垂體腺瘤患者蝶竇結構的三維CT研究

秦勇，趙琳，魏梁鋒，王守森

1.湖北醫藥學院附屬國藥東風總醫院神經外科，湖北 十堰 442008；2.聯勤保障部隊第900醫院神經外科，福州 350025

經鼻蝶入路是目前垂體腺瘤手術切除的標準術式。蝶竇及其周圍解剖存在較大的變異，包括蝶竇氣化分型、多樣性分隔、Onodi氣房及頸內動脈隆突等，使得術中鞍底定位與開窗較為費時，且容易出現偏差而導致頸內動脈及視神經及腦干損傷等嚴重并發癥。因此，術前評估蝶竇解剖特點，對于微創手術的成功和預后很重要。國內外學者的相關報道多為尸體解剖或正常人影像學研究，對于個體化的患者手術降低了指導意義[1～3]。本研究通過對臨床垂體腺瘤患者術前CT及其三維重建蝶竇內結構的解剖特征進行分析，探討手術規劃策略。

1 材料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例收集 連續性收集東風醫院神經外科2014年3月至2015年3月收治的65例經鼻蝶入路手術的垂體腺瘤患者臨床資料。納入標準：①具有完整的術前鼻竇CT影像，完整的手術錄像、手術記錄等；②均實施顯微鏡下經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術，由同一位主任醫師完成；③免疫組化證實為垂體腺瘤；④所有資料由東風醫院提供。排除標準：①既往有垂體腺瘤手術、放療或化療史；②既往有頭部外傷、手術及腫瘤病史者。共選入51例研究對象，男性22例，女性29例；年齡19～75歲，平均（46.7±12.6）歲；病程3 d～20年，平均（2.5±4.0）年。

1.1.2 臨床表現 該組病例臨床表現有：頭痛（14例），視力、視野障礙（21例），肢端肥大（2例），閉經泌乳綜合征（10例），體檢發現（4例），性功能下降（1例），鼻塞（1例），心慌、胸悶（1例）。根據WHO 2004版垂體腺瘤分類，零細胞型腺瘤13例，催乳素型腺瘤15例，生長激素型腺瘤1例，多激素型腺瘤11例，促性腺細胞瘤7例，促甲狀腺素型腺瘤1例，促腎上腺皮質激素型腺瘤3例。其中，微腺瘤2例（直徑≤1 cm），大腺瘤35例（直徑1～4 cm），巨大腺瘤14例（直徑≥4 cm）。

1.2 研究方法

1.2.1 CT掃描參數及三維重建 所有研究對象術前行鼻竇CT平掃（256排螺旋CT機，Discovery Ultra，GE公司）。掃描要求：連續軸位掃描，層厚0.625 mm，間隔0.625 mm，掃描時間1.2 s，顯示野（FOV）250 mm×250 mm，矩陣512×512。患者仰臥位，以聽眥線為基準，從下頜骨平掃至額竇頂部。術后CT掃描要求同術前。掃描后，采用影像中心CT重建軟件行多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR）。將軸位掃描圖像數據以DICOM格式保存于光盤，然后輸入計算機，應用Mimics 15.0軟件（Materialise公司，比利時），經圖像定位，閾值分割，動態分割，每層圖像選擇性編輯和補洞處理，去除冗余數據，平滑處理，最后經3D計算建立蝶鞍區的三維立體圖像模型，并對3D重建圖像進行動態切割。

1.2.2 術前蝶竇結構評估 所有入選患者的影像資料由2名神經外科和1名影像科主治及以上級別醫師共同分析評價，取得一致性意見。觀察內容包括：（1）CT 3-DR圖像指標：蝶竇分隔的數目、形態、偏向（圖1）。（2）MPR觀察蝶竇解剖結構：頸內動脈隆突：據載頸內動脈周徑的50%以上突入蝶竇腔[4]；頸內動脈隆突裂隙：覆蓋頸內動脈隆突的蝶竇壁存在骨質缺損；Onodi氣房：后篩竇氣化至蝶竇后上方，有人稱之為蝶上篩房；蝶竇分隔或者間嵴是否附著在頸內動脈隆突之上，見圖2。（3）MPR觀察蝶竇分型：鼻竇正中矢狀位CT圖像上，根據通過鞍結節、蝶鞍中點及后床突后緣的垂直線，將蝶竇分為6種類型：未發育型、甲介型、鞍前型、半鞍型、全鞍型和鞍枕型，其中鞍枕型為向下后伸入枕骨基底部者，見圖3。

