不同劑量右美托咪定用于羅哌卡因復合利多卡因臂叢神經阻滯的效果觀察

羅鐵山，黃建成，趙 濤，雷 毅，彭 鋮，胡 蕓，王曉軍

(新疆軍區總醫院麻醉科,烏魯木齊 830000)

神經阻滯技術，是實施四肢短小手術的理想麻醉方法，既安全有效，術中管理簡單，又節省費用，特別是對合并心肺疾病的高齡患者，能減少呼吸、循環的干擾，減少術后并發癥[1]。所以，神經阻滯技術是適合患者手術的最佳麻醉選擇。然而，神經阻滯技術盡管優勢明顯，仍存在缺陷：一是持續時間短，存在復合全身麻醉的風險；二是最新研究表明，神經阻滯可增加術后疼痛的反彈[2]。三是用于神經阻滯技術中的 局部麻醉藥物不能提供鎮靜的作用。因此，如何解決神經阻滯技術以上3個問題，成為目前所關注的焦點。

右美托咪啶具有中樞抗交感作用，在保持抗焦慮和鎮痛的同時，能保持患者的自然睡眠，是一種理想的神經阻滯輔助藥。以往的研究發現，右美托咪定添加于 局部麻醉藥中，能增快麻醉起效時間，延長阻滯持續時間[3-4]。但目前盡管研究較多，卻對于確定延長阻滯時間與不良反應之間平衡的最佳劑量仍眾說紛紜[5-6]。故本研究擬評價不同劑量右美托咪定用于羅哌卡因復合利多卡因臂叢神經阻滯的效果，旨在探討右美托咪定添加于臂叢阻滯的最佳劑量，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院醫學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。擇期手前臂手術患者100例，ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級，性別不限，年齡18～60歲，體重50～70 kg，排除長期使用大劑量鎮靜、鎮痛藥物者，周圍神經病變者、有精神病史無法配合以及有神經阻滯麻醉禁忌者，有嚴重心、肺疾病，竇性心動過緩者，剔除手術時間小于1.5 h者，術中應用鎮靜藥物干預者。采用隨機數字表法，將其分為5組(n=20)：羅哌卡因復合利多卡因組(RL組)、不同劑量右美托咪定用于羅哌卡因復合利多卡因組(RLD1～4組)。

1.2 麻醉方法

患者入室后常規監測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)和無創血壓(NIBP)，開放外周靜脈通路，首先進行肌間溝臂叢神經阻滯。患者取仰臥位，頭偏向對側，Winnie法定位前、中斜角肌間隙，以前、中斜角肌間隙略偏中斜角肌前緣處為穿刺點。將神經刺激儀(德國貝朗公司Stimuplex HNSⅡ)的正極通過一次性心電圖電極片與患側上肢相連，與絕緣針連接負極，當針刺入皮膚后，啟動神經刺激儀，開始以1 Hz頻率、1.0 mA電流強度進行神經刺激，調整針的位置直至上肢的正中神經或橈神經支配區域出現明顯肌顫動后，減少電流強度，使其在0.3～0.4 mA仍存在肌肉收縮后，視為定位正確，回抽無血后通過與絕緣針相連的延長管注入 局部麻醉藥20 mL。5 min后再行腋路臂叢神經阻滯，用神經刺激針在腋動脈搏動最明顯處上方進針，方法同上，調整針的位置至上肢正中神經或尺神經支配區域出現明顯的肌顫動，回抽無血后注入 局部麻醉藥20 mL。RL組注射的麻醉藥物為0.25%羅哌卡因+0.5%利多卡因(批號：20100103，瑞典AstraZeneca AB公司)；RLD1～4組麻醉藥物為含右美托咪定(批號：10061434，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.5 μg/kg (RLD1組)、0.75 μg/kg (RLD2組)、1.0 μg/kg (RLD3組)、1.5 μg/kg (RLD4組)的0.25%羅哌卡因+0.5%利多卡因。本研究所用藥物由專人配制，所有麻醉操作均由資深麻醉醫師完成。

1.3 觀察指標及麻醉處理

1.3.1一般生命體征監測及處理

記錄患者在麻醉穿刺前(T0)、麻醉完成后10 min(T1)、手術開始時(T2)、麻醉完成后1 h(T3)和手術結束時(T4)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和血氧飽和度(SpO2)，以麻醉穿刺前所測3次HR、MAP及SpO2值的平均值作為基礎值。麻醉期間若出現高血壓(MAP>120%基礎值或MAP>100 mm Hg)、心動過速(HR>90次/分或HR>120%基礎值)、或低血壓(MAP<80%基礎值或MAP<60 mm Hg) 、心動過緩(HR<45次/min)。高血壓予尼卡地平0.3 mg靜脈注射，心動過速予艾司洛爾20.0 mg靜脈注射，低血壓首先加快輸液速度，同時可靜脈注射麻黃堿6.0 mg，心動過緩靜脈注射阿托品0.5 mg。以上必要時可重復。

