鎖骨上入路內窺鏡手術治療胸廓出口綜合征的應用解剖及臨床應用

魏瑞鴻，莊永青，劉英男，溫桂芬，柯燕娜，劉志東 陳純玲，黃杰滔，劉兆康，徐滔，勞杰

1.深圳市人民醫院（暨南大學第二臨床醫學院，南方科技大學第一附屬醫院）手顯微血管外科，廣東 深圳 518020；2.深圳市人民醫院（暨南大學第二臨床醫學院，南方科技大學第一附屬醫院）手術室，廣東 深圳 518020；3.復旦大學附屬華山醫院手外科，上海 200040

胸廓出口綜合征（thoracic outlet syndrome，TOS）又稱臂叢神經血管受壓征，臨床表現為胸廓出口處臂叢神經和鎖骨下動、靜脈受壓，患者有上肢和頸肩部疼痛、麻木、無力，甚至肢體缺血等癥狀[1,2]。胸廓出口綜合征手術方式包括斜角肌切斷術、第1肋切除術、頸肋切除術等[3]。隨著內窺鏡在周圍神經卡壓疾病中的應用，內窺鏡下胸廓綜合征的治療也在逐步探索及發展，目前國內主要采用內窺鏡輔助切斷痙攣緊張的前、中、后斜角肌的腱性結構及異常索帶組織[4]，以解除臂叢神經血管受壓，其入路方式有鎖骨下入路[5]和腋下入路[6]。筆者于2016年3月至2020年3月，選取5具10側防腐成人標本，對頸外側區及頸前區結構進行解剖學研究；選取1具2側新鮮成人標本，模擬鎖骨上入路內窺鏡手術，探明鎖骨上入路內窺鏡手術治療胸廓出口綜合征最合適的手術入路點及鏡下操作層面，證實鎖骨上入路內窺鏡手術安全有效；在解剖研究及標本模擬手術基礎上，臨床行鎖骨上入路內窺鏡手術5例，報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 解剖學實驗 5具10側防腐成人標本、1具2側新鮮成人標本（由南方醫科大學解剖學教研室提供）。手術器械包括直徑4mm30°STORZ內窺鏡（KARLSTORZ-ENDOSKOPE）及配套設備（內窺鏡攝像系統）、配套器械（擴張器、金屬鏟狀鏡鞘、剝離子、隧道鉗、探針）、游標卡尺等。

1.1.2 臨床研究 胸廓出口綜合征患者5例，男2例，女3例，年齡32～55歲，平均41歲，病程3個月～4年，臨床表現為上肢疼痛、麻木、無力。其中臂叢神經上干受壓型1例，臂叢神經下干受壓型3例，全臂叢神經受壓型1例。

1.2 方法

1.2.1 解剖學觀察 取防腐成人標本，在頸前區及頸外側區進行皮膚切開，分離皮下組織，暴露頸闊肌，在鎖骨上水平將頸闊肌離斷，暴露胸鎖乳突肌，在胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭處離斷，將胸鎖乳突肌掀起，分離頸橫動脈（鎖骨下動脈分支），觀察到在臂叢神經上方頸橫動脈分為頸淺動脈和肩胛背動脈。在前、中斜角肌間隙游離臂叢神經，可觀察到C5、C6、C7、C8、T1等結構。測量乳突至胸骨頭長度，測量胸鎖乳突肌胸骨頭到胸鎖乳突肌后緣與C5神經根部交點之間的距離。經過解剖觀察與測量分析，初步確定手術入路點及鏡下操作層面，測量該入路點與臂叢神經、頸橫動脈距離，明確該路徑是否利于內窺鏡下操作，是否存在易損傷的神經血管組織。取新鮮成人標本，模擬鎖骨上入路內窺鏡手術操作，循該入路點及路徑插入內窺鏡進行前、中、后斜角肌切開及臂叢神經松解，證實鎖骨上入路安全可行，同時通過內窺鏡進行臂叢神經血管觀察，見圖1。

圖1 胸廓出口處臂叢神經血管解剖研究A：顯露頸闊肌 B：露胸鎖乳突肌 C：露臂叢神經及頸橫動脈 D：測量胸鎖乳突肌長度E：量鎖骨上入路點到臂叢神經根距離Fig.2 Endoscopic view of clinical endoscopic surgery A:Fat pad under platysmawas exposed;B:Transverse carotid artery free was exposed;C:Brachial plexus and scalenus was exposed;D:Brachial plexus was exposed;E:Oblique angle tendinous tissue was cut;F:Brachial plexusand subclavian artery was complete released

