含有奧氏小體的慢性淋巴細胞白血病1例

張寧，朱男，潘靜，孫園園，李哲

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液科，錦州 遼寧 121000)

慢性淋巴細胞白血病是主要發(fā)生在中老年人群的一種具有特定免疫表性特征的B淋巴細胞克隆增殖性腫瘤，以淋巴細胞在外周血、骨髓、脾臟和淋巴結聚集為特征[1]。近些年，隨著中國老齡化的進程，慢性淋巴細胞白血病的發(fā)生率呈逐年增高的趨勢[2]。Auer小體多出現(xiàn)在髓系白血病的胞漿中，在急性淋巴細胞白血病中有所報道，但在慢性淋巴在細胞白血病中罕見[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男，65歲，因無誘因發(fā)現(xiàn)脾大就診于我院。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù) 106.34×109/L，中性粒細胞計數(shù) 5.11×109/L，紅細胞計數(shù) 3.94×109/L，血紅蛋白 108 g/L，平均紅細胞體積 92.4 fl，平均紅細胞血紅蛋白含量 27.4 pg，血小板計數(shù) 116×109/L。肝膽脾彩超：肝多發(fā)囊腫，膽囊壁欠光滑，脾大(側臥肋下14.7 cm)。淺表淋巴結超聲：雙腹股溝淋巴結腫大，較大者大小約1.1 cm×0.3 cm、雙腋窩淋巴結腫大，較大者約1.3 cm×0.6 cm，可見雙側鎖骨上淋巴結腫大，最大者大小約1.2 cm×0.8 cm。

1.2 檢測設備及試劑

美國BD公司產(chǎn)品Canto II型流式細胞儀；普通光學顯微鏡是日本OLYPUS公司產(chǎn)品CX31型：抗CD2、抗CD3、抗CD4、抗CD5、抗CD7、抗CD8、抗CD10、抗CD11c、抗CD19、抗CD20、抗CD22、抗CD23、抗CD25、抗CD38、抗CD56、抗CD103、抗FMC7、抗Kappa、抗Lambda、抗CD45，單克隆抗體為美國BD公司產(chǎn)品；瑞士吉姆薩試劑為實驗室配制。

1.3 骨髓及血細胞標本采集及細胞形態(tài)學檢測

患者采取側臥位，取患者髂后上棘為穿刺點，3次碘伏液常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪無菌洞巾，用2%利多卡因作局部浸潤麻醉直至骨膜，固定骨髓穿刺，以左手拇、食指固定穿刺部位皮膚，右手持骨穿針于骨面垂直刺入，當穿刺針感到阻力消失時，提示已進入骨髓腔內，拔出骨穿針芯，連上20 mL干燥注射器，緩慢抽吸，注射器內見到少量紅色骨髓液進入，吸取0.1～0.2 mL骨髓液，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作5～6張涂片，送檢細胞形態(tài)學及化學染色檢查，同時抽取適量骨髓液置于抗凝管中進行流式免疫表型、分子生物學、細胞遺傳學檢查。抽吸完畢，插入針芯，拔出骨穿針，將消毒紗布敷于創(chuàng)面，稍加按壓，用膠布固定。取骨髓涂片及血細胞涂片3～4張，進行瑞士吉姆薩混合液進行染色，常溫染色30 min，在顯微鏡下進行分類計數(shù)。外周血涂片細胞計數(shù)，成熟淋巴細胞占96%，胞核呈圓形不規(guī)則形，核染色質較粗，成塊狀，胞漿量中等，可見雙核淋巴細胞，胞漿內可見短粗樣Auer小體，數(shù)量為1～2根，見圖1。骨髓增生明顯活躍，M∶E=1.13∶1，全片以淋巴細胞系統(tǒng)增生為主，占68.5%，其胞體呈圓形或類圓形，胞核呈圓形或不規(guī)則形，固縮成塊狀，胞漿量中等，淋巴細胞胞漿內可見Auer小體。粒系各階段比例增生減低，紅系各階段比例增生尚可。全片可見33個巨核細胞，其中幼巨核細胞3個，顆粒型巨核細胞24個，產(chǎn)血小板型巨核細胞1個，裸核型巨核細胞1個。血小板成堆分布，見圖2。

1.4 免疫分型檢測

取骨髓穿刺液標本，通過流式細胞儀檢細胞上抗CD2、抗CD3、抗CD4、抗CD5、抗CD7、抗CD8、抗CD10、抗CD11c、抗CD19、抗CD20、抗CD22、抗CD23、抗CD25、抗CD38、抗CD56、抗CD103、抗FMC7、抗Kappa、抗Lambda、抗CD45。淋巴細胞約占有核細胞的84.7%，其中CD19+的細胞約占有核細胞的74.1%，表達CD19、CD20、CD22、Kappa，部分表達CD5、CD23、FMC-7，考慮慢性B淋巴細胞白血病或B系淋巴瘤白血病。

1.5 細胞化學染色

取骨髓涂片，進行過氧化酶(peroxidase，POX)染色，染色試劑為上海紅太陽生化公司試劑盒，按照試劑盒操作步驟，在干燥的骨髓涂片上加入試劑盒內的Ⅰ液及Ⅱ液，室溫下染色10 min，流水沖洗，酒精脫色，常規(guī)進行吉姆薩瑞士進行染色，在顯微鏡下觀察染色結果。POX、α-丁酸萘酯酶染色顯示陰性。

