DCE-MRI半定量參數聯合血清學指標鑒別卵巢交界性腫瘤和上皮性卵巢癌的價值*

張 暉，連 鵬，楊 璐，楊 軍△

(西安市人民醫院/西安市第四醫院：1.醫學影像科；2.檢驗科 710004)

卵巢交界性腫瘤(BOT)是介于良、惡性之間的卵巢上皮性腫瘤，具有低度惡性潛能，上皮組織類型上以漿液性、黏液性最為常見，其他類型均少見[1]。據報道，BOT占卵巢上皮性惡性腫瘤的10%～15%，與上皮性卵巢癌(EOC)不一樣，多數BOT患者是處于育齡時期的年輕婦女，往往要求進行保守手術，以達保留生育能力或卵巢內分泌功能目的；其中Ⅰ期BOT患者5年生存率為95%～97%，Ⅱ～Ⅲ期BOT患者5年生存率為65%～87%[2-3]。而既往臨床上BOT常被誤認為良性腫瘤或卵巢癌，故術前鑒別BOT與EOC具有重要意義。

目前，血清葉酸受體1(FOLR1)及糖類抗原(CA)125、CA19-9已被證實對EOC具有重要的診斷效能，但單獨診斷漏診及誤診率較高[4]。常規磁共振成像(MRI)雖能清晰顯示BOT與EOC的形態學特征，但二者存在交叉重疊情況，鑒別難度較大[5]。而動態增強磁共振(DCE-MRI)可有效彌補常規MRI的不足之處，通過血流動力學評估判斷腫瘤功能狀態，已被證實在鑒別交界性與惡性上皮性卵巢腫瘤中具有重要作用，但尚少有報道分析其聯合血清學指標FOLR1、CA125、CA19-9對BOT、EOC的鑒別診斷效能[6]。本研究旨在探討DCE-MRI半定量參數達峰時間(TTP)、對比劑最大濃度(Cmax)、濃度-時間曲線下面積(AUC)、最大斜率(MS)聯合血清學指標FOLR1、CA125、CA19-9對BOT、EOC的鑒別診斷效能，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年7月本院收治的卵巢上皮性腫瘤患者128例，以術后組織病理為金標準，其中43例BOT患者納為BOT組，年齡18～85歲，平均(46.20±13.40)歲；漿液型28例，黏液型15例。另85例EOC患者納為EOC組，年齡20～85歲，平均(47.05±13.54)歲；漿液型72例，黏液型4例，透明細胞癌3例，子宮內膜樣癌5例，移行細胞癌1例。納入標準：術后均經病理組織學證實為BOT或EOC；術前未接受任何抗腫瘤治療(如放化療等)；術前均順利完成常規MRI及DCE-MRI檢查；年齡大于或等于18歲；臨床和檢查資料完整。排除標準：既往有婦科腫瘤病史；合并其他惡性腫瘤；嚴重心腦腎肝疾病；對比劑釓噴酸葡胺過敏。本研究經本院倫理委員會批準通過，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1DCE-MRI檢查方法

采用美國GE公司3.0T MR掃描儀(腹部相控陣線圈)，囑患者仰臥位，并于采集過程中自由呼吸，行全腹部常規平掃和動態增強掃描(盆腔掃描時，下腹部和線圈之間加用電解質墊，束緊前后片線圈壓迫小腹，既可減輕電解質偽影又可減輕呼吸運動的影響)。(1)常規平掃：①橫斷面脂肪抑制快速自旋回波T2加權掃描(T2WI-FS)。重復時間(TR)3 000 ms，回波時間(TE)68 ms，矩陣512×512，掃描視野(FOV)360 mm×420 mm，層厚4 mm，層間距1 mm。冠狀位T2WI：TR 2 700 ms，TE 85 ms，矩陣512×512，FOV 360 mm×420 mm，層厚5 mm，層間距2 mm。矢狀位T2WI：TR 2 900 ms，TE 72 ms，矩陣512×512，FOV 280 mm×340 mm，層厚4 mm，層間距1 mm。②橫斷面快速自旋回波T1加權掃描(T1WI)。TR 550 ms，TEminfullms，矩陣512×512，FOV 380 mm×420 mm，層厚6 mm，層間距2 mm。(2)動態增強掃描：LAVA行LAVA動態掃描采集，翻轉角12°，其他參數同前。采用高壓注射器靜注釓噴酸葡胺注射液(BayerPharmaAG，國藥準字J20171008，劑量0.2 mmol/kg，速率3.0 mL/s)，持續無間隔掃描前5期，后2期間隔30 s。(3)圖像分析：由2名經驗豐富的影像診斷醫師以雙盲法閱片。按照常規MRI圖像行形態學特征判斷，于病灶最大實性成分層面髂內動脈處進行感興趣區勾畫，動脈輸入函數曲線自動獲取后計算半定量參數TTP、Cmax、AUC、MS。

