二仙湯加減配合小針刀治療陽虛血瘀型膝骨性關節炎療效觀察

康俊峰，邢士新*，賀金亮，任錫祿，劉曉峰，陳 健

(1.山西中醫藥大學附屬醫院，山西 太原 030024；2.山西中醫藥大學 骨傷教研室，山西 晉中 030619)

骨關節炎(Osteoarthriris，OA)又稱退行性骨關節炎，是一種以關節軟骨退變、關節邊緣和軟骨下骨質再生為特征的慢性、無菌性、進行性侵犯關節的炎癥，在關節軟骨退變的同時，也累及滑膜、關節囊、肌肉、肌腱等關節周圍組織，好發于膝關節、髖關節，是臨床常見病、多發病[1]。膝骨性關節炎(Knee Osteoarthriris，KOA)發病率較高，且該病可致殘[2]。KOA目前臨床上多采用對癥治療，針對病癥初期的治療方法有非甾體抗炎藥或關節腔注射軟骨保護劑[3-4]，中晚期則行手術治療[5]。非甾體類抗炎藥的長期服用具有較大副作用，手術治療創傷大且治療費用比較昂貴。中醫療法對此病有效率高且副作用低，值得研究推廣。

目前現代醫學對KOA發病機制的闡述尚未完全明了，臨床一般采用綜合治療以延緩病程發展，緩解臨床癥狀。KOA屬于中醫學“痹證”“骨痹”范疇，陽虛寒凝是其主要病因之一。有研究表明，KOA患者的疼痛程度與腎虛寒凝型有一定的相關性[6]；亦有醫家[7]認為腎陽虛是膝關節骨性關節炎發病的根本，而瘀血阻絡是該病病理產物及關鍵因素，因此提出“陽虛血瘀”是骨關節炎的病機特點。本研究應用小針刀松解術結合二仙湯治療陽虛血瘀型KOA患者，臨床效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年3月山西中醫藥大學附屬醫院骨科門診患者90例，經辨證為陽虛血瘀型KOA患者。按隨機數字表法將其分為兩組，其中治療組45例，含女29例、男16例，年齡45～76歲，平均(51.5±1.7)歲；對照組45例，含女31例、男14例，年齡44～75歲，平均(52.4±1.5)歲。兩組均無脫落病例，病程均為1.5～10年，患肢均為單側KOA。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷 依據中華醫學會骨科分會《骨關節炎診治指南》[1]中KOA的診斷標準：①膝關節近1個月來反復疼痛，以靜息痛為主；②X線檢查(負重位)提示關節間隙變窄、軟骨面硬化和關節邊緣骨贅形成；③晨僵<30 min；④關節活動時有骨摩擦感(音)。

1.2.2 中醫診斷 依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]陽虛血瘀型骨痹的辨證標準，臨床表現如下：下肢酸痛，遇寒加重，熱則痛減，遇陰雨天或勞累疼痛加重，關節刺痛，畸形，活動不利，舌淡紅，苔薄或薄白，脈沉緩。

1.3 納入標準

①符合KOA的中西醫診斷標準；②年齡45～75歲；③近1個月內沒有采用其他方法治療；④能配合完成本次臨床試驗，患者知情同意。

1.4 排除標準

①并發有風濕、類風濕性關節炎、急性創傷、代謝性骨病、銀屑病等其他疾病影響到關節者；②合并心、腦血管，內分泌系統，肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病及精神疾病患者；③不按規定服藥者。