圖1 術前蝶竇冠狀位CT 3-DR前面觀A：蝶竇內無分隔 B：竇內1縱隔偏左（藍箭）C：蝶竇內1縱隔居中（藍箭）D：蝶竇內1縱隔偏右（藍箭）E：蝶竇內1縱隔（藍箭）、1橫隔（白箭）F：蝶竇內2縱隔（藍箭）Fig.1 Coronal view of preoperative CT 3-DRimages of sphenoid sinus septumA：The re was no septum in sphenoid sinus;B：One mediastinum wasleft side in sphenoid sinus(blue arrow);C:One mediastinum in sphenoid sinus was in the middle(blue arrow);D:One mediastinum in sphenoid sinus was deviated to the right side(blue arrow);E:One mediastinum(blue arrow)and 1 transverse septum(white arrow)in sphenoid sinus;F:Two mediastinum(blue arrow)in sphenoid sinus

圖2 垂體腺瘤患者術前蝶竇CTA：軸位CT 示雙側頸內動脈隆突（白色虛箭），右側蝶竇間嵴（白色實箭）附著于右側頸內動脈隆突 B：位CT示雙側頸內動脈隆突（白色虛箭），左側蝶竇分隔（白色粗箭）、右側蝶竇間嵴（白色細箭）分別附著于同側頸內動脈隆突 C：位CT示右側頸內動脈隆突裂隙（白色細箭）D：冠狀位CT示雙側Onodi氣房（白色粗箭）Fig.2 Preoperative CT scan of sphenoid sinus structure in patients with pituitary adenomaA:Axial CT showed bilateral internal carotid artery protrusion(white dotted arrow),right sphenoid sinus ridge(white arrow)was attached to right internal carotid artery protuberance;B:Axial CT showed bilateral internal carotid artery protrusion (white dotted arrow),left sphenoid sinus septum(white thick arrow)and right sphenoid sinus ridge(white thin arrow)respectively was attached to bilateral internal carotid artery protuberance;C:Axial CT showed right internal carotid artery eminence;D:Coronal CT showed bilateral Onodi cells (white arrow)

圖3 垂體腺瘤患者正中矢狀位CT蝶竇分型A：鞍前型 B：鞍型 C：鞍型 D：枕型Fig.3 CT schematic diagram of sphenoid sinus classification in patients with pituitary adenoma in median sagittal positionA:Anterior sellar type;B:Semi-sellar type;C:Sellar type;D:Sellar occipital type

1.2.3 經鼻蝶手術中的觀察和處理 根據術前CT觀察，判斷手術入路相關的蝶竇前壁骨質、竇內骨性分隔、鞍底形態特征，手術中在顯微鏡下循著這些標志推進，同時進行結構的觀察和核對，查尋其骨性分隔或骨棘的附著位置，特別是附著于鞍底及頸內動脈隆突者，做好記錄，并適當去除骨質，鞍底開窗，進入垂體窩，切除垂體腫瘤。

2 結果

觀察51例患者發現：①蝶竇分隔：無分隔1例，1縱隔36例，2縱隔11例，3縱隔2例，腫瘤充滿竇腔、分隔數目無法判斷者1例，橫隔2例，斜型隔1例。分隔前緣居中19例，偏左14例，偏右16例，分隔前緣遭腫瘤破壞，無法判斷者1例。有5例共7側蝶竇分隔后緣附著于頸內動脈隆突。②頸內動脈隆突和裂隙：雙側頸內動脈隆突12例，單側2例；頸內動脈隆突裂隙5例。③Onodi氣房：5例9側。④蝶竇類型：本研究中僅出現4種類型蝶竇：鞍前型3例，半鞍型12例，蝶鞍型18例，鞍枕型18例。所有患者術中所見蝶竇氣化和骨性分隔與術前三維重建圖像一致，在蝶竇分隔的導引下均快速、準確地實現了鞍底定位，未出現因定位偏差所致頸內動脈及視神經損傷等嚴重并發癥。

3 討論

經蝶入路手術中，鞍底的準確定位和適宜的開窗，是安全且最大程度切除腫瘤的關鍵。本研究首次應用Mimics 15.0軟件，術前對蝶竇內的骨性分隔進行CT三維重建，輔助制訂手術方案，發現重建圖像與真實所見一致，有利于準確實現鞍底定位與開窗范圍的規劃。