1.2.2 臨床手術 根據上述解剖學研究結果，采用鎖骨上入路手術，內窺鏡下切斷部分痙攣緊張的前、中、后斜角肌的腱性結構及異常索帶組織，松解臂叢神經血管。①擺好體位，頭偏向健側60°輕微后仰，標記手術入路點為胸骨頭至乳突全長60%處與胸鎖乳突肌后緣的交點。②調試STORZ內窺鏡系統，于鎖骨上入路點處行1.5cm切口，分離皮下組織及頸闊肌，到達頸闊肌下方后，用擴張器撐開皮膚及頸闊肌，將內窺鏡用配套的金屬鏟狀鏡鞘套好后于入路點進入操作層面。③用金屬鏟狀鏡鞘將頸闊肌挑起，形成鏡下可視的操作腔隙，探查頸橫動脈，予以保護，并在該動脈深層進行組織松解、分離，在鏡視下用組織鉗行鈍性分離，暴露前、中、后斜角肌及臂叢神經，用探針辨別組織，剪刀剪斷前、中、后斜角肌的腱膜及異常的索帶組織，觀察臂叢神經是否存在卡壓組織，可使用顯微器械進行神經松解。④臂叢神經徹底松解后，取出內窺鏡及擴張器，縫合頸闊肌，切口行皮下縫合，見圖2。

圖2 臨床內窺鏡手術主要步驟視圖 A：顯露頸闊肌下方脂肪墊 B：離頸橫動脈 C：露臂叢神經及斜角肌 D：露臂叢神經E：斷斜角肌腱性組織 F：徹底松解臂叢神經及鎖骨下動脈Fig.2 Endoscopic view of clinical endoscopic surgery A:Fat pad under platysmawas exposed;B:Transverse carotid artery free was exposed;C:Brachial plexus and scalenus was exposed;D:Brachial plexus was exposed;E:Oblique angle tendinous tissue was cut;F:Brachial plexus and subclavian artery was complete released

1.2.3 療效評價 術后隨訪12～36個月，按Roos評定標準[7]進行療效評定。

2 結果

2.1 解剖研究結果

2.1.1 鎖骨上入路點 以胸骨頭至乳突全長60%處與胸鎖乳突肌后緣的交點作為內窺鏡手術鎖骨上入路點，其與C5神經根上緣距離為（0.99±0.20）cm，與頸橫動脈距離為（1.54±0.30）cm，該鎖骨上入路點靠近臂叢神經根上緣，鏡下腔隙空間充足，利于術中操作。

2.1.2 標本模擬手術 鎖骨上入路內窺鏡手術可以有效達到切斷痙攣緊張的前、中、后斜角肌的腱性結構及異常索帶組織，解除臂叢神經血管受壓。

2.2 臨床應用效果 臨床應用鎖骨上入路內窺鏡手術治療胸廓出口綜合征5例，術后1月存在肢體麻木、無力情況2例，予以神經肌肉電刺激治療，3～4個月后癥狀消失。全部病例隨訪12～36個月，按Roos評定標準[7]進行療效評定，優4例，良1例，優良率為100%。

2.3 典型病例

患者女性，32歲，左上肢麻木、乏力半年，以左環、小指為重，查體左前臂內側皮膚及左手各指皮膚感覺減退，左手握力減退，約3+級，Wright試驗（+），Adson實驗（+），Hoffman征（-）。頸椎X線片未見異常。肌電圖檢查：C5、C6、C7、C8、T1神經根受壓，以C8、T1為重，符合胸廓出口綜合征電生理表現。診斷為左側胸廓出口綜合征（全臂叢神經受壓型）。2017年8月行鎖骨上入路內窺鏡下臂叢神經松解術，切斷痙攣緊張的前、中、后斜角肌的腱性結構及異常索帶組織。手術順利，術中無神經血管損傷及胸膜破裂等并發癥。術后左手握力及皮膚感覺均恢復正常，予神經肌肉電刺激、手功能訓練等常規治療，見圖3。

