神經內鏡擴大經鼻入路在顱咽管瘤手術的應用

蔡梅欽，羅倫，何海勇，鄭文漢，張保豫，李文勝，郭英

中山大學附屬第三醫院神經外科，廣州 510630

顱咽管瘤是起源于胚胎殘余細胞的良性腫瘤，手術是治療顱咽管瘤的首選方法[1,2]。該腫瘤位于鞍區，毗鄰重要神經、血管結構，手術難度大、并發癥多。近年來，國內外開始應用神經內鏡擴大經鼻入路（extended endoscopic endonasal approach，EEA）手術切除顱咽管瘤[1,3～6]。本研究回顧性分析16例神經內鏡擴大經鼻入路手術切除顱咽管瘤患者的臨床資料，探討該入路的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年6月至2019年12月期間，中山大學附屬第三醫院神經外科采用神經內鏡擴大經鼻入路手術切除顱咽管瘤16例。其中，男7例、女9例；年齡10～64歲，平均36.8歲。16例患者中，1例為術后的復發病例。術前主訴有視力下降（75%，12例），頭痛（31.3%，5例），多飲多尿（18.8%，3例），生長發育遲緩（6.3%，1例），停經（6.3%，1例）。術前均行頭顱增強MRI及CT檢查。腫瘤大小為14～38 mm，平均29.3 mm。實性腫瘤6例（37.5%）、囊性3例（18.8%）、囊實性7例（43.8%），合并鈣化6例（37.5%）、腦積水1例（6.3%）。腫瘤位于鞍內／鞍上4例（25%）、鞍上腦室外2例（12.5%）、鞍上腦室內/腦室外10例（62.5%）。腫瘤側方生長均未超過床突上頸內動脈，未突入后顱窩或側腦室。術前垂體前葉功能低下8例（50%），尿崩3例（18.8%）。

1.2 手術方法

經口氣管插管全麻成功后，行腰大池置管備用。采用神經內鏡下經雙鼻孔，雙人4手操作。消毒及鋪巾后，用腎上腺素生理鹽水棉片收縮雙側鼻腔黏膜、擴張鼻腔。切除左側中鼻甲，做一右側帶血管蒂的鼻中隔黏膜瓣，置于后鼻孔備用。磨除蝶竇前壁的骨質，暴露前顱底后部及鞍底。充分剔除蝶竇黏膜，磨平蝶竇腔內骨性突起。辨認中線、頸內動脈、視神經位置。骨窗范圍：前方至蝶骨平臺后部，兩側至視神經管、雙側視神經-頸內動脈內側隱窩，后方至鞍底后部。雙極電凝燒灼海綿上間竇處硬膜并切開。于垂體-視交叉間隙探查腫瘤及毗鄰結構。超聲吸引、垂體瘤刮圈等多種方法行瘤內減壓后直視下切除腫瘤。腫瘤切除后，充分止血，用溫生理鹽水沖洗瘤床。第三腦室開放病例應確保中腦導水管開口處無血塊堵塞。術后顱底多層重建，硬膜下填充自體脂肪并以人工腦膜修補硬膜缺損，硬膜外用自體闊筋膜及帶蒂鼻中隔黏膜瓣覆蓋。黏膜瓣表面覆蓋明膠海綿后用碘紡紗條填塞固定，雙鼻腔膨脹海綿支撐。術后持續開放腰大池引流1周。

1.3 術后隨訪

術后1、3、6個月，1年，以后每隔1年隨診復查神經功能、內分泌水平及影像學檢查。隨訪期間，垂體功能低下者予以激素替代治療。

2 結果

2.1 腫瘤切除情況

腫瘤及毗鄰結構暴露良好，直視下切除腫瘤（圖1～2）。腫瘤全切除87.5%（14例），次全切除（切除程度≥90%）12.5%（2例）。垂體柄解剖保留（圖1）或部分保留（圖2）共93.8%（15例）。