Jaworek等[5]通過CT觀察發現，正常人蝶竇內有一個主要分隔者約占78.04%，與本研究的結果類似。蝶竇分隔在鞍底的分布及走向多變，構成了個性化的蝶竇分隔與鞍底的解剖特征，可指導術中對鞍底的辨認。本研究發現，術前CT 3-DR圖像能直觀地顯示蝶竇分隔的數目、形態、偏向、走行及與鞍底的位置關系，術中更易辨識。蝶竇分隔數目越多，越會加大鞍底定位的難度；斜型分隔會阻礙鞍底暴露；冠狀位橫隔容易被誤認為鞍底，造成術中迷路；水平位橫隔會使鞍底上緣的顯露受限，且易被誤認為蝶骨平臺。對于這些復雜的蝶竇分隔，本文術者對術前重建圖像進行仔細觀察和分析，術中順利切除了復雜性分隔，保留了對定位無影響的和后緣附著于頸內動脈隆突的分隔，均成功地定位了鞍底，節省了手術時間，避免了定位偏差所導致的并發癥和不必要的骨質切除。肖瑾等[6]通過術前CT檢查，發現68例垂體腺瘤中有9例蝶竇主隔與頸內動脈隆突相連，與本研究結果類似；張雪磊等[1]通過CT與MRI檢查，發現約有41%的鞍區占位患者蝶竇分隔與頸內動脈隆突相連，與本研究出入較大，主要原因是本文只統計蝶竇的主要分隔，而未包括不完全性分隔。

Onodi氣房又名蝶篩氣房，是由Onodi于1903年首次描述的一種解剖變異，是指大部分后篩竇氣化擴展至蝶竇的外側或／和上方，甚至到達視神經或／和頸內動脈。文獻報道其發生率從7%～60%不等，其中，尸體解剖中發生率較影像解剖為高[7]。Driben等[8]通過尸體解剖發現約60%存在Onodi氣房；Tomovic等[9]通過鼻旁竇CT發現約7%的正常人存在Onodi氣房，而Shin等[10]通過鼻旁竇CT發現約32.7%的鞍區占位患者存在Onodi氣房。本研究中僅為8.8%，導致這些差異的原因可能為：①研究對象不同，可能存在選擇偏倚；②CT參數設置及成像角度不同；③可能存在種族差異。Onodi氣房在經蝶手術中具有重要意義：①與視神經關系密切；②經蝶手術中，Onodi氣房的存在容易導致鞍底開窗不足；③有學者研究發現Onodi氣房的出現增加了視神經、頸內動脈隆突和裂隙等解剖變異出現的概率，使得術中發生視神經、頸內動脈損傷的概率加大；但也有學者認為Onodi氣房使原本位于蝶竇下外側壁的頸內動脈居于蝶竇上外側壁，竇內操作損傷ICA的幾率較低[11,12]。本文認為，在垂體腺瘤向上方擴展明顯者，如果Onodi氣房限制了蝶鞍的暴露，必須將其切除，以便將鞍底的骨性開窗達到前海綿間竇水平。

頸內動脈容易向蝶竇腔內凸起形成頸內動脈隆突與裂隙。文獻報道頸內動脈隆突和裂隙出現率分別為8%～67%和5%～30%[13]。本研究中兩者出現率分別為25.4%和4.9%，與文獻報道基本一致。雖然頸內動脈隆突和裂隙的出現有助于經蝶內鏡手術中準確定位中線和判定鞍底開窗的側方界限，但是開窗過程中導致頸內動脈損傷的風險仍較大，尤其是磨除附著于頸內動脈隆突上的蝶竇分隔時要小心謹慎。

既往甲介型蝶竇因其鞍底骨質較厚，定位與開窗困難，曾視為傳統經鼻蝶入路腫瘤切除手術的禁忌。近年來，神經導航、神經內鏡、高速磨鉆等多種技術在臨床廣泛應用，使這類患者得以通過經蝶入路安全切除腫瘤。本研究中出現3例鞍前型蝶竇，術前通過對其分隔等解剖標志的三維重建，術中均準確地實現了鞍底定位，并采用磨鉆順利實現了開窗。氣化良好的蝶竇（蝶鞍型、鞍枕型），術中操作空間大，鞍底骨質較薄，開窗較容易。但是，氣化良好的蝶竇其視神經及頸內動脈隆突與裂隙等解剖變異的發生率較高[14]，并且斜坡骨質常極薄，若開窗位置不當，可能損傷頸內動脈，術中要注意小心操作。

綜上所述，通過術前CT三維重建可準確熟知蝶竇及其毗鄰解剖變異，有助于術中準確快速實現鞍底定位，避免副損傷。