1.2.2血清學指標檢測方法

采集患者術前空腹靜脈血3 mL，離心半徑10 cm，3 000 r/min離心15 min，待血清分離后置于-20 ℃條件下備測。采用HD-2001A型生物芯片閱讀儀(湖州數康生物科技有限公司)，以化學發光酶聯免疫方法檢測血清CA125、CA19-9水平，試劑盒均由湖州數康生物科技有限公司提供；采用680型酶標儀(美國Bio-Rad公司)，以酶聯免疫吸附試驗檢測血清FOLR1水平，試劑盒由武漢博士德生物有限公司提供。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、吸煙史、飲酒史、活胎生育史、絕經、絕經年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組常規MRI形態學特征比較

EOC組腫塊類型以囊實性為主，且多見于單側、中度強化，腹盆腔積液少見；BOT組腫塊類型以囊性成分為主，單側、中度強化較為多見，腹盆腔積液少見。兩組常規MRI形態學特征比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組DCE-MRI半定量參數比較

EOC組TTP顯著低于BOT組(P<0.05)，Cmax、AUC、MS顯著高于BOT組(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組血清學指標比較

EOC組血清FOLR1、CA125水平顯著高于BOT組(P<0.05)，血清CA19-9水平與BOT組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.5 DCE-MRI半定量參數、血清學指標單一及聯合對BOT、EOC的鑒別診斷效能

DCE-MRI半定量參數TTP、Cmax、AUC、MS及血清學指標FOLR1、CA125對二者均有一定鑒別診斷效能，曲線下面積分別為0.715、0.677、0.733、0.794、0.803、0.755；上述DCE-MRI半定量參數及血清學指標聯合鑒別二者的曲線下面積為0.953，見表5及圖1～3。

表2 兩組常規MRI形態學特征比較[n(%)]

表3 兩組DCE-MRI半定量參數比較

表4 兩組血清學指標比較

表5 DCE-MRI半定量參數、血清學指標單一及聯合對BOT、EOC的鑒別診斷效能

續表5 DCE-MRI半定量參數、血清學指標單一及聯合對BOT、EOC的鑒別診斷效能

圖1 DCE-MRI半定量參數鑒別二者的ROC圖

圖2 血清學指標鑒別二者的ROC圖

圖3 DCE-MRI半定量參數聯合血清學指標鑒別二者的ROC圖

3 討 論

BOT具有低度惡性能力，其生長方式和細胞學特征方面介于良性和惡性腫瘤之間，約1/3的患者年齡低于40歲，渴望生育和保留卵巢以維持正常女性內分泌功能，要求保守手術治療，預后較好[7]。但由于BOT經常被誤認為良性腫瘤或卵巢癌，致使治療不足或過度治療，影響患者預后，故術前準確診斷尤為重要[8]。目前MRI已被證實對卵巢腫瘤的鑒別診斷價值優于超聲及多層螺旋CT，可多方位、多參數、多序列成像，具有良好的軟組織對比分辨率，無電離輻射性損傷，且不需要依賴操作者臨床經驗，在BOT診斷及鑒別診斷中意義重大[9]。而YANG等[10]報道常規MRI雖能準確顯示BOT形態學特征(如多見于單側、中度強化等)，但EOC亦可見這些征象。本研究顯示，EOC組與BOT組病灶多見于單側、中度強化，腹盆腔積液少見，證實二者常規MRI征象具有重疊性，與上述報道相符。

