強脈沖光治療蠕形螨瞼緣炎相關性干眼癥

王梓冰，侯麗敬，劉丹

(錦州醫科大學附屬第一醫院，遼寧 錦州 121000)

蠕形螨是一種寄生于人類眼部的螨蟲，按其寄居部位不同可分為毛囊蠕形螨和皮脂腺蠕形螨兩種類型。毛囊蠕形螨長度約為0.3～0.4 mm，形態多為雪茄形狀，有四對腿來抓握圓柱形結構，可以使它可以平穩的棲息于睫毛底部[1]。蠕形螨也是一種常在螨蟲，當寄生數量較少時，不會引起疾病的發生。當寄生數量較多或機體免疫功能下降時，其可引起瞼緣炎癥、瞼板腺功能障礙、干眼癥等疾病[2]。臨床上常把由毛囊蠕形螨寄生于睫毛毛囊引起炎癥稱為前瞼緣炎，把皮脂腺蠕型螨寄生于瞼板腺時所引起的炎癥稱為后瞼緣炎，當同時具有兩種瞼緣炎時，則稱為混合型瞼緣炎。據文獻記載當對156例患者進行眼部檢查時，發現瞼緣炎患者蠕形螨感染率可為90%[3]。在對新診斷干眼癥的患者進行眼部蠕形螨感染檢查時發現，在蠕形螨感染的干眼癥患者，其淚液分泌值較低，干眼調查問卷表評分較高[4]。隨著近年來臨床對干眼癥的探究逐漸加深，更多的蠕形螨瞼緣炎相關性干眼癥患者被發現。隨著人們對干眼癥疾病的愈加重視，更多的人渴望改善瞼緣炎及干眼癥的臨床癥狀。但是目前臨床上對蠕形螨瞼緣炎治療的物理方式較少。本研究希望通過對IPL聯合玻璃酸鈉滴眼液，5%茶樹油除螨濕巾聯合玻璃酸鈉滴眼液及單獨玻璃酸鈉滴眼液3種不同治療方式的效果進行討論，發現何為更加有效的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取錦州醫科大學附屬第一醫院2019年1月至2020年1月蠕形螨瞼緣炎相關性干眼癥患者60名(60眼取臨床癥狀較重的一側眼睛)，年齡為51～79歲，平均年齡(62.7±7.59)歲，對其進行電腦隨機分組，每組20人，分別納入實驗組1、實驗組2及對照組。3組患者年齡、性別差異均無統計學意義(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書，已經過醫院倫理委員會同意備案。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準

(1)符合中國蠕形螨瞼緣炎診斷和治療專家共識(2018)[5]；(2)符合2013年干眼癥臨床診療專家共識[6]；(3)同時符合前兩個條件者可納入本實驗。

1.2.2 排除標準

(1)眼部術后(白內障，玻璃體切除)干眼癥患者；(2)具有全身系統疾病患者(系統性紅斑狼瘡，干燥綜合癥等疾病)；(3)長期佩戴角膜塑形鏡及亂用眼藥水干眼癥患者；(4)非蠕形螨感染的瞼緣炎患者；(5)自身不能耐受IPL強脈沖光者。

1.3 研究方法

實驗組1：對患者進行IPL聯合玻璃酸鈉滴眼液進行治療。IPL治療方法：(1)為患者簽署IPL治療告知書；(2)為患者調節適合能量；(3)為患者佩戴眼部保護裝置；(4)為患者在眼周治療區域涂滿耦合劑；(5)給予雙側眼瞼下方皮膚及顳側外眥部皮膚進行治療，所有患者操作均由同一位醫師進行。IPL治療共4次持續8 w，每次間隔2 w。玻璃酸鈉滴眼液滴雙眼3次/日，持續8 w。

實驗組2：對患者進行5%茶樹油除螨濕巾聯合玻璃酸鈉滴眼液進行治療。5%茶樹油除螨濕巾除螨濕巾每日早晚各1次擦拭雙眼瞼緣，使用8 w。玻璃酸鈉滴眼液滴雙眼3次/日，持續8 w。

