通督活血湯治療退行性腰椎管狹窄癥腰椎斜向微創椎體間融合術術后的早期療效觀察

陳峙，蔣順琬，韋麗麗

（1.深圳市中醫院 骨傷科，廣東 深圳 518033；2.南山區醫療集團總部平山社康 全科，廣東 深圳 518055）

0 引言

退行性腰椎管狹窄癥屬于常見病，臨床為了提升療效，特采取了通督活血湯治療，實踐表明，此湯劑屬于治療以上疾病的經典方劑，同時引湯劑在活血、益精填髓中具有突出的效果。同時此藥物還在肝腎虧虛、瘀阻督脈癥中具有明顯的作用。腰椎斜向微創椎體間融合術（Oblique Lumber Interbody fusion,OLIF）是近年來臨床應用較為廣泛的腰椎減壓融合內固定手術，其手術操作不經椎管內，能最大程度間接減壓且避免刺激椎管內神經。本研究觀察40例退行性腰椎管狹窄癥OLIF術后的患者口服通督活血湯的早期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組共40例患者，用隨機分組方法分為治療組和對照組，每組20例。對照組，男12例，女8例，年齡45～82歲，平均（60.54±10.33）歲，狹窄節段：L3/46例，L4/58例，L3～54例，L2-5三節段2例。治療組，男13例，女7例，年齡44～83歲，平均（60.85±10.13）歲，狹窄節段：L3/45例，L4/58例，L3-55例，L2-5三節段2例。統計對比兩組一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05）。本次研究符合醫學倫理，患者及家屬知情同意。診斷標準：術前攝腰椎正側、動力位X線、腰椎CT和MRI檢查以明確病情。納入標準：①臨床癥狀表現為嚴重的腰腿痛，并伴有間歇性跛行；②影像學提示腰椎管狹窄且與查體癥狀相符；③經過3～6個月嚴格的保守治療無效。排除標準：①脊柱腫瘤；②滑脫大于2°；③靜息狀態癥狀明顯；④合并心、肝、腎、肺等嚴重內臟功能障礙不能耐受手術、合并造血系統及神經系統疾病、急慢性感染[1]。

1.2 方法

對照組行退行性腰椎管狹窄癥OLIF術治療，基于此，治療組增加通督活血湯治療。

手術方式：手術均由同一組醫生完成。OLIF手術操作：全身麻醉，右側臥位，髖關節及膝關節稍屈曲，對責任節段進行透視定位，左側腋中線上，作4cm斜切口在病變椎間盤中點處的前5cm處，將皮膚、筋膜切開，對腹內外斜肌與腹橫肌作鈍性分離，并對腹膜作鈍性分離，直達腰大肌前緣、椎間隙，腰大肌向后方推開，將定位針置入腰大肌前方，通過側位透視，明顯定位針是否到達椎間隙中點，置入后進行逐組擴張管，于腰大肌前方處，置入合適長度的工作通道，確認位置后，撐開工作通道并螺釘固定；椎間盤纖維環作切開處理，髓核、上下終板任刮除處理，并任松解、貫通處理，直至對側的纖維環；采用擴張器逐步將間隙撐開，并明胡融合器的大小，透視位置是否滿意，選擇合適的椎間融器（大博），將同種異體骨填入后置入椎間隙，再次在透視下觀察融合器大小、位置等是否滿意。改俯臥位，之后開展經皮椎弓根釘內固定。嚴格徹底沖洗傷口，放置引流，閉合切口[2]。

通督活血湯(黃芪30g，當歸15g，姜黃15g，丹參15g，杜仲10g，沒藥10g，川木瓜10g，補骨脂10g，狗脊15g，地龍10g，鹿角膠15g)，每天一劑，應用真空袋包裝好，200mL/袋，1袋/次，餐后（半小時）服用，2次/d。此藥物需要在手術后第3d應用，用藥4周。

1.3 觀察指標

分別于治療前（術后第3天下地）、治療后2周、治療后1個月，對比兩新聞稿VAS、JOA、ODI評分，分析后進行臨床療效評估。

1.4 統計學分析

SPSS 20.0軟件分析數據，計量資料均數±標準差表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組治療前VAS、JOA、ODI評分比較差異無統計學意義。治療后2周、1個月后，治療組與對照組比較VAS、JOA、ODI，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1、表2、表3。

表1 2組患者治療前、后VAS評分變化比較（）

表1 2組患者治療前、后VAS評分變化比較（）

表2 2組患者治療前、后JOA評分變化比較（）

表2 2組患者治療前、后JOA評分變化比較（）

表3 2組患者治療前、后ODl評分變化比較（）

表3 2組患者治療前、后ODl評分變化比較（）

3 討論

3.1 OLIF手術的特點及臨床應用

目前，腰椎椎間盤退行性疾病臨床常采用腰椎椎間融合術（LIF）治療[3-4]。LIF術式包括較多，如ALIF/ PLIF（前/后路椎間融合術）、TLIF（經椎間孔腰椎椎間融合術）、XLIF/DLIF（極外側/直接外側腰椎椎間融合術）等，以上術式均具有顯著效果，但也有缺點[5]。

3.2 通督活血湯治療OLIF術后的機理分析

腰椎管狹窄癥是由于小關節增生內聚、黃韌帶肥厚增生、椎間盤膨隆突出、骨性退變等生理事件導致神經根被壓迫，該疾病以神經性間歇性跛行為主要表現，還會伴發臀部、大腿、小腿等無力及不適。退行性腰椎管狹窄癥的發生與年齡增長、血液循環障礙、壓迫等因素均有密切關系。

目前手術解除的是機械性壓迫，而由于壓迫已經造成的神經缺血損害則需要術后進一步恢復。通督活血湯是治療腰椎管狹窄癥的經典方，黃芪可以補益、脾氣，且還可以健運脾臟，可以促使氣血生發。而古書有云，氣可以行血，氣旺則表明血行。丹參、赤芍可以活血、通經，同時還可以涼血；蘇木、當歸、赤芍具有活血、止痛的作用，此時采用當歸，可以實現補血目的；再加一味地龍，可以提高通絡作用。鹿角片、杜仲、金毛犬脊能夠滋肝、補腎、強壯筋骨，且還可以通督活絡。經現代醫學模式研究，表明通督活血湯在抗血小板聚集中有積極作用，同時此藥物還可以改善病灶的微循環、灌注量，對改善缺血、缺氧癥狀具有積極意義，能加快炎性介質、致痛因子的運轉，改善水腫、淤血等癥狀，緩解腰部疼痛，提高下肢功能活動效果[6]。本文研究顯示：兩組治療前VAS、JOA、ODI評分比較差異無統計學意義。治療后2周、1個月后，治療組與對照組比較VAS、JOA、ODI，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

手術解除椎管內機械性壓迫，再配合中藥改善局部動靜脈循環，進而加速術后恢復，理論上切實可行，通過本臨床觀察可驗證其臨床效果，故認為值得臨床推廣使用。但本組尚缺乏大樣本研究觀察，存在一定的局限性，后續需擴大樣本量并延長隨訪時間，以明確中遠期的臨床應用價值。

綜上所述，通督活血湯治療退行性腰椎管狹窄癥OLIF術后，對提升臨床療效具有重要作用。