基于CT三維重建的肩胛岡解剖形態學分型及其臨床意義

余浩，鄧晚秋，桑鵬，劉毅

遵義醫科大學附屬醫院，貴州 遵義 563003

肩胛岡(scapular spine，SS)是位于肩胛骨背側上1/3、分界肩胛上下窩的一條橫行骨嵴，向內側延伸至肩胛骨的內側緣，擴大為扁平的三角形，向外移行為肩峰。肩胛岡由于其血供豐富，多條營養血管分布且骨量豐富，因此常用于骨肌皮瓣移植，廣泛應用于不同部位骨缺損修復如下頜骨缺損等[1～4]。肩胛岡因骨量多、皮質厚的獨特解剖特點，可以增加螺釘固定強度，是肩關節置換假體植入時螺釘植入的最佳位置[5～7]。因此掌握其解剖學形態對于指導骨肌皮瓣移植、確定內固定物植入位置等有重要意義。此外，隨著反式肩關節置換術(reverse total shoulder arthroplasty,RTSA)在全球范圍內的應用，該手術并發癥造成假體周圍骨折發生率為20%[8，9]，而導致肩胛岡骨折的概率在0.9%～10%[10～13]。肩胛岡骨折除外界創傷性暴力所致，通常是人工肱骨頭假體植入固定螺釘時造成的，常引起假體松動、肩關節脫位、關節二次翻修等[10,11,14,15]。對肩胛岡骨折患者，手術治療往往是有效的治療手段，定量的、詳細的肩胛岡骨性測量數據對手術的成功及并發癥的減少具有重要意義。但目前對肩胛岡的重要性常被忽視，少有研究報道肩胛岡的形態特征數據[16，17]。本研究以中國人為研究對象，采用CT三維重建技術對肩胛骨解剖形態進行觀察及測量，為臨床醫生選擇內固定以及手術方式提供詳細的肩胛岡解剖學資料。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取在遵義醫科大學附屬醫院放射科對患側肩胛骨進行CT平掃的319名患者（左肩179例，右肩140例），進而對肩胛骨行三維重建，并嚴格遵守納入標準和排除標準。納入標準：(1)年齡在18～60歲;(2)無肩胛骨骨折病史；(3)肩胛骨發育正常，無肩部損傷、畸形、手術史。排除標準：(1)發育畸形；(2)孕婦或其他原因不能耐受CT檢查者。本研究獲得遵義醫學院附屬醫院倫理委員會批準同意（批號：KLL-2019-021）。

1.2 CT掃描及三維重建技術

采用德國西門子公司64排螺旋CT掃描機，對患者的肩胛骨進行圖像采集。掃描條件：掃描電壓120 kV，管電流120 mAs，螺距0.80 mm。將掃描圖像傳送至MMWP工作站進行三維重建，重建層厚0.75 mm，重建間距0.75 mm。

1.3 測量信息

由從事5年以上的放射科醫師獲取并測量病人CT數據。測量內容如下：

肩胛岡的解剖學形態、肩胛岡相關測量參數：AB(為肩胛骨內側緣到肩胛切跡高度與肩胛岡交點的長度)；AC(為肩胛岡基緣的長度)；AD(為肩胛骨內側緣至肩峰內側緣的長度)；AE(為肩胛骨肩峰外側緣至內側緣測量肩胛骨的長度，即肩胛岡的長度)；BC(為肩胛岡外側緣高度)；HI(為H點到肩胛岡基部的高度)；FG(為F點到肩胛岡基部的高度)；B點、E點、F點、G點、H點、I點、J點、K點以及L點的厚度（圖1）。

圖1 肩胛岡的解剖測量A.肩胛岡內側端與肩胛骨內側緣交點 B.岡盂切跡與肩胛岡上緣的交點 C.岡盂切跡 D.肩峰內側緣 E.肩峰外側緣 F.AB的內1/3點 G.AC的內1/3點 H.AB的外1/3點 I.AC的外1/3點 J.FG的中點為 K.HI的中點，L.BC的中點Fig.1 Anatomical measurement of the scapular spineA,the intersection point between the medial end of the scapular spine and the medial margin of the scapula;B,the intersection point between the glenoid notch and the superior margin of the scapular spine;C,the glenoid notch;D,the medial edge of the acromion;E,the lateral edge of the acromion;F,the inner 1/3 point of AB;G,the inner 1/3 point of AC;H,the outer 1/3 point of AB;I,the outer 1/3 point of AC;J,the midpoint of FG;K,the midpoint of HI;L,the midpoint of BC