1.3.2腦電雙頻指數(BIS)值監測及Ramsay評分

于T0～4時記錄BIS值、Ramsay鎮靜評分。BIS值評分標準：≤40分(抑制)、41～60分(中重度鎮靜)、61～80分(輕中度鎮靜)、80～100分(清醒)。Ramsay評分標準：患者焦慮、躁動不安(1分)；患者配合，有定向力、安靜(2分)；患者對指令有反應(3分)；嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷(4分)；嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍(5分)；嗜睡，無任何反應(6分)。BIS值≤60或Ramsay評分≥5分時，評為過度鎮靜并記錄過度鎮靜的發生情況。

1.3.3VAS評分及處理

注藥完畢后采用針刺法每隔1 min測定橈神經(虎口)、尺神經(小魚際)、正中神經(大魚際)支配區的痛覺缺失情況，記錄針刺時的VAS評分(0分無痛，10分無法忍受的劇痛)，記錄痛覺阻滯起效的時間(注藥結束到VAS評分≤3分)、痛覺阻滯持續的時間(注藥結束到痛覺恢復至VAS評分>3分)。術中若患者主訴疼痛給予芬太尼0.05 mg靜脈注射，可重復注射，記錄劑量，如果疼痛難忍則改為全身麻醉。

1.3.4Bromage運動分級評分

運動阻滯程度采用改良Bromage運動分級法評估，于注藥完畢測定肘關節的運動，每隔1 min測量1次(無麻痹為0級；1級不能屈肘關節；2級不能抬上肢；3級不能屈指關節)。記錄運動神經阻滯起效時間(注藥結束到出現2級的時間)、運動阻滯持續時間(注藥結束到恢復至0級的時間)。

1.3.5記錄不良反應的發生情況

記錄術中患者高血壓、低血壓、心動過速和心動過緩的發生情況；艾司洛爾、阿托品、尼卡地平和麻黃堿使用情況，過度鎮靜、呼吸抑制、寒戰、嘔心嘔吐的發生次數，氣胸、膈神經麻痹、霍納綜合征、喉返神經阻滯、 局部麻醉藥中毒等不良反應的發生情況。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料

5組患者性別構成比、年齡、體重、美國麻醉醫師協會(ASA)分級和手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組患者一般資料各指標的比較(n=20)

2.2 生命體征變化

與RL組比較，RLD1～2組T1～4時點所測MAP和HR值差異無統計學意義(P>0.05)。與RL組、RLD1～2組比較，RLD3～4組T1～3時間點測量的MAP與 HR值降低(P<0.05)。與T0時點比較，RLD3～4組于T1～3時點所測MAP和HR值降低，差異有統計學意義(P<0.05)。各組患者SpO2比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組患者生命體征變化的比較

2.3 鎮靜程度比較

與RL組比較，在T1～2，RLD1～2組鎮靜程度BIS評分減少、Ramsay評分增加；在T1～3，RLD3～4組鎮靜程度BIS評分減少、Ramsay評分增加(P<0.05)。與RLD1～2組比較，RLD3～4組在T1～3，鎮靜程度BIS評分減少、Ramsay評分增加(P<0.05)；與RLD3組比較，在T2～3，RLD4鎮靜程度BIS評分減少、Ramsay評分增加(P<0.05)。RLD1～2組間上述指標差異無統計學意義(P>0.05)。與T0比較，在T1～2，RLD1～2組鎮靜程度BIS評分減少、Ramsay評分增加；在T1～3，RLD3～4組鎮靜程度BIS評分減少、Ramsay評分增加(P<0.05)，見表3。

表3 各組患者BIS值、Ramsay評分的比較

2.4 麻醉效果比較

與RL組比較，RLD1～4組運動神經阻滯和鎮痛起效時間、運動持續時間差異無統計學意義(P>0.05)，鎮痛持續時間延長(P<0.05)。與RLD1組和RLD2組比較，RLD3～4組鎮痛持續時間延長(P<0.5)。RLD1～2組間上述指標差異無統計學意義(P>0.05)。RLD3～4組間上述指標差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 各組患者臂叢神經阻滯效果的比較

