重建C2肌肉韌帶復(fù)合體單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療累及C2 OPLL的臨床觀察

葛黁黁，樊成虎，齊兵獻(xiàn)，唐仲海，路凱

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院脊柱骨科，蘭州 730050

頸椎后縱韌帶骨化癥（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）是一種起病隱匿、成因復(fù)雜的慢性進(jìn)展性疾病，是指頸椎后縱韌帶產(chǎn)生病理改變，發(fā)生異位骨化，造成頸椎椎管狹窄壓迫脊髓、神經(jīng)根，而出現(xiàn)相應(yīng)的肢體感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)障礙[1]。對(duì)于早期無神經(jīng)癥狀者，一般采取保守治療。一旦患者出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀時(shí)，則表明后縱韌帶骨化引起脊髓神經(jīng)受壓，導(dǎo)致四肢麻木無力、踩棉感、行走困難等，嚴(yán)重者可致癱瘓，需立即手術(shù)治療。如若骨化累及C2水平，則前路手術(shù)難度大，而傳統(tǒng)的頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)會(huì)使C2棘突上附著的肌肉韌帶復(fù)合體的完整性遭到破壞，術(shù)后易出現(xiàn)頸部軸性疼痛、C5神經(jīng)根麻痹及頸椎失穩(wěn)等并發(fā)癥[2]。筆者對(duì)本院收治的累及C2的OPLL患者19例，行重建C2肌肉韌帶復(fù)合體單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，短期療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年6月于本院行重建后方肌肉韌帶復(fù)合體單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療累及C2的OPLL患者19例。其中男13例，女6例；年齡49～70歲，平均（60.4±6.3）歲。病程為1～20年，平均11.2年。患者主要臨床表現(xiàn)：四肢麻木、無力；雙手靈活性差，握力減退；下肢步態(tài)不穩(wěn)，伴有“踩棉感”。其中3例患有高血壓病，2例患有糖尿病。所有患者術(shù)前行X線顯示：頸椎生理曲度變小，頸椎管矢狀徑縮小；頸椎CT提示：C2～6平面后縱韌帶鈣化，同平面椎管狹窄；MRI結(jié)果提示脊髓受壓，頸椎管狹窄。根據(jù)Hirabyashi法對(duì)頸椎OPLL分型：連續(xù)型2例，節(jié)段型10例，混合型7例。依其病變程度擬定手術(shù)方案。

所有患者均同意并簽署《知情同意書》，自愿參加本項(xiàng)課題研究，且獲甘肅省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

本組所有患者由同一術(shù)者完成手術(shù)。全身麻醉，患者取俯臥位，寬膠帶固定頸椎于頭架，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。術(shù)前確定C2～6需開門成形椎板，選擇壓迫癥狀較重一側(cè)為開門側(cè)，對(duì)側(cè)為門軸側(cè)。自發(fā)際向第6頸椎棘突作后正中切口約13 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，顯露項(xiàng)韌帶，于項(xiàng)韌帶開門側(cè)顯露C2～6的棘突，沿著棘突顯露開門側(cè)椎板到達(dá)椎板與關(guān)節(jié)突交界處，于棘突底部用尖嘴咬骨鉗將C2～6棘突水平截?cái)啵３諧2～6肌肉韌帶的完整性，用頸椎自動(dòng)拉鉤將截?cái)嗟募患∪忭g帶拉向?qū)?cè)，顯露對(duì)側(cè)椎板。開門側(cè)椎板的操作：同樣使用磨鉆磨除外板，再用2 mm椎板咬骨鉗沿椎板關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，將內(nèi)側(cè)椎板切斷，顯示硬膜囊。門軸側(cè)椎板的準(zhǔn)備：使用高速魔鉆將椎板外側(cè)緣皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨磨除，保留內(nèi)側(cè)椎板。緩慢向?qū)?cè)掀開開門側(cè)椎板形成椎管擴(kuò)大減壓，在減壓節(jié)段兩側(cè)置入側(cè)塊螺釘，用微型鈦板將開門側(cè)兩邊固定。然后使用直徑1.5 mm克氏針在C2～6棘突根部和掀起的椎板處打孔，用10號(hào)粗絲線將C2～6棘突與對(duì)應(yīng)椎板原位縫合固定，重建C2肌肉韌帶復(fù)合體。將開門側(cè)骨質(zhì)預(yù)留，植入門軸側(cè)，以促進(jìn)門軸側(cè)骨質(zhì)愈合。術(shù)中嚴(yán)格止血，予大量鹽水沖洗后，開門側(cè)椎板內(nèi)斷面之間放置明膠海綿。放置引流后逐層縫合。所有患者開門時(shí)給予100 ml NaCl+甲強(qiáng)龍0.5 g，快速靜滴。術(shù)后使用1 d抗生素預(yù)防感染，24～48 h內(nèi)拔出引流管，3 d后佩戴頸托下床活動(dòng)。