對照組：對患者進行單純玻璃酸鈉滴眼液治療。玻璃酸鈉滴眼液滴雙眼3次/日，持續8 w。

1.4 觀察對象

(1)NIKBUTav：在暗室條件下，應用我院眼表綜合治療儀(keratograph 5M)，對患者進行詳細檢查，囑患者調整正確坐姿，正視檢查儀器，打開紅外燈光，囑患者首先瞬目2次然后一直保持睜眼狀態，直至系統記錄下淚膜破裂時間。記錄3次，計算取平均值。所有患者檢查均由同一名醫師操作并記錄；(2)TMH：在暗室條件下，應用我院眼表綜合治療儀(keratograph 5M)，對患者淚滴進行檢查，囑患者調整正確坐姿，正視檢查儀器，打開白光拍攝瞳孔中央正下方的淚河高度，利用系統內置的測量工具自動測量取值，拍攝3次，計算取平均值。所有患者檢查均由同一名醫師操作并記錄；(3)臨床主觀癥狀：問卷包括瞼緣紅、眼癢、眼干、眼燒灼感、異物感、畏光、分泌物增多、睫毛脫落共8項。根據癥狀的持續時間和嚴重程度計算得分：無記為0分；偶有，不影響日常生活，記為1分；多數出現，中度不適記為2分 ；持續存在，嚴重影響生活記為3分。癥狀總評分計算：8項評分的總和，0～24分不等，分數越高，癥狀越嚴重[7]；(4)臨床體征評分：裂隙燈顯微鏡下檢查睫毛根部鱗屑、瞼板腺開口堵塞、瞼板腺分泌物性狀、結膜充血4項，進行臨床體征評分。睫毛根部鱗屑、瞼板腺開口堵塞評分分為0～3分：沒有記為0分；<1/3瞼緣記為1分；1/3～2/3瞼緣記為2分；>2/3瞼緣記為3分。瞼板腺分泌物性狀評分為0～3分：清亮記為0分；污濁記為1分；顆粒狀或乳糜狀記為2分；牙膏狀記為3分；結膜充血評分為0～3分：無充血記為0分；輕度記為1分；中度記為2分；重度記為3分。4項體征得分的總分為0～12分不等，分數越高，病情越嚴重[7]178-181；(5)顯微鏡下蠕形螨計數：選取患者臨床癥狀較重一側眼睛，使用無菌鑷子在上瞼(或)下瞼中拔取3根睫毛(盡量選取根部帶有套袖狀分泌物的睫毛)，將其放置在載玻片上，滴加香柏油靜置5 min，蓋上蓋玻片放置于30倍光學顯微鏡下觀察，記錄螨蟲數量。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 淚膜破裂時間

實驗組1與實驗組2及對照組在治療前BUT相比較，差異無統計學意義(F=0.059，P=0.943)。治療后實驗組1、實驗組2及對照組較治療前明顯改善，差異有統計學意義(t=10.688、t=13.308、t=4.256，P<0.001)。治療后實驗組1、實驗組2及對照組分別進行比較，差異均具有統計學意義(P<0.001)，3組治療前后差值進行比較，差異具有統計學意義(P<0.001)(且差值大為效果顯著)，結果顯示實驗組1差值得分顯著高于實驗組2，差異具有統計學意義(P<0.05)。實驗組1差值得分顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。實驗組2組差值得分顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組患者BUT治療前后對比分析

2.2 淚河高度相對比

實驗組1與實驗組2及對照組在治療前TMH相比較，差異無統計學意義(F=0.296，P=0.745)。治療后實驗組1、實驗組2及對照組較治療前明顯改善，差異有統計學意義(t=9.906、t=4.716、t=3.674，P<0.05)。3組間治療后TMH比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者TMH治療前后對比分析

2.3 臨床主觀癥狀評分

實驗組1、實驗組2及對照組治療前臨床主觀癥狀評分的差異無統計學意義(F=0.024，P=0.976)。治療后3組評分比較，差異具有統計學意義(P<0.001)。對照組治療前后比較，差異不具有統計學意義(t=1.561，P=0.135)。治療后實驗組1及實驗組2臨床主觀癥狀評分較治療前明顯降低，差異具有統計學意義(t=24.367、t=20.433，P<0.001)。治療后可見實驗組1差值得分顯著高于實驗組2，差異具有統計學意義(P<0.05)。實驗組1差值得分顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。實驗組2組差值得分顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組患者治療前后臨床癥狀主觀評分對比分析

2.4 臨床體征評分

實驗組1、實驗組2及對照組治療前臨床體征評分的差異無統計學意義(F=0.035，P=0.966)。治療后3組臨床體征評分比較，差異具有統計學意義(P<0.001)。對照組治療前后臨床體征無明顯差異，差異不具有統計學意義，(t=1.285，P=0.214)。治療后實驗組1及實驗組2臨床體征評分較治療前明顯降低，差異具有統計學意義(t=12.822、t=7.571，P<0.001)。治療后可見實驗組1差值得分顯著高于實驗組2，差異具有統計學意義(P<0.05)。實驗組1差值得分顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。實驗組2組差值得分顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組患者治療前后臨床體征評分對比分析

