重慶市2 049例HIV感染者抗病毒治療療效的回顧性分析*

魯雁秋，唐圣權，王 靜，陳耀凱，池祥波△

(重慶市公共衛生醫療救治中心：1.感染科；2.檢驗科 400036)

獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS，簡稱艾滋病)是由人類免疫缺陷病毒(HIV)引起的具有極大危害性的傳染性疾病，也是我國病死率最高的法定傳染病。據中國疾病預防控制中心、聯合國艾滋病規劃署、世界衛生組織聯合評估，截至2018年底，我國估計存活艾滋病感染者約125.0萬例，截至2018年9月底，全國報告存活感染者85.0萬例，死亡26.2萬例，估計新發感染者每年8萬例左右，全人群感染率約為9.0/萬[1]。與全國其他地區相比，重慶市艾滋病疫情則更為嚴峻。根據重慶市衛生健康委員會公布的數據顯示，截至2019年10月，重慶市報告存活HIV感染者和艾滋病患者4.8萬余例，累計報告死亡1.3萬余例，重慶市報告感染者數量已“躍居”全國第7位[2]。并且，重慶還是HIV感染率超過1/1 000的5個省份之一，艾滋病發病數、發病率快速增長[3]。但是，目前重慶尚缺乏大樣本量的數據來反映在治HIV感染者抗反轉錄病毒治療(ART)后的療效、免疫重建效果及不良反應等，故本研究通過回顧性研究與現場隨機調查問卷相結合的方式，分析目前本中心管理病例的ART效果及其影響因素，以期真實地反映重慶市HIV感染者ART情況，為全市防控策略的制訂提供可靠的數據支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本中心管理的門診和住院HIV感染者。艾滋病診斷標準符合中華醫學會感染病學分會艾滋病學組制訂的《艾滋病診療指南(2018版)》[4]。

1.2 方法

2019年4-12月，向本中心收治的HIV感染者(住院+門診)隨機發放調查問卷，問卷內容包括人口學、艾滋病的傳播途徑、預防知識、性觀念、對艾滋病患者的態度，可能影響HIV/AIDS危險度的行為、抗病毒治療方案等信息，共收集調查問卷2 049份。將2 049例HIV感染者的實驗室檢查結果導出并匹配，最終匹配數據較完整病例數為1 205例。分析2 049例HIV感染者基本情況及人口學特征，同時對1 205例實驗室指標(包括肝腎功、血常規、電解質等)進行統計分析。

1.3 質量控制

問卷調查采取全程質量控制。問卷調查員為本院門診和住院部的醫護人員，調查開展前采用統一調查方案對其進行了培訓及考核，確保問卷無邏輯錯誤，且每份問卷填寫時間在3～15 min；同時，為保證問卷質量，調查現場設質控員和協調員，現場解決各種問題，并根據課題組的預調查收集的答卷時間，篩掉整張問卷回答時間少于3 min的答卷。由2名研究者獨立進行質量評價，意見不一致時由小組討論決定；數據雙錄入并進行一致性校驗和數據清理，同時，復核分析程序。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 基本特征

2 049例HIV感染者以中青年男性為主，性傳播比例達86.4%(1 770/2 049)，其配偶及子女檢查率均小于30.0%，有54.5%的HIV感染者在確診的1年內發生過機會性感染，平均月收入為5 565.6元，高中及以下學歷者占55.5%。大多數HIV感染者采用TDF/3TC/EFV方案，其比例高達79.6%，見表1。

表1 2 049例HIV感染者基本情況及人口學特征

續表1 2 049例HIV感染者基本情況及人口學特征

2.2 CD4+T淋巴細胞數和病毒學抑制率隨訪結果

各隨訪點(第0、24、48、72、96、120、144、168、192、216、240周)的CD4+T淋巴細胞數每微升可達250個左右(圖1A)，病毒學抑制率在90.0%左右(圖1B)。治療后3年的CD4+T淋巴細胞數和病毒學抑制率均有先上升后下降的趨勢，見圖1。

A：HIV感染者的CD4+T淋巴細胞數變化情況；B：HIV RNA病毒抑制率；誤差線為標準誤(SEM)。

2.3 CD4+T淋巴細胞數和HIV RNA的關系

HIV RNA和CD4+T淋巴細胞數是評價HIV感染者臨床進展的兩個主要指標。在第24周，HIV RNA低于檢測下限(<20 copies/μL)的HIV感染者，其CD4+T淋巴細胞數顯著高于HIV RNA超出檢測下限(>20 copies/μL)的感染者(圖2A，P<0.001)。同時發現HIV RNA未被抑制的人群中，其HIV RNA水平與CD4+T淋巴細胞數呈顯著負相關(圖2A，r=0.40，P<0.001)。在48周時，也發現了同樣的結果(圖2B)。

