41例產后出血子宮切除術后的影響因素

劉娟娟，張春蓮，趙琳，蒲曉麗，湯文靜

(1.錦州醫科大學十堰市太和醫院研究生培養基地；2.十堰市太和醫院婦產中心婦產科，湖北 十堰 442000)

子宮切除術指將子宮器官切除，在婦科中較為常見，但在產科，對于育齡期女性一旦需要切除子宮常常是很棘手的問題。如遇緊急情況難治性產后大出血，傳統保守治療如子宮按摩、宮縮劑、宮腔壓迫等均無效，為了挽救孕產婦的生命，緊急子宮切除術是必要的治療[1]。緊急圍產期子宮切除術(emergency peripartum hysterectomy，EPH)是一種罕見但嚴重的妊娠不良結果。對于難治性圍產期出血或危及生命的敗血癥，手術治療應作為最后的手段，可能導致心理創傷、生育能力喪失、與手術相關的多器官功能衰竭和死亡的風險，都加強了避免不必要的EPH的重要性[2]。部分患者需要服用雌激素來維持女性激素水平。切除子宮后，很多女性會覺得自己是“假女人”、“空女人”、“半女人”，心理焦慮、易怒、情緒失控，影響家庭的和諧與安寧[3]。因此在臨床工作中對于子宮切除相當慎重。本研究回顧性分析我院2012年1月1日至2019年12月31日產后出血子宮切除的孕產婦的病歷資料，探尋產后出血子宮切除孕產婦臨床特點及高危因素、原因，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析十堰市太和醫院婦產中心2012年1月1日至2019年12月31日收治的孕產婦22 802人，期間因產后出血行子宮切除的孕產婦共41人。

入選的41例子宮切除孕產婦均因產科因素為主而導致產后出血，在產后24 h內經補液輸血對癥治療、子宮按摩壓迫、宮縮劑、術中子宮動脈結扎、B-Lynch縫合、子宮動脈介入栓塞保守治療失敗后行接受子宮切除，根據檢查報告、臨床癥狀及術后離體子宮病檢結果行病因診斷。

1.2 治療方法

子宮切除手術:麻醉成功后，常規消毒鋪巾，進入腹腔，大紗墊排開腸管，提拉子宮，暴露左側圓韌帶，兩把中彎鉗夾左側圓韌帶，鉗間切斷，7號絲線雙重縫合殘端，同法處理右側圓韌帶。暴露左側附件，中彎鉗夾左輸卵管峽部和左側卵巢固有韌帶，鉗尖達闊韌帶無血管區，切斷。7號絲線雙重縫扎殘端，同法處理右側附件。剪開膀胱反折腹膜，下推膀胱至宮頸內口下。鉗夾切斷左宮旁疏松組織，暴露左側子宮血管，鉗夾切斷。10號絲線雙重縫合殘端，同法處理右側子宮血管。用無菌干紗條環繞宮頸，環切子宮峽部(次全子宮切除)或緊貼宮頸環形剪開引道穹窿(全子宮切除)，取出子宮，縫合宮頸口或者陰道殘端。術后剖示標本，據術后病理檢查結果明確診斷。

出血量的計算：選擇血色素容積測定法、紗布稱重法、休克指數來對出血量進行計算，轉診病人由基層醫院醫生描述其出血量，納入出血量最多的為最終數據。通過計算孕婦心率與收縮壓之比得出休克指數法，規定休克指數為正常0.5；輕度休克1.0；中度休克1.0～1.5且出血量20%～30%；重度休克1.5～2.0且出血量30%～50%[4]。

1.3 研究方法

建立EXCEL表格錄入病歷資料信息，包括住院年份、年齡、孕周、孕產次、流產次、分娩方式、子宮切除主要病因、子宮切除方式、術前術中術后出血量、母兒預后、并發癥等項目。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 一般情況

孕產婦年齡為23～44歲，平均年齡為(33.2±5.4)歲，孕周為27～41 w，平均孕周為(36.4±3.2)w，孕次1～7次，平均孕次(3.5±1.5)次，產次0～3次，平均(1.0±0.6)次，流產0～5次，平均流產(1.6±1.4)次。