1.5 方法

治療組給予小針刀松解術配合二仙湯內服，對照組單純給予小針刀松解術治療。

1.5.1 針刀整體松解術治療 采用膝骨關節炎高張力點整體松解法，松解點位為膝骨關節炎常見高張力點。松解方法：選擇喜灸牌普通型針刀(型號為Ⅲ-Ⅳ型)，直徑為0.6 mm，長度40～80 mm。患者仰臥，患肢置于我科特制的針刀治療器具上，屈膝80°。選取松解點：內外側副韌帶止點、內外膝眼點、髕骨內外側中點、髕骨上外側點、股四頭肌止點、腓腸肌起點內側等松解點。根據患者不同病情定點后，予術前常規準備和消毒，在定點處2%利多卡因局麻后進針。針刀操作：各定位點針刀均按四步進針法進針，保持針刀體與皮面垂直刺入。①內外側副韌帶進針時刀口線平行于肢體縱軸，上下各三個方向縱梳橫剝；②內、外膝眼點進針時刀口線與近中面及矢狀面之間約呈30°左右，刺入皮膚后穿過關節囊及滑膜襞，到達前交叉韌帶附著點的骨面后調轉刀口線90°，退出至韌帶表面，再切開韌帶1-2刀縱梳橫剝；③髕骨周圍剝離時，在約髕骨內外側中點處進針時刀口線與髕骨旁支持帶纖維平行，針刀達骨面，行縱行疏通和橫行剝離，有骨刺時，調整刀口方向行切開剝離；④股四頭肌止點進針時，刀口線與股四頭肌纖維平行，刺入達骨面后行縱行疏通與橫行剝離，有骨刺者可掉轉刀口向周圍鏟剝；⑤腓腸肌內側時，進針與腓腸肌平行，刺入達脛骨平臺后側骨面后行縱梳橫剝；⑥術畢，針刀口用創可貼覆蓋，口服抗生素3天。每周治療1次，根據患者病情采用針刀整體松解1～3次。

注意事項：術中及術后嚴密觀察出血及感染情況，皮膚破潰及感染傾向者嚴禁針刀操作，術中嚴格無菌操作，術后即刻予操作點位壓迫止血5 min，用無菌紗布包扎，注意保持傷口干燥、清潔。

1.5.2 二仙湯治療 治療組在針刀之后即服中藥二仙湯加減，該方具有補腎助陽，通絡止痛之功。處方：仙茅12g，仙靈脾12 g，當歸12 g，黃柏9 g，巴戟天12 g，知母9 g，杜仲12 g，牛膝12 g，丹參15 g，炙甘草6 g。1劑/d，水煎，分2次服。用法：每日1劑，水煎400 mL，分早晚溫服，共服中藥14劑為1個療程。

1.6 觀察指標及療效評價標準

觀察指標：①WOMAC評分量表[8]：可以有效反映患者治療前后膝關節的整體狀況，在臨床上較為常用，通過比較患者治療前和治療后2周的分值變化來評估癥狀改善情況；②炎性因子水平：分別于治療前和治療后2周采取酶聯免疫吸附法測定關節液腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及一氧化氮(NO)水平。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 兩組療效比較

兩組患者在治療期間均未發生明顯的不良反應，其中對照組的有效率為86.67%，治療組的有效率為95.56%，差異有統計學意義(P<0.05)，詳細結果見表1。

表1 兩組療效比較 (n)

2.2 兩組治療前后WOMAC評分比較

兩組治療前WOMAC評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后WOMAC評分均顯著降低(P<0.05)，且治療組中WOMAC評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后WOMAC評分比較 分)

2.3 兩組治療前后腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及一氧化氮(NO)水平比較

兩組治療前TNF-α、NO水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后，治療組TNF-α、NO水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后TNF-α、NO水平比較

3 討論

中醫認為，骨關節炎臨床證型多以肝腎虧虛型最為常見[9]。《內經》認為此病是因肝腎虧虛、長期勞損及外感風寒濕邪所致。辨證總以肝腎陽虛，夾雜各種邪實兼證為多；又以氣血虧虛兼痰瘀阻絡者常見。肝腎陽虛是此病發病基礎，風寒濕邪侵襲及跌撲扭傷為發病誘因。