圖1 鞍上腦室外腫瘤的影像及術中圖片術前MRI冠狀位（A）和矢狀位（B）示一實性腫瘤 術后3個月MRI冠狀位（C）和矢狀位（D）示腫瘤全切除E：中見一漏斗、垂體柄中央型腫瘤（T），視交叉（OC），垂體（PG）和頸內動脈（ICA）F：腫瘤全切除，垂體柄（PS）解剖保留Fig.1 Imaging and interoperative pictures of asuprasellar extraventricular tumorThe preoperative cornal(A)and sagittal(B)postcontrast MR images showed a solid tumor;Three month after operation,cornal(C)and sagittal(D)postcontrast MR images showed complete removal of the tumor;E:Intraoperative image showed one infundibular and central pituitary stalk tumor(T),optic chiasm(OC),pituitary gland(PG)and the internal carotid artery(ICA);F:The pituitary stalk(PS)was anatomically preserved after total removal of the tumor

圖2 鞍上腦室內、外腫瘤的影像及術中圖片術前MRI冠狀位（A）和矢狀位（B）示一囊實性腫瘤 術后3個月MRI冠狀位（C）和矢狀位（D）示腫瘤全切除E：中見一漏斗、垂體柄中央型腫瘤（T），垂體柄（PS），視交叉（OC），右側后交通動脈（PCA）F：腫瘤全切除，垂體柄（PS）部分保留，開放的第三腦室（3rd-V）Fig.2 Imaging and interoperative pictures of a suprasellar intra and extraventricular tumorThe preoperative cornal(A)and sagittal (B) postcontrast MR images showed a mixed consistency tumor;Three months after operation,cornal (C) and sagittal (D) postcontrast MR images showed complete removal of the tumor;E:Intraoperative image showed one infundibular and central pituitary stalk tumor (T),pituitary stalk(PS),optic chiasm(OC)located superiorly to the tumor,the pituitary gland(PG)inferiorly and the posterior communicating artery(PCA)；F：The pituitary stalk(PS)was partially preserved and the third ventricle(3rd-V)wasopened after total removal of thetumor

2.2 視力及內分泌結果

12例術前視力下降患者中，術后視力改善83.3%（10例）、保持穩定16.7%（2例）。術前垂體功能低下，術后均無好轉。術后出現新垂體前葉功能低下56.3%（9例），新尿崩37.5%（6例）。

2.3 并發癥

術后出現嗅覺減退25%（4例），腦脊液漏12.5%（2例），肥胖12.5%（2例），顱內感染（6.3%）、腦積水（6.3%）及記憶力下降（6.3%）各1例。腦脊液漏均為早期病例，經二次手術修補+腰大池置管引流術后好轉。顱內感染患者經抗生素治療后好轉，后繼發交通性腦積水，行腦室-腹腔分流術后好轉。

2.4 病理結果

造釉細胞型62.5%（10例），乳頭型37.5%（6例）。

2.5 隨訪結果

隨訪時間為2～59個月，平均19.9個月。隨訪期間復查MRI未見復發病例。

3 討論

目前，經顱手術是切除顱咽管瘤的常用方法。但在經顱手術中，腦組織和重要神經、血管結構位于術者和腫瘤之間，暴露和切除腫瘤過程中存在術野盲區、腦牽拉、對顱底神經血管干擾的缺點。近10年國內外嘗試神經內鏡擴大經鼻入路手術切除顱咽管瘤，取得較好效果。

3.1 神經內鏡擴大經鼻入路手術切除顱咽管瘤的療效

與傳統經顱手術入路相比，神經內鏡擴大經鼻入路具有直接顯露腫瘤及毗鄰結構，入路平行于腫瘤長軸，全程直視下切除腫瘤，不存在術野盲區，腦牽拉和對神經血管干擾少的優點[1,3]。良好術野既能保證腫瘤的全切除，同時避免了因牽拉或盲切所導致的醫源性損傷。本組病例在切開顱底硬膜后均能直接暴露腫瘤，重要的神經血管結構均位于腫瘤的周圍（圖1，2）。