A：24周；B：48周。

2.4 不良反應

盡管血紅蛋白異常率在96周時有一過性的增高，但總體上呈下降趨勢(圖3A)。腎功能異常率總體呈下降趨勢，但β2微球蛋白在96周時有一過性急劇升高(圖3B)。隨著抗病毒治療時間的增加，中度肝功能異常率有增加的趨勢，而重度肝功能異常主要發生在前72周；在48周時，有0.1%的潛在生命威脅的肝功能異常事件發生(圖3C)。

A：血紅蛋白；B：腎功能；C：肝功能。

3 討 論

重慶市艾滋病高發于青年男性、性活躍群體。在隨機收集的2 049例問卷中發現，在本中心接受抗反轉錄病毒治療的患者中，有超過85%的病例年齡在19～59歲，有12.2%的病例年齡大于或等于60歲，只有少數病例年齡小于或等于18歲。傳播途徑方面，性傳播比例超過85%，以異性傳播為主占72.6%，同性傳播比例為13.8%，吸毒占13.5%。已婚或離異人群占50.1%，未婚人群占41.7%。本研究還發現有超過50%的HIV感染者配偶沒有進行HIV檢測，不僅是配偶，HIV感染者子女的HIV檢測率也低于20%。絕大多數HIV感染者親屬并不知曉自身的感染狀態，這些人都將成為隱性的傳播源，一定程度上加劇了艾滋病的傳播。另外，還發現，重慶市的HIV感染者普遍收入低于5 000元/月，高中或以下學歷者比例超過60%，職業以工人、農民及待業為主。通過調查發現，重慶市接受抗反轉錄病毒治療的HIV感染者中，低收入、低學歷人群比例偏高，性傳播為主要傳播途徑，HIV感染者配偶及子女HIV檢查率較低，這與丁啟燕等[3]的研究結果類似。這可能是造成重慶市HIV感染率逐年上升的原因之一，需大力加強艾滋病相關知識的宣傳與教育、提高群眾的預防艾滋病意識。同時也需擴大HIV檢測，提高檢測覆蓋率。

分析1 205例在本中心接受ART治療HIV感染者的常規檢查數據發現，絕大多數HIV感染者在啟動ART前的基線CD4+T淋巴細胞數為每微升250個左右(圖1A)，雖然有62.4%的病例在確診的1個月內啟動了ART，但仍有54.5%的病例在確診1年內發生了機會性感染(表1)，這說明“發現晚、診斷晚”在重慶市HIV感染者中仍是普遍現象[5]。大多數病例在確診時CD4+T淋巴細胞數低，接近艾滋病晚期，導致確診1年內機會性感染發病率較高，這可能也是導致重慶市艾滋病病死率較高的原因。擴大篩查、早診斷和早治療仍是重慶市艾滋病防控工作重點。

值得慶幸的是，在ART 2年后的病毒學抑制率可達到90.0%以上，這說明本中心管理的絕大多數HIV感染者抗病毒效果良好，略高于全國其他地區[6-9]。而后CD4+T淋巴細胞數和病毒抑制率均出現下降的原因是，絕大多數感染者在市級定點醫院接受治療病情穩定后，由于路程等原因，均選擇轉回當地(區或縣)醫院進行ART和隨訪，在本中心管理超過3年的病例以疑難病例居多。這部分患者大多存在嚴重免疫缺陷或免疫重建不良，同時合并耐藥、合并難治性機會性感染、合并腫瘤及多種并發癥的比例大，是導致其ART療效欠佳的根本原因。

同時，本研究還發現，HIV RNA水平與CD4+T淋巴細胞數呈顯著負相關(圖2，P<0.001)，這說明盡早ART，抑制HIV病毒，促進患者免疫功能恢復是管理HIV感染者最重要措施，同時也是降低艾滋病發病率、病死率的根本措施所在，這與多數研究結果類似[10-17]。

本研究結果顯示，在啟動ART后，HIV感染者可出現不同程度的貧血及肝腎功能異常，以輕中度為主，但是隨著ART時間的延長，異常率越來越低，基本可恢復正常(圖3)。這可能跟ART藥物的毒副作用有關，一般給予對癥處理后即可恢復。近幾年新型抗病毒藥物陸續上市，不良反應少的患者耐受性更好，隨著新藥的推廣應用，未來ART藥物引起的毒副作用將越來越少，有利于提高患者依從性及生活質量。

總之，重慶市HIV感染者ART療效尚可，但是“晚發現、晚診斷”現象仍普遍存在，擴大篩查、提高檢測覆蓋率是控制疾病傳播的必要措施。同時，也需大力加強艾滋病相關知識的宣傳與教育，提高群眾預防艾滋病的意識。