成人大圓肌肌內神經密集區中心的定位及在肌痙攣阻滯中的意義

羅懷香，季松嶺，楊勝波

遵義醫科大學人體解剖學教研室，貴州 遵義 563000

許多中樞神經系統疾病，如中風、腦外傷、脊髓損傷等常常繼發肌痙攣[1,2]。大圓肌是肩關節重要的內收和旋內肌，當其發生痙攣時，可致患者肩關節前屈、外展、上舉、旋外等運動受限，或伴有肩痛[3,4]。目前，治療痙攣的方法有口服藥物、肌外神經溶解術、肌外神經切斷術、肌內注射肉毒毒素A（Botulinum toxin A，BTX-A）的化學神經阻斷術等[5～8]。近幾十年來，BTX-A被越來越多地運用到局灶性痙攣的治療中，其療效已在多項研究中得到證實。與其它治療方案相比，BTX-A在可逆性和安全性方面占據很大優勢[9]。然而，醫生在應用這一技術時，盡管有超聲、電刺激儀和肌電圖等工具的輔助[10,11]，仍然不能準確地定位其阻滯靶點。

肉毒毒素A阻滯肌痙攣的原理是抑制運動終板處突觸前膜乙酰膽堿的釋放[12,13]。然而，運動終板的染色與定位會受限于新鮮標本的收集。研究表明，肌內神經密集區（intramuscular nerve dense regions，INDR）的位置與運動終板帶一致，可作為BTX-A的替代阻滯靶點[14]。已有通過改良的Sihler’s染色法顯示肌內神經分布模式，定位INDR，為肌痙攣BTX-A注射提供阻滯靶點的研究[10]。基于此，本研究采用改良的Sihler’s染色技術揭示大圓肌內神經分布，通過硫酸鋇標記其肌內神經密集區的中心（centers of intramuscular nerve dense regions，CINDR），螺旋CT掃描，建立體表骨性標志與CINDR的幾何學關系，從而獲得CINDR的體表穿刺位置和深度，為BTX-A注射阻滯大圓肌痙攣的靶點定位提供形態學指導。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

無神經肌肉疾病和上肢關節變形的福爾馬林固定的30～75歲的中國成人尸體24具（男16，女8）。標本的收集與使用經本校倫理委員會同意（批準號：#2016-1-006）。

1.2 研究方法

1.2.1 大體解剖 尸體俯臥，在第7頸椎和第8胸椎棘突水平各作1橫切口，兩棘突之間沿脊柱作1縱切口。將皮膚自內側向外側翻起，上至胸鎖乳突肌后緣，下至腋中線。切斷三角肌起點，向外下翻轉，暴露大圓肌。觀察肌形態、神經來源與走行，以及神經入肌位置。

1.2.2 參考線設計 設計緊貼皮膚連接肩胛上角（a點）和肩胛下角（b點）間的曲線為縱向參考線（L線）、肩胛上角和肩峰（c點）間的曲線為橫向參考線（H線）。

1.2.3 改良的Sihler’s染色 取下12側左和12側右大圓肌，進入本課題組之前使用過的Sihler’s染色流程[10]，酌情調整用藥劑量與時間。其流程為：3%氫氧化鉀加0.2%雙氧水的溶液浸解4～5周；Sihler’s I液（1份冰乙酸、2份甘油、12份1%水合三氯乙醛）脫鈣4周；Sihler’s II液（1份Ehrilch蘇木素液、2份甘油、12份1%水合三氯乙醛）染色4周；Sihler’s I液脫色2～10 h；0.05%碳酸鋰中和2 h；逐級甘油梯度（40%、60%、80%、100%）透明1周。X線閱片箱上，仔細觀察肌內神經的分支分布，照相及繪圖。使用Adobe Photoshop軟件測量INDR及CINDR在肌長（從最近起點到最遠止點）和肌寬（從上緣到下緣）上的百分位置，繪制的肌內神經分布模式圖還原到骨架上的相應位置。

