相關因素的報道較少。本研究通過回顧性分析于本科室行TESSYS手術治療并獲隨訪的53例患者的臨床資料發現，末次隨訪時手術的有效率為85.91%，優良率為77.36%?；颊咝g后第1天、第1年、第2年以及末次隨訪時腰部和下肢的VAS以及ODI較手術前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，說明TESSYS技術治療不伴腰椎不穩的LDH患者兩年以上療效確切。

單因素分析顯示，體力勞動強度是影響TESSYS技術治療不伴腰椎不穩的LDH患者療效的獨立影響因素。本研究中，差可組12例，其中術后從事Ⅱ級以上體力勞動的人數為7例，與優良組相比差異有統計學意義(P<0.05)。KIM等[13]研究表明，手術后早期下床活動可能是導致復發的高危因素。同樣，齊文斌等[14]關于椎間孔鏡治療LDH術后復發相關因素的Meta分析也顯示：術后活動強度與術后復發存在一定相關性，與本研究的結論一致。本研究將臨床療效分組作為因變量，將優良組設為1，差可組設為0，通過多因logistic回歸分析顯示，術后不佩戴支具(P=0.041，OR=8.910)、術后從事高等級體力勞動(P=0.031，OR=0.171)、突出類型為非旁中央型(P=0.046，OR=14.340)均是造成兩年以上臨床療效為差可的高危因素。YIN等[15]進行的Meta分析顯示，中央型椎間盤突出可能是造成孔鏡術后復發的獨立危險因素，這與本研究的結論大致相符。該研究還指出：年齡大于或等于50歲和肥胖(BMI≥25 kg/m2)也可能是造成孔鏡術后復發的獨立危險因素，但本研究尚未得出此結論，推測可能是樣本量較小的原因造成的。本研究將術后是否佩戴支具納入分析，研究表明術后不佩戴支具可能導致術后復發的概率增加，因此建議孔鏡術后患者早期下床活動時應佩戴腰部支具。何劍穎等[16]的研究中顯示，佩戴腰部支具可顯著減少腰椎椎體所受的應力，分擔載荷，對腰椎具有保護作用。椎體所受應力減少，作為椎體間連接裝置的椎間盤所受的應力也對應減少，術后復發的概率自然較不佩戴支具的低，但術后佩戴支具的具體時長仍需進一步研究。鐘巖等[17]研究表明，長時間的體力勞動易導致椎旁肌肉勞損破壞脊柱的應力平衡，疲勞的累及易致纖維環破裂造成髓核的突出，這一點與本研究結果相似。潘慧炬等[18]研究表明，遠離身體的提重物動作以及脊柱前屈，較大的長時間靜力性動作可能使椎間盤髓核突出的發生概率上升，因此，應建議患者術后避免彎腰提重物。

綜上所述，TESSYS技術治療不伴腰椎不穩的LDH患者兩年以上的臨床療效確切，建議患者術后佩戴支具和從事低等級體力勞動，減少不良預后的發生。但因本研究為回顧性研究，循證醫學等級較低，樣本量也較小，需要更高級別的前瞻性、大樣本隨機對照研究進一步去證實TESSYS技術治療不伴腰椎不穩的LDH患者兩年以上的臨床療效。