1.3 療效判定

采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）脊髓功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（17分法）和視覺模擬量表（VAS）評(píng)分，分別評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪的神經(jīng)功能和疼痛狀況。JOA評(píng)分以術(shù)后改善率作為臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。改善率（improvement rate，IR）=（術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（17-術(shù)前JOA評(píng)分）×100%。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中19例均行重建C2肌肉韌帶復(fù)合體單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，手術(shù)時(shí)間114～200 min，平均（150±31）min；出血量150～300 ml，平均（190±52）ml；切口負(fù)壓引流量90～160 ml，平均（98±24）ml。術(shù)中無一例損傷椎動(dòng)脈，切口均甲級(jí)愈合。19例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為3～31個(gè)月，平均14.7個(gè)月。所有患者在末次隨訪時(shí)門軸側(cè)已骨性愈合，無斷釘、斷板、內(nèi)固定松動(dòng)及再關(guān)門等現(xiàn)象發(fā)生。其中2例術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀，1例術(shù)后并發(fā)C5神經(jīng)根麻痹癥，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀緩解。術(shù)前JOA評(píng)分為（8.26±1.63）分，術(shù)后末次隨訪為（14.19±3.27）分，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；末次隨訪神經(jīng)功能改善率為（78.96±12.83）%。術(shù)前VAS評(píng)分為（6.85±0.91）分，術(shù)后末次隨訪時(shí)為（1.06±0.89）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 患者術(shù)前和術(shù)后末次隨訪JOA評(píng)分、VAS評(píng)分比較（，n=19）Tab.1 Comparison of JOA score and VAS score between preoperative and postoperative final follow-up of this group of patients(Mean±SD,n=19)

表1 患者術(shù)前和術(shù)后末次隨訪JOA評(píng)分、VAS評(píng)分比較（，n=19）Tab.1 Comparison of JOA score and VAS score between preoperative and postoperative final follow-up of this group of patients(Mean±SD,n=19)

典型病例：患者，男，49歲，主訴為“雙手麻木、無力5年，加重伴雙下肢踩棉感3個(gè)月”，診斷為C2～6頸椎后縱韌帶骨化癥，行重建C2～6肌肉韌帶復(fù)合體單開門椎管擴(kuò)大成形手術(shù)治療，術(shù)后癥狀明顯緩解。術(shù)前拍頸椎X線片提示頸椎生理曲度改變，椎體增生（圖1 A），術(shù)前頸椎CT和核磁提示C2～6后縱韌帶骨化，同平面椎管狹窄并壓迫脊髓（圖1 B、C、D）；術(shù)后3天復(fù)查頸椎X線片、CT提示內(nèi)固定位置良好，生理曲度恢復(fù)，頸椎管擴(kuò)大（圖1 E、F、G）。