2.5 不良反應

各組未出現呼吸抑制、寒戰、惡心嘔吐、氣胸和局部麻醉藥中毒等不良反應的發生，RL組1例出現MAP>基礎值120%和HR>基礎值120%，RLD3組出現2例，RLD4組出現4例術中心率低于45次/min，RLD4組出現3例術中MAP<60 mm Hg，經處理后恢復正常，RLD4組出現3例過度鎮靜，但SpO2≥90%，經吸氧處理SpO2達99%。RLD1組中1例患者主訴疼痛，靜脈追加芬太尼共0.1 mg鎮痛處理后順利完成手術，RL組與RLD2組中各1例因麻醉效果欠佳改全身麻醉。

3 討 論

本研究采用羅哌卡因復合利多卡因實施麻醉，一是羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥，麻醉作用時間長，但起效慢；而利多卡因起效快、作用時間短；將利多卡因復合羅哌卡因應用，可起到起效快，又能延長作用時間的麻醉效果；二是觀察對象實施手、前臂手術，需上止血帶，為達到麻醉效果佳，需采用腋路加肌間溝的臂叢神經阻滯，所需局部麻醉藥物劑量和容量大，配比不同的麻醉藥物可以減少單獨應用所需劑量大，容易發生 局部麻醉藥中毒的不良反應。所以本研究采用0.25%羅哌卡因復合0.5%利多卡因配成40 mL實施麻醉，配比后各自麻醉藥量少，濃度低，同時預實驗結果證實安全有效。同時，也為以后老年患者的局部麻醉用藥提供了參考。

本研究結果顯示，與羅哌卡因復合利多卡因組比較，不同劑量的右美托咪定組鎮痛、運動阻滯起效時間差異無統計學意義，與LIU等[7]的研究結果相反。考慮可能原因：一是羅哌卡因本身起效時間短，加上復合利多卡因實施麻醉，進一步縮短了麻醉的起效時間；二是應用了神經刺激儀，定位準確，更加縮短了起效時間[8]。所以加入右美托咪定后局部麻醉藥物起效時間的增強效應得不到體現。同時，本研究顯示，各劑量右美托咪定組鎮痛持續時間延長，表明右美托咪定添加后起到了局部麻醉藥的增強效應，與KORAKI等[9]的研究相符。其可能的機制是阻滯了超極化激活陽離子電流，而超極化激活陽離子電流對于外周神經回到靜息電位是起重要作用的，故神經很難進一步興奮而產生動作電位[10]。同時本研究未發現，運動阻滯持續時間延長，與AKHONDZADEH等[11]的研究結果不一致，猜測本研究采用0.25%羅哌卡因復合0.5%利多卡因，配比濃度較低。同時，以往的研究認為，相對于Aa神經纖維(運動)，右美托咪定局部麻醉藥的增強效應在無髓鞘的C神經纖維(疼痛感覺)效果更明顯[10]。所以，右美托咪定在本研究濃度的 局部麻醉藥增強效應中，在運動阻滯中未得到進一步體現。

本研究結果顯示，與RLD1組和RLD2組比較，RLD3～4組鎮痛持續時間延長(P<0.05)，提示右美托咪定的麻醉增強效應呈劑量依賴性。同時，RLD3組和RLD4組間比較，運動阻滯和鎮痛持續時間無統計學差異，說明右美托咪定的麻醉增強效應呈現封頂效應，即當右美托咪定的劑量增加到1.0 μg/kg后效果最佳，與有關的研究結果相同[12]。并且，與RLD3組比較，在T2～3，RLD4 BIS評分減少、Ramsay評分增加，提示右美托咪定劑量達到1.5 μg/kg后，鎮痛效果不再疊加，但鎮靜程度進一步加深，出現過度鎮靜及循環抑制，增加了不良反應的發生率。本研究中發現RLD4組患者出現心動過緩、低血壓明顯增多。

有學者發現，右美托咪定輸注過快可引起一過性血壓升高，同時引起反射性的心率減慢，隨后出現不伴有心動過速的血壓下降[13]。本研究并未發現在靜脈負荷注射時所產生的慢心率和高血壓，考慮與給藥方式有關。本研究中RLD3組出現2例，RLD4組出現4例術中心率低于45次/min，經及時處理后好轉，提示臨床應用右美托咪定時，對于基礎心率較低的患者宜慎用。同時，本研究還發現，在BIS值達到50時，患者在吸入空氣的情況下仍能保持在90%以上，與IWATA等[14]的研究相符，說明右美托咪定在治療劑量下，無論是輕度或深度鎮靜，呼吸抑制均較輕，在圍術期鎮靜具有很好的安全性。

總之，本研究結果表明，右美托咪定應用于羅哌卡因復合利多卡因的臂叢神經阻滯可顯著提高阻滯效果，且在1.0 μg/kg的劑量比較適宜，既增強了麻醉效應，同時又對循環、呼吸等影響小。