圖3 典型病例內窺鏡手術入路點 A：手術切口長度約1.5 cm B：術后3 d切口情況 C：后3個月復診瘢痕細小Fig.3 Typical approach points for endoscopic surgery A:Incision length was 1.5 cm;B:Incision situation 3 days after operation;C:The re-examination 3 months after operation showed small scar

3 討論

3.1 鎖骨上入路內窺鏡手術治療胸廓出口綜合征的解剖基礎

本研究發現，前、中斜角肌起點處可觀察到腱性結構包繞臂叢神經C5～6神經根，后斜角肌位于臂叢神經下方，從C5～T1神經根部延續到上、中、下干，靠近下干區域可觀察到腱性結構，前、中、后斜角肌的壓迫是引起胸廓出口綜合征的主要原因，可采用前、中、后斜角肌腱性結構切斷解除臂叢神經血管受壓。通過測量統計，胸骨頭至乳突全長60%處與胸鎖乳突肌后緣的交點，其與C5神經根上緣距離為（0.99±0.20）cm，與頸橫動脈距離為（1.54±0.30）cm，靠近臂叢神經根上緣，由該點進入頸闊肌下方，分離提起頸闊肌，形成的腔隙內可觀察到臂叢神經根穿出前、中斜角肌間隙及臂叢神經上、中、下干[8]。

3.2 鎖骨上入路內窺鏡手術治療胸廓出口綜合征要點

3.2.1 手術入路點選擇 胸廓出口綜合征實施內窺鏡手術入路點選擇非常關鍵，要求鏡下可以顯露臂叢神經根穿出前、中斜角肌間隙的區域并有合適的空間進行操作。本研究經過解剖實驗多點分組比較及臨床驗證，確認胸骨頭至乳突全長60%處與胸鎖乳突肌后緣的交點作為鎖骨上入路內窺鏡手術入路點較合適，通過該入路點進行操作，可順利切斷前、中、后斜角肌，對臂叢神經根進行有效松解，內窺鏡下可觀察到鎖骨下動脈、頸肋、第1肋骨等結構，便于進行頸肋部分切除等操作。

3.2.2 術中及術后注意事項 ①術中臂叢神經松解須徹底。切斷前、中、后斜角肌腱性結構，內窺鏡下觀察臂叢神經是否仍存在卡壓點，用神經探針沿臂叢神經表面可順利滑動，未遇到明顯阻力，推動臂叢神經無明顯張力增大，表示臂叢神經操作區域內受壓組織已松解。②術中應避免神經、血管損傷。術者須熟練掌握臂叢神經血管走形的解剖特點及可能存在的變異，術中操作輕柔，注意保護臂叢神經及鎖骨下動、靜脈，減少對臂叢神經的牽拉，盡量在可視范圍內操作，避免視野盲區的損傷。③并發癥的預防及處理。在處理臂叢神經下干下方的腱性及卡壓組織時，容易引起胸腔頂部胸膜的損傷，操作過程中應注意器械不宜進入過深，如果發現胸膜有破裂應進行修補，懷疑損傷臟層胸膜時應進行胸腔引流[9]；頸部組織淋巴管及血管豐富，應避免乳糜漏、淋巴積液、血腫的發生，手術中注意止血、離斷組織結扎。

3.3 胸廓出口綜合征內窺鏡手術應用進展

內窺鏡在周圍神經卡壓征治療領域應用日益廣泛[10～12]，內窺鏡輔助胸廓出口綜合征的治療也在探索及發展。依據關于胸廓出口處臂叢神經血管的解剖研究，目前應用內窺鏡手術治療胸廓出口綜合征的入路方式有鎖骨下入路和腋下入路，術中采用切斷前、中、后斜角肌腱性結構或切除第1肋以解除臂叢神經血管受壓[5,6]。本研究進行了胸廓出口處臂叢神經血管的相關解剖研究后，認為鎖骨上入路臨床應用安全有效，據此進行鎖骨上入路內窺鏡手術5例，術后肢體麻木、乏力癥狀消失或明顯改善，手術瘢痕細小，隨訪12～36個月，按照Roos評定標準[7]，優4例，良1例，優良率100%。

綜上，內窺鏡應用于胸廓出口綜合征的治療具有療效好，術后恢復時間短、瘢痕小等優點。