表1 41例子宮切除孕產婦基本情況

2.2 子宮切除的發生率

十堰市太和醫院產科8年間總分娩數為22 802例，其中經陰道分娩數為8098(35.51%)例，剖宮產分娩數14 704(64.49%)例，產科子宮切除率為0.179%(41/22 802)，陰道分娩子宮切除率0.061%(5/8098)，剖宮產子宮切除率0.245%(36/14 704)，不同分娩方式相比子宮切除率差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 陰道分娩與剖宮產子宮切除發生率比較

2.3 子宮切除的手術指征

41例孕產婦子宮切除的直接原因均為難治性產后出血，子宮切除的病因主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、軟產道裂傷、羊水栓塞，見表3。

表3 子宮切除孕產婦病因構成比[n (%)]

2.4 孕產婦子宮切除出血量

出血量最低為1200 mL，最高為9000 mL，平均出血量為(3757.32±1753.09)mL，子宮切除術后孕產婦止血效果顯著，術后出血量均小于100 mL。

表4 子宮切除出血量(n)

2.5 術后孕產婦并發癥

術后孕產婦均存活，子宮切除術后產婦合并并發癥有24人，主要為失血性休克、感染(傷口感染及肺部感染)、靜脈血栓(頸靜脈血栓及下肢靜脈血栓)、機械損傷，見表5。

表5 子宮切除術后并發癥[n(%)]

2.6 母兒結局

本研究中所有經過子宮切除的孕產婦均存活，38例單胎妊娠，3例雙胎妊娠，新生兒存活38個，新生兒死亡6個，其中1例為雙胎之一死亡。

2.7 子宮切除手術方式

全子宮切除者5人，次全子宮切除者36人，2例子宮嚴重破裂者術中均行全子宮切除術。

2.8 術前搶救措施

一經發現產后出血不止或出現低血容量的癥狀及體征，立即采取搶救措施，主要為補液輸血藥物對癥處理、宮腔填塞、子宮壓縮縫合、子宮動脈結扎、盆腔動脈介入栓塞。子宮切除病例中所有孕產婦子宮切除術前均行補液、縮宮素、輸血等對癥治療，若止血效果不明顯采取進一步措施，其中宮腔填塞5人，行介入栓塞的有3人，術中行子宮動脈結扎18人。

3 討 論

盡管在醫療和外科領域取得了進展，然而無法控制的大出血依舊是孕產婦發病和死亡的主要原因之一[5]。通過醫師在臨床上對孕產婦失血量等情況進行有效評估，迅速采取止血措施。如果積極的保守搶救都無效，為了確保產婦生命安全，必要時就要實施子宮切除術[6]?；仡櫴呤刑歪t院8年間子宮切除的孕產婦，均因產后出血行子宮切除，由于得到及時的搶救，所有孕產婦均無死亡，證實子宮切除雖是一種極端的搶救方法，但在保證孕產婦安全方面仍意義重大。研究報道發達國家急癥子宮切除發病率在(0.6～1.3)/1000之間，發展中國家可能更高[7]。本研究顯示該院子宮切除率為0.179%(1.79/1000)，雖然該院為三級甲等醫院，承擔著地區高危產婦的救治工作，但該院子宮切除率仍舊相對西方國家較高。