圖1 典型病例：男，49歲，C2～6 OPLL，予行重建C2～6肌肉韌帶復(fù)合體單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，術(shù)前術(shù)后影像A：術(shù)前X線片，顯示頸椎生理曲度變直，椎體邊緣骨質(zhì)增生，后緣可見縱行鈣化或骨化條狀影 B、C、D：術(shù)前CT和MRI，顯示C2～6節(jié)段后縱韌帶骨化，頸椎管矢狀徑縮小，脊髓明顯受壓 E：術(shù)后3 d X線片，顯示C2～6內(nèi)固定位置良好，頸椎生理曲度改善 F、G：術(shù)后3 d CT，顯示頸椎管空間明顯增大Fig.1 Typical case,male,49 years,C2～6 OPLL,treated with reconstruction of C2～6 muscle ligamentous complex with open-door laminoplasty.The preoperative and post-operative images of this patientA:Preoperative X-ray film showed that the cervical curvature was straightened,the vertebral body edge hyperplasia,and the posterior edge showed longitudinal calcification or ossified strip shadow;B，C，D:Preoperative CT and MRIshowed ossification of the posterior longitudinal ligament in C2～6 segment,sagittal diameter of the cervical spinal canal,and obvious compression of the spinal cord;E:3 d after the operation,X-ray film showed that the internal fixation position of C2～6 was good,and the physiological curvature of cervical vertebra improved;F，G:3 days after surgery,CT showed a significant increasing of the cervical spinal canal space

3 討論

頸椎OPLL是一種退變性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確。對(duì)于出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀者，應(yīng)盡早手術(shù)治療，病程越短，療效越佳[3]。頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療頸椎OPLL的主要術(shù)式之一，主要是通過頸椎后路椎板的“開門”有效擴(kuò)大椎管的容積，利用頸椎生理前凸，根據(jù)“弓弦”原理，使脊髓向后方“漂移”而避開前方壓迫脊髓的OPLL骨塊，達(dá)到間接減壓的效果。但對(duì)于OPLL病變范圍累及C2節(jié)段者的治療，一直是臨床的難點(diǎn)。傳統(tǒng)的頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)會(huì)使C2棘突上附著的肌肉韌帶復(fù)合體的完整性遭到破壞，術(shù)后易出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)、頸部軸性疼痛及C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥[2]，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。C2是連接枕骨及C2以下椎體的樞紐，具有椎體小，椎板厚的生理特性，有頸枕區(qū)肌肉組織集中附著，研究指出，C2棘突是頸半棘肌最重要的止點(diǎn)，對(duì)維持頸椎后方張力、保持正常生理曲度等方面具有重要作用，而頸半棘肌收縮產(chǎn)生的肌力占頸后總伸肌群肌力的37%[4]。Healy等[2]從生物力學(xué)角度對(duì)人尸體標(biāo)本進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)保留C2/3和C7/T1的肌肉韌帶頸椎在屈伸、旋轉(zhuǎn)等方面的活動(dòng)度無明顯變化，但切斷C2/3和C7/T1的肌肉韌帶后，頸椎活動(dòng)度明顯增加。Takeshita等[5]將72例患者，根據(jù)術(shù)中對(duì)C2椎板的不同處理分為3組：C2椎板完全割裂組（17例）、C2穹頂型椎板切開術(shù)組（19例）、C2椎板完整組（30例），平均隨訪4年，認(rèn)為C2以下椎板成形術(shù)維持了頸椎生理彎曲，但如果累及C2椎板的椎板成形術(shù)則產(chǎn)生曲線惡化。由此得知C2椎板成形術(shù)后重建棘突肌肉韌帶復(fù)合體尤為重要。亦有文獻(xiàn)報(bào)道，保留頸后方肌肉韌帶復(fù)合體的單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療頸椎管狹窄性疾病對(duì)維持頸椎生理曲度、防止術(shù)后頸椎不穩(wěn)及頸椎后凸畸形等有明顯提高，并減少了軸性癥狀的發(fā)生[6～7]。