1.6 骨髓活檢

骨髓增生明顯活躍(約90%)，其內一類小圓細胞增生，胞漿少，核仁不明顯，并見少量偏成熟階段的粒紅系細胞散在分布，巨核細胞可見，考慮慢性淋巴細胞白血病。

1.7 基因檢測

免疫球蛋白重鏈可變區(qū)基因(immunologbulin heavy chain，IGHV)突變檢測(framework regions，F(xiàn)R1-FR3)家系為IGHV 4-34，突變率為8.1%。

A、B箭頭指示為淋巴細胞內類Auer小體

C、D箭頭指示為淋巴細胞內類Auer小體

2 討 論

1903年，John Auer[4]首次在白血病細胞中發(fā)現(xiàn)Auer小體，并以他的名字命名至今，已有100多年的時間。它是粒系幼稚細胞胞質初級(非特異性)溶酶體顆粒溶解形成的桿狀小體，是病理性細胞中嗜苯胺藍顆粒或嗜天青顆粒的物質融合而成的桿狀、圓形、紡錘形等，多為棒狀，在瑞士吉姆薩染色中白細胞胞質中出現(xiàn)染紅色細桿狀物質，1條或數(shù)條不等，長1～6 um，電鏡下觀察與胞漿嗜天青顆粒結構電子密度相似，成層紋狀結構，有規(guī)律排列，POX、糖原等化學染色均為陽性，至今關于Auer小體的臨床意義尚未完全明確[5]。有人認為Auer小體是嗜苯胺藍顆粒聚集和濃縮過程紊亂所形成的，是區(qū)別細胞形態(tài)學髓系和淋系白血病的重要特征[3]1056，1061，多出現(xiàn)在髓系白血病中。Auer小體在髓細胞白血病的診斷中有重要的作用，髓系細胞白血病中M1-M5均可以出現(xiàn)，但在M6、M7白血病中不會出現(xiàn)[6-7]，Auer小體最多見于急性髓細胞白血病M3型，多見于柴捆樣的Auer小體。Auer小體也可以在M3型白血病化療期間的下階段粒細胞中出現(xiàn)[5]2430-2432，單核細胞出現(xiàn)的Auer小體比較細小細長，此外，在混合細胞白血病中亦可以見到Auer小體；其次，在骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndromes，MDS)中可見Auer小體[8]，并且一旦見到Auer小體，即把它歸為MDS-REABⅡ型，骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤(myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms，MDS/MPN)中[9]，尤其是慢性粒-單核細胞白血病[10]出現(xiàn)Auer小體，即診斷為慢性粒-單核細胞白血病Ⅱ型[10]2759-2760，在骨髓增殖性腫瘤中也有報道。其中，Auer小體在預后判斷中，是預后不良的一個判斷指標。Auer小體在淋巴細胞系統(tǒng)中很少出現(xiàn)，在慢性淋巴細胞白血病中罕見。近年來，國內外多發(fā)性骨髓瘤患者中見到Auer小體的報道較多，漿細胞內的Auer小體有人認為是來源于溶酶體，也有人認為是免疫球蛋白聚集或淀粉樣蛋白。髓系白血病中的Auer小體過氧化物酶染色陽性，而漿細胞Auer小體樣包涵體為陰性，證明兩者化學性質不同。此外，在急性淋巴細胞白血病、幼淋巴細胞白血病、B細胞淋巴瘤白血病等患者中也有報道。從形態(tài)學來看，淋巴細胞中出現(xiàn)Auer小體，其淋巴細胞的形態(tài)中細胞染色質較粗，具有淋巴細胞胞核的特點，常聚集成塊狀，胞漿偏藍色，比較清晰，顆粒較少且大，但在髓細胞中細胞具有早期階段的特點，核染色質細致，胞漿偏紫紅色，可見細小的紫紅色顆粒。Auer小體在慢性淋巴細胞白血病的鮮有報道，該患者的Auer小體大多數(shù)存在于異常的淋巴細胞胞漿內，其胞核和胞漿的形態(tài)均具有淋巴細胞的特點，其化學染色POX、糖原染色、非特異性酯酶染色均為陰性，在流式免疫細胞分型的結果來看，其表達的抗體均為B細胞淋巴細胞的抗體表達，再一次證明該患者為慢性淋巴細胞白血病[1]529-532。

綜上所述，通過WHO的MICM分型標準，通過形態(tài)學、分子生物學及免疫表型等檢查，均符合慢性淋巴細胞白血病的診斷，雖然其淋巴細胞內含有的Auer小體，與其他慢性淋巴細胞白血病的形態(tài)有所不同，但在臨床診斷中要綜合考慮，最終做出正確診斷。雖然本例患者出現(xiàn)Auer小體，但考慮其與髓系白血病及多發(fā)性骨髓瘤的Auer小體形成機制有所不同。在診斷血液系統(tǒng)疾病過程中，尤其是在血液系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷中，要結合多種實驗室檢查及臨床癥狀綜合分析，最終對疾病進行正確診斷，也為日后的血液病的實驗室診斷提供診斷依據(jù)。