20世紀50年代，子宮破裂引起產后出血是子宮切除的主要病因，20世紀80年代子宮收縮乏力是子宮切除的主要病因[8]。近期國外有研究結果顯示既往剖宮產手術(相對危險度[RR] 4.97，95%可信區間4.13～5.96)、輔助生殖技術(RR 5.99，95%可信區間4.42～8.11)、多胎妊娠(RR 5.03，95%可信區間3.57～7.09)和產婦年齡≥35歲(RR 2.69，95%可信區間2.25～3.21)是子宮切除術的主要相關因素，學者得出圍產期子宮切除術最常見的原因是子宮收縮乏力(45.1%)和異常侵襲性胎盤(40.2%)[9]。這與本研究結果不一致，分析本研究結果，導致產后出血子宮切除的原因依次為胎盤因素、子宮收縮乏力、DIC、軟產道裂傷、羊水栓塞，其中胎盤因素占多數，可見在中國胎盤因素已經取代子宮破裂、子宮收縮乏力位居子宮切除第一位。造成這種改變的最主要原因是剖宮產率的增加，本研究中剖宮產子宮切除率明顯高于陰道分娩子宮切除率，差異有統計學意義(P<0.05)，為陰道分娩的4倍左右。研究表明胎盤植入的發生率與剖宮產次數和是否伴有前置胎盤、是否有剖宮產史有關，當剖宮產的次數為1、2、3、4、5、6次或更多，伴有剖宮產及前置胎盤史的胎盤植入與不伴有的發生率分別為3.3%、11%、40%、61%、67%、67%與0.03%、0.2%、0.1%、0.8%、0.8%、4.7%[10]。近年來，隨著人工流產、剖宮產率高、中國放開二胎政策以及影像學技術的發展，胎盤植入的發生率和診斷率也在逐漸上升[11]。這是因為子宮受到手術的創傷，當再次懷孕時，受精卵在已經受損的子宮內膜著床，胎盤為了提供足夠的血液將會增加供給區域，覆蓋子宮疤痕處，從而形成兇險性前置胎盤，50%的兇險性前置胎盤會伴隨胎盤植入。胎盤植入不良事件的發生率較高。分娩時出血多，取胎困難，易失血，易造成胎兒窘迫甚至死亡。產婦附著的胎盤不容易剝離，或產后由于血竇開放不容易閉合，容易發生產后出血[12]。

基于以上研究，降低子宮切除率的措施有：(1)加強產前檢查：強調優生優育，避免多孕多產，督促孕婦形成良好的產檢習慣，針對每次產檢為孕婦提供臨床建議與指導，尤其對于高危孕婦必要時須增加產檢次數或臨產前提前住院觀察；(2)落實計劃生育宣傳：對準備行人流的有生育要求的患者耐心詢問是否一定要行人流術并講解人工流產的危害，人流術后提供患者避孕方式的選擇指導，避免多次人工流產帶來的傷害，以及術后針對性使用修復子宮內膜藥物；(3)提高基層醫院技術：本研究因子宮收縮乏力及子宮破裂轉診來我院行子宮切除的產婦均因基層醫院不正當的縮宮素藥物使用導致，加上轉診途中耗費時間長，導致產婦出現失血性休克；(4)規范剖宮產指征應用：盡量避免無指征剖宮產[13]，綜合考慮孕婦自身情況，選擇適當的分娩方式能有效降低子宮切除率。

此外對于嚴重產后出血為了降低死亡率，子宮切除無法避免時，須做到以下幾點：(1)選擇適當的手術時機：根據產婦化驗單相關指征變化、B超檢查結果、出血量以及產婦出現的臨床反應等，迅速了解產婦病情，必要時及時聯系高年資醫師協助，做到早發現、早診斷、早治療，為搶救產婦增加寶貴的時間；(2)與產婦及家屬溝通病情：反復告知產婦病情，家屬配合醫生進行搶救，對切除子宮做出決定，術后予以產婦心理疏導，也有利于產婦術后的恢復，同時做好解釋工作減少不必要的醫療糾紛；(3)選擇合適的術式：子宮切除術是為了止血，一般情況下為了產婦生理及心理上的安慰選擇簡單快捷的次全切除，術后告知產婦隨診，對于宮頸損傷嚴重、胎盤植入范圍廣泛、出現羊水栓塞等情況時，須行全子宮切除術。全子宮切除術和次全子宮切除術的選擇應個體化。雖然子宮次全切除術可能更快，但在子宮下段和子宮頸出血，特別是在有胎盤植入或撕裂的患者中，需要切除整個子宮[14]；(4)多學科協同診治：近年來，各種關于產后出血的指導方針都強調了產后出血治療團隊的建設。科室應包括婦產科、麻醉科、輸血科、危重癥科和護理團隊等，對產后出血進行科學嚴謹的診斷，分析出血原因，積極干預和治療[15]。

綜上所述，針對產后出血應該在保證安全的情況下盡可能避免子宮切除對孕產婦所帶來的生理及心理潛在傷害。本研究顯示降低子宮切除率須重點從降低剖宮產率及胎盤異常著床的發生著手，慎重選擇分娩方式，提高臨床醫師對異常胎盤危險因素的認識對妊娠管理意義重大。