本組19例累及C2的OPLL患者均采用重建后方肌肉韌帶復(fù)合體單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)式，該術(shù)式使用微型鈦板將開門側(cè)堅(jiān)強(qiáng)固定，既能較好地控制開門角度，術(shù)后患者又可早期進(jìn)行功能活動(dòng)，有利于減少術(shù)后頸部僵硬、疼痛等癥狀發(fā)生；保留C2棘突，重建肌肉韌帶復(fù)合體，很好地保護(hù)頸半棘肌、頭后大直肌、頭下斜肌、多裂肌等，保持了頸椎三柱的穩(wěn)定性，保護(hù)了頸椎的活動(dòng)度；加之早期功能鍛煉減少肌肉萎縮，有助于恢復(fù)頸后伸肌層的力量，對(duì)維持頸椎的生理曲度和穩(wěn)定性起到重要作用，且降低術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率[8]。C2開門的兩個(gè)原則：（1）CT顯示病變累計(jì)C2～3水平或以上，且不能通過C2椎板潛行減壓，影響脊髓向后漂移；（2）MRI提示脊髓前后方脊液消失，脊髓明顯壓迫伴脊髓變性。C2單開門過程中的注意事項(xiàng)：（1）術(shù)前三維CT重建做詳細(xì)的規(guī)劃；（2）開槽角：用下頸椎開槽的角度開C2容易進(jìn)入椎弓根或椎動(dòng)脈管。因此C2開槽角應(yīng)較其他下頸椎大，最佳安全角為（31.20±2.54）°。（3）開槽深度及寬度：因C2椎板厚度較下頸椎厚，故開門深度要深，開門寬度要較下頸椎寬，否則很難達(dá)到預(yù)期的開門角度。（4）開門的大小：C2開門不宜過大或過小，以10 mm為宜（每增加1 mm，直徑增大0.5 mm），下頸椎6～8 mm，過小容易減壓不徹底；過大容易引起門軸側(cè)內(nèi)板斷裂，造成醫(yī)源性脊髓壓迫。本研究中，2例術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀，回顧分析可能是由于牽拉頸后肌群及韌帶時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致組織發(fā)生缺血性壞死，術(shù)后炎性滲出、瘢痕黏連及佩戴頸托時(shí)間過長(zhǎng)等引起；1例術(shù)后并發(fā)C5神經(jīng)根麻痹癥，可能是術(shù)中對(duì)神經(jīng)根造成醫(yī)源性牽拉損傷和術(shù)后脊髓漂移神經(jīng)根栓系效應(yīng)引起；術(shù)后對(duì)癥處理后癥狀均緩解。本組19例患者術(shù)后末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分（14.19±3.27）較術(shù)前（8.26±1.63）明顯增加，末次隨訪神經(jīng)功能改善率為（78.96±12.83）%。安全明[9]采用雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)聯(lián)合C2穹窿式減壓治療20例累及上位頸椎后縱韌帶骨化癥的患者，平均隨訪時(shí)間20個(gè)月，結(jié)果顯示JOA評(píng)分由術(shù)前（7.83±2.42）增加為術(shù)后平均（12.70±1.86），改善率為52.01%，其療效比本組患者稍差。VAS評(píng)分由術(shù)前（6.85±0.91）分降低為術(shù)后末次隨訪時(shí)的（1.06±0.89）分，且末次隨訪時(shí)大部分患者四肢麻木、行走不穩(wěn)癥狀得到良好改善，表明重建后方肌肉韌帶復(fù)合體單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)對(duì)累及C2的OPLL感覺神經(jīng)和功能活動(dòng)有顯著的改善。

綜上所述，重建C2肌肉韌帶復(fù)合體單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療累及C2的OPLL手術(shù)操作難度較低，并發(fā)癥較少，短期療效顯著。本研究不足在于樣本量小，隨訪時(shí)間相差大，可能對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)造成誤差，有待于擴(kuò)大樣本量和長(zhǎng)期隨訪，且對(duì)于術(shù)后頸椎穩(wěn)定性的長(zhǎng)期療效及骨化物進(jìn)展情況等需進(jìn)一步探賾。