全切除腫瘤能改善顱咽管瘤病人的預后[4]。根據文獻綜述，經顱手術顱咽管瘤的全切除率約48.3%、神經內鏡擴大經鼻入路手術的全切除率約66.9%，兩者間的差異有統計學意義[5]。以全切除腫瘤為目的，本組病例的腫瘤全切除率為87.5%。本研究的腫瘤全切除率較高，可能與選擇合適病例、該入路能良好暴露腫瘤和術中及時發現殘瘤有關。一般認為過大腫瘤、明顯向側方生長、包裹重要血管或生長突入側腦室的腫瘤不適合采用神經內鏡擴大經鼻入路手術[3,4]。

顱咽管瘤容易壓迫視路并造成視力損傷，挽救視力也是手術的重要目標。本組病例有75%（12例）患者出現術前視力下降，其中83.3%（10例）術后視力改善、16.7%（2例）保持穩定。文獻報道顱咽管瘤經顱入路手視力好轉率42.1～61%、惡化率12.8～17%[2,7～8]，神經內鏡擴大經鼻入路手術的視力好轉率86.4～92.0%、極少出現視力惡化[4,9～10]。神經內鏡擴大經鼻入路的視力結果較好，可能與該入路能直接顯示腫瘤、神經/血管結構位于腫瘤周圍（圖1，2），暴露和切除腫瘤過程中對神經血管結構的干擾比較少有關。

顱咽管瘤發生于下丘腦-垂體柄-垂體軸，在腫瘤發展或切除腫瘤手術過程中容易造成下丘腦或垂體功能損傷。應用神經內鏡擴大經鼻入路，可以在手術的早期階段顯露下丘腦-垂體柄-垂體軸與腫瘤的關系（圖1，2），有利于術中對該結構的保護。采用神經內鏡擴大經鼻入路手術切除顱咽管瘤，術后腺垂體損害的發生率42%～66%，新發尿崩的發生率38%～58%[3,11～12]。本組病例術后出現新垂體前葉功能低下56.3%（9例），新永久性尿崩37.5%（6例），與上述文獻報道結果相似。

3.2 神經內鏡擴大經鼻入路手術切除顱咽管瘤的缺點及注意事項

神經內鏡擴大經鼻入路手術容易出現腦脊液漏，發生率可達58.8%[13]。可靠的顱底重建技術是保障成功開展該手術的關鍵[14]。帶血管蒂的鼻中隔黏膜瓣技術的出現及應用，使腦脊液漏發生率下降至0～10%[3,11,15]。本組腦脊液漏12.5%（2例）均為早期階段病例，可能與顱底重建的經驗不足有關。術中避免損傷黏膜瓣的血供、保證足夠大的黏膜瓣、充分剔除蝶竇腔黏膜、磨平蝶竇腔內骨性突起、多層重建、牢靠的固定重建材料及黏膜瓣，術后持續腰大池引流，是顱底重建的關鍵。

手術技術要求高是神經內鏡擴大經鼻入路手術切除顱咽管瘤的另一缺點[5]。與經顱顯微手術相比，神經內鏡擴大經鼻入路的術中圖像為二維圖像、手術通道狹長、對出血的控制能力差、配套器械少，雙側床突上頸內動脈限制了對側方生長腫瘤的暴露和操作。目前，對于側方生長超過床突上頸內動脈腫瘤、突入側腦室腫瘤或包裹大血管的腫瘤，仍然需要采取傳統經顱入路或聯合入路手術。同時，開展內鏡擴大經鼻入路手術需要對手術團隊進行正規培訓，要求術者有較豐富的內鏡經蝶手術經驗，能嫻熟地開展雙鼻孔、雙人4手的手術操作。

除此之外，本組病例出現嗅覺減退25%（4例）。有文獻報道，采用神經內鏡擴大經鼻入路手術切除顱咽管瘤，術后嗅覺減退的發生率為41%[6]。嗅覺減退雖然不是致命并發癥，但明顯影響患者的生活質量[16]。在開展該類手術時，應重視對鼻腔功能及嗅區黏膜的保護。

總之，對于合適病例，神經內鏡擴大經鼻入路手術切除顱咽管瘤具有手術視野好，腫瘤全切除率、視力好轉率高及并發癥少的優點。但該類手術的腦脊液漏及嗅覺下降的發生率較高，術中需重視顱底重建和對鼻腔黏膜的保護。