1.4 統計學方法

使用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量數據以均數±標準差（）進行描述，不同肩胛岡形態的骨性測量參數的結果比較采用單因素方差分析，若有差異組與組之間事后采用LSD法。P<0.05為差異具有顯著性。

2 結果

2.1 肩胛岡解剖學形態分型

根據肩胛岡解剖學形態特點可將其分為6型，最常見的類型為粗桿型，占27.90%（89例）；小梭型占23.51%（75例），木棒型占22.57%（72例），其次為細桿型占14.73%（47例），大梭型占8.10%（26例），最罕見的為S型，占3.13%（10例）(圖2)。

圖2 CT三維重建下肩胛岡的解剖學形態分型a:大梭型 b:小梭型 c:木棒型 d:粗桿型 e:S型 f:細桿型Fig.2 Morphological classification of scapular spine under CT three-dimensional reconstructiona:large fusiform-type；b:small fusiform-type；c:wooden club-type；d:thick rod-type；e:S-type;f:slender rod-type

2.2 肩胛岡骨性測量參數結果

各項骨性測量參數結果左右側對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具體測量參數見表1，表2。其中，AE、BC、AC以及AD的長度大梭型、木棒型和粗桿型長于小梭型，S型和細桿型，差異具有統計學意義(P<0.05)。AB的長度大梭型長于木棒型和細桿型，差異具有統計學意義(P<0.05)。FG的高度大梭型高于小梭型，差異具有統計學意義(P<0.05)。HI的高度大梭型高于其他所有類型，差異具有統計學意義(P<0.05)。B、C、H、K、I、F、J以及G的厚度，大梭型以及粗桿型厚于細桿型以及小梭型，差異具有統計學意義(P<0.05)。具體測量數據見表3，表4。

表1 左右肩胛岡骨性測量長度與高度的結果和比較（,mm）Tab.1 The results and comparison of bony measurement of length and height of left and right scapula spine(Mean±SD,mm)

表1 左右肩胛岡骨性測量長度與高度的結果和比較（,mm）Tab.1 The results and comparison of bony measurement of length and height of left and right scapula spine(Mean±SD,mm)

表2 左右肩胛岡骨性測量厚度的結果和比較（,mm）Tab.2 The results and comparison of bony thickness measurement of left and right scapula spine(Mean±SD,mm)

表2 左右肩胛岡骨性測量厚度的結果和比較（,mm）Tab.2 The results and comparison of bony thickness measurement of left and right scapula spine(Mean±SD,mm)

表3 不同形態肩胛岡的骨性測量長度、高度的結果和比較（,mm）Tab.3 The results and comparison of the length and height in different types of scapular spine(Mean±SD,mm)

表3 不同形態肩胛岡的骨性測量長度、高度的結果和比較（,mm）Tab.3 The results and comparison of the length and height in different types of scapular spine(Mean±SD,mm)

注：a P<0.05 vs大梭型，b P<0.05 vs小梭型，c P<0.05 vs木棒型，d P<0.05 vs粗桿型，e P<0.05 vs S型Note:a P<0.05 vs large fusiform type,b P<0.05 vs small fusiform type,c P<0.05 vs wooden club type,d P<0.05 vs thick rod type,e P<0.05 vs Stype

表4 不同形態肩胛岡的骨性測量各點厚度的結果和比較（,mm）Tab.4 The results and comparison of the thickness of each point in different types of scapular spine(Mean±SD,mm)

表4 不同形態肩胛岡的骨性測量各點厚度的結果和比較（,mm）Tab.4 The results and comparison of the thickness of each point in different types of scapular spine(Mean±SD,mm)

注：a P<0.05 vs大梭型，b P<0.05 vs小梭型，c P<0.05 vs木棒型，d P<0.05 vs粗桿型，e P<0.05 vs S型Note:a P<0.05 vs large fusiform type,b P<0.05 vs small fusiform type,c P<0.05 vs wooden club type,d P<0.05 vs thick rod type,e P<0.05 vs Stype