經筋理論認為膝部經筋力平衡失調是 KOA 的發病基礎，經筋循行“結、聚”形成“橫絡”是 KOA 的基本病理改變，“解結”是 KOA 的關鍵治則。基于經筋理論，膝骨關節炎的發病機制主要體現在經筋自身生理力學失衡及經筋與骨關節失衡兩個層面[10]。根據經筋理論，膝關節經筋致病而見“結”“聚”與現代醫學提出的“扳機點”，即在骨骼肌纖維中可觸及的緊張性條索上高度局限和易激惹的點相類似。臨床上膝關節“筋結點”“筋聚點”分布在髕底的股四頭肌鍵、髕尖的髕韌帶、髕內外側支持帶等在髕骨上的附著點，脛骨內側髁部脛側副韌帶止點，股薄肌、半腱肌和縫匠肌形成的“鵝足”，股骨內側部髁內收肌結節、半膜肌止點、脛側副韌帶起點、后側的腓腸肌內側頭起點、股骨外側髁腓腸肌外側頭的起點、腓骨頭的股二頭肌腿的止點、脛骨結節髕腱的止點、脛骨結節外側髂脛束的止點等。此外，根據經筋理論，針刀治療 KOA 辨位選點，亦可根據“四結”關系取穴、十二經氣血選穴、循經遠端取穴等方法指導治療。在此基礎上，“針刀療法”取中醫、西醫之長，將中醫針灸的“針”和西醫外科的“刀”相結合，既發揮西醫外科手術之“刀”對局部粘連、疤痕等病灶的切割、剝離、松解作用，又可發揮中醫針灸之“針”疏經通絡、活血行氣之功，不僅能恢復病變局部的生化和物理平衡，而且實現了調和陰陽、扶正祛邪、疏通經絡、調理臟腑的作用。張雷等[11]證實小針刀松解治療可調節膝關節炎IL-1及TNF-α等因子，促進軟骨細胞再生并抑制其凋亡。朱峰峰等[12]經研究發現，小針刀臨床療效明顯優于物理療法，且隨訪期間有效率變化不大。盧巖巖等[13]采用小針刀聯合等速肌力訓練，可提高本體感覺，增強患膝肌力，改善關節功能。

本研究結果顯示，單純的針刀療法對于WOMAC評分有改善，但對于炎性因子水平的改善并不明顯。針對臨床最常見的陽虛血瘀證痹證患者，可給予二仙湯加減口服。二仙湯體現了我院鄒本貴主任醫師[14]針對陽虛血瘀型KOA的多年臨床經驗總結，其功效為補腎瀉火、調理沖任，可臨床治療髕骨軟骨軟化癥、膝骨性關節炎。方中以仙茅、仙靈脾、巴戟天溫腎陽，補腎精；黃柏、知母瀉腎火、滋腎陰；當歸溫潤養血，調理沖任；杜仲、牛膝補益肝腎。對于因虛所致之瘀，常加用丹參活血化瘀止痛。鄒本貴老師認為二仙湯具有強筋壯骨防治骨質疏松的效用，二仙湯滋腎養陰，腎藏精主骨，腎中精氣是否充足與骨的強弱關系非常密切，腎中精氣充盛，則骨髓生化有源，骨才能得到骨髓的滋養而骨骼強健。從現代藥理角度來看，仙靈脾、巴戟天可降低NO水平[15-16]；而黃柏、知母對于TNF-α水平亦有調節作用[17-18]。饒晨晨等[19]證實二仙湯能緩解氧化應激損傷并改善卵巢的功能，可有效調節雌激素代謝，治療卵巢早衰。陳世洲[20]發現二仙湯能有效提高骨密度值，對于骨質疏松下肢痿軟疼痛患者具有良好的治療作用。總之，二仙湯在傳統醫學、現代藥理上對TNF-α、NO水平的調節均有積極作用，并可調節絕經期女性雌激素水平代謝，在治療骨質疏松的同時，可有效緩解關節疼痛。

中醫認為“肝主筋，腎主骨”，膝骨性關節炎由于肝腎虧虛，會引發退行性骨病以及筋肉損傷。本研究采取針刀以理筋，服用二仙湯以治骨，在發揮中醫藥辨證論治優勢的基礎上結合中醫針刀整體外治技術，同時也彌補了中醫內治的不足，筋骨兼治，理法合宜，為中醫治療膝骨性關節炎探索了更加簡便安全、價廉效驗的綜合治療方法，經臨床觀察遠期療效良好，值得臨床進一步推廣。