1.2.4 CINDR的螺旋CT定位 按照上述解剖方法暴露對側大圓肌，將皮膚和皮下脂肪作為1層切開，根據Sihler’s染色后測量得到的INDR在肌長和肌寬上的百分位置，找到INDR的相應位置，用膠水調勻的硫酸鋇標記其中心，逐層原位縫合，行螺旋CT掃描[11]。CT掃描后，在Syngo系統中進行測量。將CINDR在背部體表的投影點命名為P點，通過P點的水平線與L線的交點命名為PL，通過P點的垂線與H線的交點命名為PH。測量ab（L線），a-PL，ac（H線）和a-PH的長度，計算a-PL／L×100%和a-PH／H×100%。將P點通過CINDR后投影至胸部體表的點命名為P'點。然后測量P-CINDR和PP'的長度，計算P-CINDR/PP'×100%，得到百分穿刺深度。

掃描完成后，將這些大圓肌取下，行Sihler’s染色，驗證肌內神經分布模式和CINDR的位置是否與對側一致。

1.3 統計學處理

用SPSS 18.0軟件進行數據分析，實驗數據以自身百分比（）%表示，以消除個體差異的影響。兩側肌肉間的數據比較采用配對t檢驗，男女間的比較采用兩樣本間的t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 大體解剖所見

大圓肌的起端（肩胛骨端）較止端（肱骨端）寬，扁薄。肩胛下神經的下支在肩胛下肌外下緣水平經胸背血管深面，到達大圓肌腹中部的深面，伴行血管入肌。

2.2 Sihler’s顯示的肌內神經分布模式

Sihler’s染色后，肌外形完整，淡紫色，半透明狀，神經分支黑色，肉眼可見。肩胛下神經下支分出的大圓肌支入肌時常分為3條初級神經支，其中1支向內側（起端）走行，盡管相對粗大，但沿途發出的樹枝樣分支較少；另兩條初級支分別向入肌點的上方和下方走行，沿途發出的樹枝樣分支較多，各級分支間存在交通，這些密集的樹枝樣分支在肌長的中部形成1個肌內神經密集區，面積約為（7.10±0.02）cm2。該密集區及中心點（CINDR）在肌長和肌寬上的百分位置見表1和圖1。

圖1 左側大圓肌肌內神經分布模式和CINDR的位置A：Sihler’s染色示肌內神經分布模式 標尺，cm B：CINDR的位置 紅色方框和圓點分別代表INDR和CINDRFig.1 Intramuscular nerve distribution pattern in the left teres major muscle and location of CINDR.A:Sihler’s Staining showing intramuscular nerve distribution pattern.Bar,cm.B:Schematic drawing and the position of CINDRs.Red box and dot represented INDR and CINDR respectively

表1 大圓肌肌內神經密集區及中心在肌長和肌寬上的百分位置（，n=24）Tab.1 The percentage position of INDR and CINDR on teres major muscle length and width（Mean±SD，n=24）

表1 大圓肌肌內神經密集區及中心在肌長和肌寬上的百分位置（，n=24）Tab.1 The percentage position of INDR and CINDR on teres major muscle length and width（Mean±SD，n=24）

2.3 螺旋CT下的CINDR定位測量

經硫酸鋇標記的CINDR和參考線以及骨性標志，在螺旋CT三維重建的體表和斷面圖像中顯影為白色，清晰可見；CINDR可投影到體表上，在皮膚上的區域即為注射針頭穿刺處；H、H'線長度，L、L'線長度，可在橫斷面和冠狀切面的二維圖像中用曲線測量工具測得，P-CINDR與PP'的長度可在橫斷面上用直線工具測得（圖2A～D）。