3 討論

3.1 國內外肩胛岡的研究

國內外對于肩胛岡的解剖形態學特征少有相關研究報道[16,17]。Wang等[18]通過對318例尸體標本肩胛岡的解剖形態學的研究，將其大致分為5型：梭形、細長棒狀、型厚棒狀、型木棒狀和S形，他們認為細長棒狀和S形的肩胛岡的厚度要比其他類型更薄，因此不適合放置內固定物和固定螺釘。Tubbs RS等[19]通過對6具成人尸體，4具福爾馬林固定標本和2具新鮮尸體的研究發現自體肩胛岡之類的骨替代物可能是用于后腰椎融合術中髂嵴移植物的合理替代物。

3.2 CT三維重建下肩胛岡測量數據

為避免肩胛岡手術中多次鉆孔導致螺釘穩定性下降，從而松弛脫落，因此對手術內固定位置的骨質以及形態需要足夠了解為鉆孔提供方向。本研究結果表明，肩胛岡的解剖學形態變異是一種常見現象。在319例肩胛岡標本中，按解剖學形態特點可將其分為6型，最常見的類型為粗桿型(27.90%)，小梭型(23.51%)，木棒型(22.57%)，其次為細桿型(14.73%)，大梭型(8.1%)，最罕見的為S型(3.13%)。在以往的研究中[19～21]，AE的平均長度為(130.54±10.33)mm、AC的平均長度為(83.27±6.22)mm，與本研究結果AE為(127.00±9.60)mm、AC為(79.91±6.85)mm基本相同。本研究結果表明，木棒型和小梭型其解剖形態學特征比其他4種類型(不包括S型)更為復雜，更容易導致創傷，特別是骨折的發生從而加重病情。木棒型和小梭型更容易增加術中風險和術后并發癥[18]，在手術中彎曲旋轉鋼板來適應這兩種類型更困難。因此，當肩胛岡為兩種類型時，手術時間更長，從而導致覆蓋組織刺激性增加，并導致骨板并發癥[22]。細桿型、小梭型和S型肩胛岡骨量少、較薄，易發生骨折，且在術中螺釘植入時容易發生螺釘松動的情況，嚴重影響術后內固定物的穩定性，甚至導致更為嚴重的肩胛岡二次骨折，因此在這兩型手術內固定時應謹慎小心。粗桿型以及大梭型其肩胛岡較厚，手術內固定更穩定，更能承受固定物。因此，了解肩胛岡的解剖學形態變化有助于改進手術計劃。

3.3 解剖形態學分型研究的臨床意義

3.3.1 在反式肩關節置換術中的運用 肩胛岡已被證明為反式肩關節置換術中螺釘固定最有效的區域，因其骨量豐富且皮質厚度大，因此可以增加螺釘拉拔的強度[5～7]。臨床中肩胛岡骨折頻發，累及肩胛盂的肩胛岡骨折占肩胛岡骨折總數的6%～23%，同累及肩峰的肩胛岡骨折概率相當[21,23]。但肩胛岡解剖形態學變異多樣，現相關研究較少，臨床醫生對其解剖形態學及變異情況不夠了解，手術固定時容易出現螺釘松動或者肩胛岡二次骨折的情況。本研究結果表明，肩胛岡若為小梭型，細桿型和S型在手術中應注意其骨量形態，螺釘內固定時應謹慎。

3.3.2 在手術中作為骨肌皮瓣引用 肩胛岡骨肌皮瓣易于獲取，且供體部位發病率低以及豐富的血液供應，因此常用于各部位的骨肌皮瓣移植。現有研究發現肩胛岡適合作為盂肱關節不穩定的潛在移植物選擇以及后腰椎融合手術中髂嵴移植物的合理替代物[24]，同時肩胛骨還可用于重建肱骨和股骨。肩胛岡的骨量以及骨質厚度對手術結果影響極大，術前了解肩胛岡解剖形態學有重要意義。

3.4 研究的不足

本研究存在一些不足：(1)缺乏不同地域的數據研究，本研究人群均來自我國西南地區，遵義醫科大學附屬醫院的患者，存在地域性的局限性；(2)本研究的樣本數量不足夠多，缺乏足夠的臨床數據來推測。

CT三維重建下肩胛岡分為6型：大梭型、小梭型、木棒型、粗桿型、S型和細桿型。當肩胛岡形態為小梭型、細桿型和S型時，內固定等手術應小心謹慎。不同的肩胛岡形態分型為臨床醫生選擇內固定以及手術方式提供資料，以期外科手術中降低手術風險，減少術后并發癥。