2.5 顯微鏡下螨蟲計數

實驗組1、實驗組2及對照組治療前螨蟲計數的差異無統計學意義(F=0.066，P=0.936)。治療后3組計數比較，差異具有統計學意義(P<0.001)。對照組治療前后比較，差異無統計學意義(t=1.505，P=0.149)。治療后實驗組1及實驗組2螨蟲計數較治療前明顯降低，差異均具有統計學意義(t=28.787、t=21.002，P<0.001)。治療后可見實驗組1差值得分顯著高于實驗組2，差異具有統計學意義(P<0.05)。實驗組1差值得分顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。實驗組2組差值得分顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 3組患者治療前后螨蟲數量對比分析

3 討 論

干眼癥是一種常見的眼表疾病，其發病是由多種因素及機制造成的[8]。干眼癥的病因較為復雜，自身免疫性疾病、瞼板腺功能障礙、眼表手術、瞼緣炎感染等病因都可以引起干眼癥的發生。在眾多病因中，蠕形螨感染引起的瞼緣炎對瞼緣的破壞較大，且容易反復發作。據文獻記載，蠕形螨感染可能是頑固性瞼緣炎的致病原因，且可能導致干眼發生，在臨床治療中需要特別注意[9]。據穆劍、夏朝霞等[3]229-232記載對82例蠕形螨瞼緣炎患者進行干眼癥檢查，發現72.1%的人患有干眼癥，蠕形螨感染的非瞼緣炎患者中干眼癥比率也高達32.1%?？梢娙湫悟腥九c干眼癥的發生具有一定的相關性。蠕形螨的感染經常加重干眼癥的癥狀，所以治療蠕形螨瞼緣炎相關性干眼癥的主要治療目的為控制蠕形螨的感染。以往的研究中治療蠕形螨瞼緣炎相關性干眼癥的物理療法較少。目前臨床常用的有3種：5%茶樹油除螨濕巾、瞼板腺按摩，中藥熏蒸。但這幾種方式仍然存在治療依從性較差，癥狀改善較慢等缺點。IPL是由波長為500～1200 nm寬帶光譜的非相干多色光組成。IPL在治療血管擴張癥，酒渣鼻，面部紅斑等皮膚疾病具有良好的治療功效[10-11]。因為其具有安全、高效，無創等諸多優點，所以在皮膚科領域應用廣泛。IPL是由Rolando Toyos博士在2002年偶然發現的，從此開啟了IPL在眼科的逐步應用[12]。許多研究表明IPL在對蒸發過強型干眼癥具有良好的治療效果[13]。其中研究較多的類型為IPL對瞼板腺功能障礙類干眼癥的治療效果，并發現其具有良好治療效果[14-16]。據文獻中記載采用IPL治療MGD相關性干眼做為期3a的回顧性研究，其中91例患者中有87%患者淚膜破裂時間顯著改善，93%患者治療后癥狀得到改善[14]143-148。在本研究中可以發現相同治療時間下強脈沖光聯合玻璃酸鈉滴眼液較5%茶樹油除螨濕巾聯合玻璃酸鈉滴眼液在提高BUT，改善臨床主觀癥狀、體征及殺滅螨蟲等方面具有更良好的治療效果。并且其具有安全、無痛、患者更容易耐受等優點。以往的研究顯示其可能機制有兩種：第一IPL治療過程中局部組織溫度升高，瞼脂的分泌增加，會促進淚膜會更急穩定，從而改善蒸發過強型干眼的癥狀[12]140-143。第二螨蟲作為瞼緣炎及瞼板腺功能障礙的一個重要致病因素，IPL可以減少眼瞼皮膚表面細菌和(或)螨蟲的數量。所以控制螨蟲數量可有效減輕瞼緣炎癥狀。另外Pireto等[17]發現經過IPL治療的患者，可以在皮膚表面檢查到凝固的螨蟲，且表皮內淋巴細胞浸潤減少。這也可以證實IPL對蠕形螨瞼緣炎相關性干眼癥治療的有效性。

綜上所述，IPL對蠕形螨瞼緣炎相關性干眼癥具有較好的治療效果，且具有安全、無痛、高效，穩定等優點。所以IPL逐漸應用于眼科，對臨床及患者有實際應用意義。未來應逐步探討IPL在更多臨床方面的應用價值。