圖2 左側大圓肌肌內神經密集區中心螺旋CT定位圖像A：螺旋CT三維重建圖像顯示CINDR在體表的投影和設計的參考線 B：狀面上測L線和a-PL的長度 C：斷面上測H線和a-PH線的長度 D：斷面上測CINDR深度Fig.2 Spiral CT localizing image of the center of intramuscular nerve dense region of the left teresmajor muscleA:Spiral CT three-dimensional reconstruction image showed the projection positions of the CINDRon the body surface and the designed reference lines.B:The length of lines L and a-PL were measured on the sagittal section.C:The length of lines H and a-PH were measured on the transverse section.D:The depth of CINDR was measured on the transverse section

CINDR投影位于H線的（86.71±0.85）%處，L線的（72.07±1.08）%處。CINDR的深度位于P-P'線的（40.06±2.44）%處。左、右側和男、女間的數據比較，P>0.05，無統計學差異。

3 討論

本研究通過改良的Sihler’s染色法揭示了成人大圓肌的肌內神經分布模式，并首次應用硫酸鋇標記其CINDR，運用螺旋CT掃描和三維重建，成功地建立了體表骨性標志與CINDR之間的幾何學關系，較為準確地定位了CINDR的體表穿刺位置，同時獲得了穿刺深度。本研究將為臨床注射BTX-A治療成人大圓肌痙攣實現準確的阻滯靶點定位提供指導依據。

王猛等[15]為治療大圓肌痙攣，曾作過神經入肌點定位研究。然而，這一定位研究是為注射苯酚或乙醇的肌外神經溶解術提供指導的，卻不能為肌內注射BTX-A的化學神經阻斷術的靶點定位提供指導。《肉毒毒素治療成人肢體痙攣狀態中國指南》里描述了大圓肌的注射點為1個，即沿肩胛骨外側緣方向，肩胛下角上方3橫指處[16]。這樣定位操作，可能會因不同患者肩部大小的個體差異和不同的醫生個體手指大小差異，導致注射不準確。本研究提供自身的體表百分位置和百分穿刺深度，可消除個體差異的影響。

Kasapo lu-Aksoy等[17]在偏癱伴肩痛患者的大圓肌內注入40～60單位的BTX-A，獲得一定的療效。然而，BTX-A一旦注射到肌肉中，就會在針尖附近幾厘米內迅速擴散[18]。這種盲目的多點注射和大劑量注射，會導致局部肌肉纖維化和肌肉過度松弛，徒增高額費用外，還會產生抗體等副作用[19]。因此，靶肌的有效阻滯部位的準確定位和適量的BTX-A注射都是至關重要的。據資料表明，1個單位BTX-A能浸潤1.5～3 cm2，2.5～5個單位可擴散至4.5 cm2[11,18]。針對大圓肌痙攣患者，依照上述原理推算，該肌INDR面積約為7.10 cm2，所需劑量應僅為5.5個單位。目前的臨床資料報道，大圓肌痙攣所需BTX-A的劑量為30個單位[16]。因此，如按本實驗結果進行定位操作，可能將大大減少藥物用量，節約成本，減少藥物毒副作用。

從實驗結果可以看出，肌內神經密集區位于神經入肌點周圍（圖1），解剖中發現神經入肌點周圍有血管伴行，與王猛等[15]的描述一致，這提示注射藥物前需要回抽注射器觀察是否有回血，以免藥物誤入血管。另外，從圖2還可看出，從背部進針穿刺時，只要垂直于冠狀面進針，不會刺入胸腔，但也要謹記，切勿向內側過度傾斜地進針，以免誤入胸腔。

總的來說，本研究盡管首次通過組織學結合螺旋CT掃描的手段相對準確地定位了成人大圓肌痙攣BTX-A注射體表穿刺位置和穿刺深度，但在臨床實施靶點阻滯中輔助以超聲或電刺激儀，可提高靶點阻滯的效率和療效，其療效有待臨床應用證實。此外，本研究也存在一些不足之處，比如，樣本量相對較少，尚未在不同種族人群間進行比較研究。