DCE-MRI作為建立在流動效應基礎上的一項MR成像技術，可量化反映病變組織血供特征，為BOT診斷和鑒別診斷提供額外的血流動力學信息；而DCE-MRI半定量參數(TTP、AUC、Cmax、MS)是基于對比劑濃度-時間曲線上利用藥代動力學模型獲取，相較于以往基于信號強度-時間曲線半定量分析，更能反映組織內在微循環灌注信息[11]。本研究結果顯示，EOC組TTP較BOT組低，與左金等[12]報道相符，表明EOC微血管密度較BOT高，推測可能與卵巢惡性腫瘤生長速度較快、組織結構更為復雜、間質血管更為豐富有關。此外，本研究發現，EOC組Cmax較BOT組高，推測可能與強化范圍及速度等因素有關；而EOC組AUC明顯高于BOT組，提示腫瘤細胞惡性程度越高，組織內微血管生成越多，血供越豐富，很大程度上會增加腫瘤血管內對比劑濃度，致使細胞密集程度增加；另外，EOC組MS較BOT組高，與YIN等[13]報道相似，推測可能與腫瘤惡性程度不斷升高，致使腫瘤微血管生成能力強，引起瘤內微血管肌層缺乏，導致微血管壁更易遭受腫瘤細胞浸潤與破壞，促使對比劑分子更易經血管壁向外滲漏，不斷增加微血管通透程度，加快血流速度，故最終致使MS升高。另外，本研究結果顯示，TTP、Cmax、AUC、MS對BOT、EOC均有一定鑒別診斷效能，與既往報道一致[14-15]，提示DCE-MRI半定量參數在BOT與EOC鑒別診斷中具有重要意義。而相較于TTP、Cmax、AUC，MS對二者的鑒別診斷效能最高，其原因考慮是MS可準確反映增強過程中的增加速度。

FOLR1屬一種膜蛋白，對葉酸及其衍生物存在高度親和力，可介導細胞外葉酸進入細胞內，由于葉酸可調控細胞增殖、分裂及組織生長，當葉酸缺乏時往往會影響腫瘤細胞DNA復制、修復與基因表達，故FOLR1表達對細胞分裂及增殖具有重要影響。HUANG等[16]報道FOLR1在卵巢癌患者血清中呈高表達，可反映腫瘤分化程度、淋巴結轉移、組織分型情況，推測可能在卵巢癌的發病過程中起重要作用。本研究結果顯示，EOC組血清FOLR1水平較BOT組高，提示FOLR1有可能成為EOC早期診斷的一個血清標志物。進一步進行ROC分析，發現FOLR1對BOT、EOC有一定鑒別診斷效能，與魚志琪等[17]報道結論一致，進一步證實FOLR1是區分BOT與EOC的一個有潛力的生物標志物。

CA125作為一種可結合單克隆抗體CA125的大分子量糖蛋白，是卵巢腫瘤最常用的腫瘤標志物，有研究表明約90%的EOC過表達CA125，既往被廣泛用于早期EOC診斷及鑒別診斷、療效判斷及復發監測[18]。本研究中，EOC組血清CA125水平明顯高于BOT組，而進一步進行ROC分析，發現CA125對BOT、EOC有一定鑒別診斷效能，與上述報道相似，提示CA125是鑒別BOT與EOC的一個有潛力的生物標志物。張麗敏等[19]也發現EOC組血清CA125水平較BOT組高，且經ROC分析發現CA125對二者具有重要鑒別診斷效能，證實了本結論。但其他病理情況也會導致血清CA125水平升高，如子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥、子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤、盆腔炎性疾病等，且早期卵巢癌患者中僅有50%的患者血清CA125異常升高，臨床應引起足夠重視。而CA19-9屬抗人結腸癌單抗隆抗體所識別的一種抗原，在EOC尤其是黏液性癌中有較高的陽性表達率，已被廣泛用于診斷婦科腫瘤[20]。本研究結果顯示，EOC組血清CA19-9水平較BOT組并無顯著改變，推測可能與樣本量大小及研究對象的選擇等因素有關，有待今后深入探討。

本研究結果顯示，DCE-MRI半定量參數TTP、Cmax、AUC、MS聯合血清學指標FOLR1、CA125鑒別BOT、EOC的曲線下面積為0.953，證實上述DCE-MRI半定量參數聯合血清學指標對二者具有較高的鑒別診斷效能。相較于單獨應用DCE-MRI半定量參數或血清學指標，二者聯合更有助于鑒別診斷BOT、EOC，臨床應引起足夠重視。

綜上所述，DCE-MRI半定量參數TTP、Cmax、AUC、MS聯合血清學指標FOLR1、CA125對BOT、EOC的鑒別診斷更有價值，但考慮本文選取病例數偏少，結果可能存在偏倚，故今后仍需深入探討。