《穿支動脈粥樣硬化病中國專家共識》解讀

王伊龍

穿支動脈粥樣硬化病（branch atheromatous disease，BAD）是急性缺血性卒中的常見類型，最早由Caplan[1]于1989年提出。常見的穿支動脈包括豆紋動脈（lenticulostriate arteries，LSA）、腦橋旁正中動脈（paramedian pontine arteries，PPA）、丘腦膝狀體動脈、脈絡膜前動脈、Heubner’s動脈和丘腦穿通動脈等。目前關于BAD的發病機制、診斷和治療尚無定論。根據近年來的研究結果，中國卒中學會腦小血管病分會發布了《穿支動脈粥樣硬化病中國專家共識》[2]。本文針對此共識進行解讀。

《穿支動脈粥樣硬化病中國專家共識》提出BAD主要發病機制有4種：①載體動脈的粥樣硬化斑塊阻塞穿支動脈的開口，引起BAD的機制是大動脈粥樣硬化；②載體動脈的粥樣硬化斑塊延伸至穿支動脈開口致血管閉塞，引起BAD的斑塊位于責任大動脈和穿支動脈的交界處；③穿支動脈開口處的動脈粥樣硬化斑塊致血管閉塞；④穿支動脈開口處的不穩定斑塊脫落致血管閉塞（圖1）。

圖1 穿支動脈粥樣硬化病的病理形式[2]

共識還根據供血區域和臨床表現對BAD進行了分類。按照供血區域，可以將BAD分為LSA和PPA病變。LSA供血區域的缺血性腦血管病臨床表現常有：偏側運動障礙、偏身感覺障礙、認知功能下降，優勢半球病變可出現失語及精神心理障礙，非優勢半球病變可出現偏側忽視癥等[3]。PPA供血區域的缺血性腦血管病臨床表現常有：偏側運動障礙、構音障礙、偏身感覺障礙、共濟失調及中樞性面癱等[4]。根據臨床表現，可將BAD分為以下3種形式，①刻板的TIA：典型代表有內囊預警綜合征和腦橋預警綜合征[5-6]。②急性腔隙性腦梗死：臨床表現類似于小血管病所導致的經典腔隙綜合征。③早期神經功能惡化（early neurological deterioration，END）：表現為急性期出現腦梗死癥狀，隨后出現神經功能惡化，病情進行性加重，甚至出現偏側肢體全癱[7]。

關于BAD的輔助檢查，《穿支動脈粥樣硬化病中國專家共識》指出HR-MRI對圖像重建后可以清晰顯示血管斑塊的位置、大小、斑塊的成分和穩定性。MRI全腦管壁成像（wholebrain vessel wall imaging，WB-VWI）能對顱內直徑較大的穿支動脈（如LSA）顯影，有條件的醫院可以對LSA進行WB-VWI檢查。完善顱內、顱外血管及心臟檢查有助于對卒中的病因和發病機制進行鑒定。完善實驗室檢查，包括血常規（包括血小板計數），血脂、糖化血紅蛋白、Hcy、胱抑素C，凝血功能檢查（包括D-二聚體）、風濕免疫及腫瘤指標等。

該共識基于供血區域提出了BAD的診斷標準，進一步規范了臨床工作中對BAD的診斷。LSA區域缺血性卒中：①符合急性缺血性卒中的診斷標準；②DWI顯示相應供血區的梗死灶在水平位累及3個層面及以上；③LSA供血區域為大部分殼核、蒼白球外側部、尾狀核頭部和體部、內囊前肢、內囊上部和腦室周圍的放射冠。PPA區域缺血性卒中：DWI顯示梗死灶與腦橋腹側的腦表面相連，病灶靠近中線、位于一側且不超過中線。排除標準：①影像學提示責任大血管狹窄≥50%；②影像學提示顱內大動脈、頸外動脈及椎動脈存在可引起動脈-動脈栓塞的不穩定斑塊；③DWI顯示存在皮層梗死、分水嶺梗死及多發腦梗死；④其他明確病因引起的腦梗死，如免疫或感染性血管炎、心源性腦栓塞、脂肪栓塞、血小板和凝血功能異常等。

關于BAD的治療，《穿支動脈粥樣硬化病中國專家共識》指出無論哪一種發病形式的BAD，目前治療方面均缺乏有力的循證醫學證據，有待于進一步臨床研究證實。建議無論哪一種臨床表現，在早期rt-PA靜脈溶栓的基礎上，盡早完成頭顱MRA+DWI檢查，有條件的進行HR-MRI及增強序列檢查。

對于出現END的患者，專家一致建議在12～24 h內應用替羅非班（靜脈輸注替羅非班0.4 μg·kg-1·min-1持續30 min，后靜脈輸注0.1 μg·kg-1·min-1維持至少24～48 h）；對臨床表現為TIA的患者，多數專家認為應用替羅非班有效，專家建議在出現癥狀時即刻應用替羅非班（靜脈輸注替羅非班0.4 μg·kg-1·min-1持續30 min，后靜脈輸注0.1 μg·kg-1·min-1維持至少24～48 h）。隨后給予基于西洛他唑的雙重抗血小板治療或西洛他唑聯合抗凝治療。西洛他唑每日200 mg聯合阿司匹林每日100 mg（負荷劑量300 mg）或氯吡格雷每日75 mg（負荷劑量225 mg）聯用至少1周后改為任一抗血小板藥物單獨治療可顯著減緩病情進展，如果無效，可以改用西洛他唑聯合阿加曲班或低分子肝素抗凝治療。

綜上所述，《穿支動脈粥樣硬化病中國專家共識》提出目前WB-VWI技術可以顯示LSA，但還不能顯示其他直徑較小的穿支動脈，可以進一步發展7T高場強MRI技術觀察直徑較小的穿支動脈，對BAD的病因進行鑒別。目前對于臨床BAD患者出現病情進展的機制及治療仍處于研究階段，有待于進一步開展多中心、大規模的臨床治療試驗，以改善BAD患者預后。